Šta je pleura? Pleura je tanka membrana koja okružuje svako od dva pluća. Listovi mezotelnih ćelija koje sačinjavaju pleuru imaju osnovnu funkciju: luče jako podmazujuću tečnost koja omogućava kretanje pluća unutar grudnog koša, smanjujući trenje

Anatomski se pravi razlika između visceralne pleure, koja oblaže pluća i ne sadrži nervna vlakna, i parietalne pleure, koja oblaže unutrašnju površinu toraksa, dijafragme i medijastinuma i umjesto toga sadrži osjetljiva vlakna.

Dva lista su odvojena šupljinom koja sadrži 5 do 10 ml tečnosti, sa gore navedenim funkcijama podmazivanja.

Tekućina nije statična, već je podložna kontinuiranom prometu: proizvedena od parietalne pleure, reapsorbira se od strane limfnih kapilara smještenih uglavnom na donjem dijafragmatičkom i medijastinalnom nivou.

Kada se hidrostatički pritisak u pleuralnoj šupljini poveća ili kada se onkotski pritisak (onaj uzrokovan normalnim prisustvom proteina u pleuralnoj tečnosti) smanji, dolazi do povećanja same tečnosti, sa malo proteina, koja se naziva transudat i koja karakteriše neinfektivne bolesti pleure.

S druge strane, kada su limfne kapilare začepljene ili same luče tekućinu, povećanje volumena pleuralne tekućine bogate proteinima naziva se eksudat, što se događa u svim stanjima upale i infekcije.

Aspiracijom pleuralne tečnosti (toracentezom) mogu se uočiti fundamentalne razlike između ova dva tipa proizvodnje tečnosti, a to su:

• transudat = protein 60 mg/dl
• eksudat = protein > 3 g/dl i glukoza

Šta je pleuritis

S obzirom na ovu anatomsko-fiziološku premisu, potrebno je precizirati da se riječ pleuritis odnosi na upalno stanje pleuralne seroze uzrokovano različitim faktorima, koje se mora razlikovati od neupalnih pleuralnih izljeva.

Prisustvo transudata (bez upale) gotovo je uvijek posljedica tri kronične bolesti

• kongestivnog zatajenja srca
• ciroza jetre;
• zatajenje bubrega zbog nefrotskog sindroma.

S druge strane, kada govorimo o pleuritisu, mislimo na prisustvo eksudata, u većini slučajeva zbog infekcije.

U ovom slučaju se prikladnije govori o parapneumoničnom izlivu, budući da je pleuritis istovremeno ili nakon pneumonije ili apscesa pluća.

Ako je izljev jednostavan, može se reapsorbirati odgovarajućom antibiotskom terapijom; ako je komplikovano, neophodna je drenaža prema van torakocentezom.

Razlika između jednostavnog i komplikovanog izliva se pravi ispitivanjem malog uzorka pleuralne tečnosti uzetog punkcijom zida grudnog koša: ako je izliv jednostavan, obično je malog zapremine, sadrži malo belih krvnih zrnaca, ima istu koncentraciju glukoze kao i plazma, ima pH > 7.30 i koncentraciju LDH od 1,000 U/l.

Što su ovi kriteriji prisutniji, drenaža pomoću cijevi umetnute u pleuralnu šupljinu mora biti neposrednija: ako nakon 48-72 sata temperatura perzistira, to znači da drenaža nije bila potpuna (zbog zatvorenih izljeva u zapečaćenom prostorima) ili da je antibiotska terapija pogrešna ili da je dijagnoza samog infektivnog pleuritisa pogrešna.

Ako su prisutni zatvoreni (sakatirani) izljevi, često je neophodna operacija, sa otvorenom drenažom kako bi se spriječilo stvaranje pleuro-bronhijalnih fistula i širenje infekcije na cijeli organizam (sepsa).

Uzroci pleuritisa

Faktori koji su u osnovi upale pleure su brojni, a možemo ih podijeliti u sljedeće oblike:

• Pleuritis uzrokovan infektivnim agensima

Oni čine najveću grupu, zbog bakterija, virusa, gljivica ili parazita.

• Tuberkularni pleurisi: oni su predstavljali najčešći oblik dugi niz godina, a čak i danas, uprkos značajnom padu broja tuberkuloze, nisu rijetki. Pleuritis je najčešći oblik vanplućne tuberkuloze, koji uglavnom pogađa mlade pacijente i može se manifestirati jednostavnom fibrinoznom upalom (suhi pleuritis) ili obilnom produkcijom eksudata. Suprotno onome što bi se moglo misliti, dolazak tuberkuloznih mikobakterija ne dolazi iz pluća, već često iz početne vanplućne lokalizacije, uz širenje Kochovih bacila kroz limfne puteve.
• Osim mikobakterija, u uzročniku pleuritisa često sudjeluju i brucela (tipični pleuritis stočara i veterinara), stafilokok (često u kombinaciji s upalom pluća i karakterističnim stvaranjem gnojnog izljeva), klebsiela, pseudomonas i druge rjeđe bakterije.
• Virusi također mogu uzrokovati pleuritis, ali se vjeruje da su oni vrlo rijetki oblici, vjerovatno podcijenjeni po učestalosti zbog dijagnostičkih poteškoća ovih oblika.
• Konačno, vrlo rijetko se javljaju pleurisi uzrokovani gljivicama (aspergili i candida) i parazitima (entameba).

Pleuritis zbog imunoloških i/ili alergijskih pojava

Kod ovih oblika postoji alergijska preosjetljivost trenutnog ili odgođenog tipa, što dovodi do manje ili više izraženog imunološkog poremećaja.

Oni pripadaju ovoj kategoriji:

• Pleuritis preosjetljivosti na tuberkulin, koji nije posljedica agresije mikobakterije, već tuberkulinskih stimulansa koji utiču na pleuru nakon što je subjekt već stekao imunitet; tipični su za one koji rade u sredinama u kontaktu sa bolesnicima od tuberkuloze i češći su kod mladih.
• Reumatski pleuritis, koji nastaje tokom akutnog reumatizma zglobova, ne zbog direktnog djelovanja streptokoka, već zbog imunoloških promjena, kao i sve manifestacije reumatskih bolesti (endokarditis, artritis, serozitis).
• Eozinofilni pleuritis, karakteriziran velikom količinom eozinofilnih leukocita u pleuralnoj tekućini (15%-20% ukupnih leukocita), što nije nužno popratno s eozinofilijom u krvi. Mogu biti uzrokovane alergijskom vaskulopatijom, parazitozom ili biti dio Loefflerovog sindroma u kojem nije identificiran plućni infiltrat.
• Pleuritis izazvan kolagenopatijama, koji se javlja u vezi sa reumatoidnim artritisom, sistemskim eritematoznim lupusom, sklerodermom, panarteritis nodosa i dermatomiozitisom, odnosno u vezi sa kolagenom bolešću.

Pleuritis zbog metaboličkih faktora

U ovu grupu spadaju rijetki kolesterolski pleuritis, obično sakatni, često rezultat starih tuberkuloznih serofibrinoznih izljeva.

Disprotidemije, uremija, histiocitoza X i Gaucherova bolest također mogu uzrokovati pleuritis. Ali ovo su izuzetno neuobičajeni oblici.

Traumatski pleuritis

Kao što riječ implicira, riječ je o pleuritisu koji se odnosi na zatvorenu ili otvorenu traumu grudnog koša, s trenutnim (obično hemoragijskim) ili kasnim formiranjem izljeva, seroznog ili fibrinoznog karaktera.

U ovu grupu spadaju i neki hilozni izljevi zbog traumatske kompresije torakalnog kanala.

Pleuritis uzrokovan kardiovaskularnim faktorima

Dva različita tipa pleuralne patnje mogu se javiti u toku kardio-cirkulacijskih ili kardio-pulmonalnih bolesti: stvaranje transudata, u vezi s poremećajima hemodinamike, ili stvaranje pravog eksudata, u vezi s organskim plućnim procesima (plućni infarkti) ili srčani procesi (infarkt srca s postinfarktnim pleuritisom, Dresslerov perikarditis).

Pleuritis na bazi tumora

Postoji mnogo neoplastičnih oblika koji uključuju zahvaćenost pleure: osim primarnih tumora pleure (mezoteliom, azbestoza), imamo i maligne tumore pluća i pleuralne metastaze ekstrapulmonalnih maligniteta (rak dojke, limfom).

Simptomi pleuritisa

Cijeli skup simptoma ovisi o vrsti pleuritisa koji je uključen.

Suvi pleuritis

Često prođu potpuno neprimijećeni, imaju kratkotrajne i nespecifične simptome, do te mjere da se često dijagnosticiraju godinama kasnije, tokom rendgenskog pregleda grudnog koša koji se radi iz drugih razloga.

Ako su, pak, simptomi očigledni, glavni nalaz je bol u grudima, koji je punktalan, fiksan, često intenzivan, pogoršan kašljem, dubokim udisajima i dekubitusom na zahvaćenoj strani.

Temperatura obično nije visoka, postoji pogoršanje opšteg stanja i uporan suhi kašalj.

Objektivnim pregledom uočava se smanjena ekspanzija zahvaćenog hemitoraksa i izražena bol pri pritisku na torakalnu bazu.

Na udaraljkama je tupost, dok se pri slušanju čuje karakteristično pleuralno trljanje, ponekad vrlo fino (spoređeno sa šuštanjem kose), ponekad grubo (poređeno sa zvukom tek utabanog snijega).

Radiološki pregled potvrđuje dijagnozu, uz nalaz kosto-dijafragmatičnog sinusa.

Eksudativni pleuritis

Izbijaju akutno, posebno u infektivnim oblicima.

Početak karakterizira zimica i nagli porast temperature, koja brzo dostiže 39°-40°, ostajući konstantno na ovim nivoima 4-5 dana, a zatim postaje remitentna (temperatura oscilira između dvije vrijednosti, obje iznad normalne) ili povremeno (temperatura oscilira između hipertermije i normalnih vrijednosti).

Kod reumatskih oblika uobičajeno je obilno znojenje, koje se u slučaju tuberkuloznih infekcija javlja naročito u noćnim satima.

Najkarakterističniji znak je i u ovom slučaju bol u grudima: vrlo rani, peckajući, pekući ili gravitirajući, na fiksnom mjestu, pogoršan pokretima, kašljem i dubokim disanjem.

Međutim, čim se izliv uspostavi, bol se smanjuje i ponekad nestaje, kao i kašalj, još jedan čest simptom.

Paralelno sa smanjenjem kašlja i bola, međutim, uspostavlja se sve veće otežano disanje zbog tečnosti koja zauzima pleuralni prostor: javlja se tahipneja (ubrzano disanje) i dispneja (otežano disanje), isprva pri naporu, a kasnije i u miru.

U ovoj fazi tahikardija je također konstantna, od kompresije na medijastinumu i posljedičnog pomaka srca

Za razliku od suhog pleuritisa, kod eksudativnog pleuritisa pacijent radije leži na zahvaćenoj strani kako bi omogućio da se kontralateralno plućno krilo proširi u najvećoj mjeri: pri inspekciji zahvaćeni hemitoraks izgleda povećan u volumenu, često sa spljoštavanjem interkostalnih prostora; pri palpaciji taktilni vokalni tremor (čuveni 'recimo 33') je smanjen ili nestao, a pri perkusijama je hipofona oštra, često dostižući pravu tupost pri slušanju, vezikularni šum je smanjen ili ukinut, dok je na gornjoj granici izliva može se čuti meki, pretežno ekspiratorni bronhijalni šum, koji se nalazi u prijelaznoj zoni između pluća zgnječenog pleuralnim izljevom i zdravog pluća iznad njega.

Dijagnoza pleuritisa

Kao i uvijek, klinika mora biti temeljna osnova dijagnoze: prvo, anamneza sa bilo kakvom izloženošću pacijenta patološkim agensima ili traumi.

Drugo, objektivni pregled se uvek obavlja po klasičnim indikacijama starih kliničkih majstora: pregled, palpacija, perkusija i osluškivanje, obavlja se tim redosledom, ne izostavljajući ništa. Na kraju, radiološki pregled koji će lako upotpuniti i potvrditi dijagnozu.

Liječenje pleuritisa

Kao i uvijek, terapija mora biti etiološka, ​​kako bi se što prije djelovalo na izazivajuće uzroke, u kombinaciji s mjerama za oslobađanje pacijenta od nelagode: apsolutnim i obaveznim mirovanjem u krevetu, barem u početnim stadijumima bolesti, uz lijekove protiv bolova. , protuupalni i antipiretički lijekovi za djelimično ublažavanje simptoma.

Kod suhih pleuritisa, uglavnom tuberkuloznog porijekla, farmakološko liječenje mora biti usmjereno protiv mikobakterije, a pribjegavanje antibioticima je obavezno, kao i kod netuberkuloznih bakterijskih oblika.

Uz eradikaciju bakterija mora biti protuupalna i potporna terapija za opće stanje pacijenta, koje može biti ozbiljno ugroženo.

Kod eksudativnih pleuritisa diskurs je sličan, ali još odlučniji, jer se intervencijama čiji je cilj otklanjanje izljeva moraju dodati antibiotici i protuupalni lijekovi, tim više ako je on impozantan: torakocenteza je potrebna kod izljeva koji istiskuju medijastinum, koje izazivaju ozbiljne respiratorne poteškoće ili ometaju kardiovaskularni sistem.

Ovaj medicinski manevar, izuzimajući hitne slučajeve koji proizlaze iz ozbiljnih kardio-respiratornih situacija, treba izvoditi ne u akutnoj fazi, već čekanjem na djelimično nestajanje manifestacija, s pacijentom na putu oporavka.

Direktan pristup pleuralnoj šupljini, osim toga, omogućava postavljanje lijekova (antibiotika i kortizona) direktno na mjesto pleuritičnog procesa, uz prednost efikasnog antiflogističkog i preventivnog djelovanja na stvaranje adhezija koje su često trajni ishod pleuritis.

Pročitajte takođe:

Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android

Upravljanje disajnim putevima nakon saobraćajne nesreće: pregled

Pneumotoraks i hemotoraks: Trauma torakalne šupljine i njene posljedice

Šta je Empijema? Kako se nosite s pleuralnim izljevom?

Liječenje boli u tupim torakalnim traumama

Akutni hiperinflamatorni šok pronađen u britanske djece. Novi simptomi dječje bolesti Covid-19?

Šta je prolazna tahipneja novorođenčeta ili neonatalni sindrom vlažnih pluća?

Traumatski pneumotoraks: simptomi, dijagnoza i liječenje

Dijagnoza tenzionog pneumotoraksa u polju: usisavanje ili izduvavanje?

Pneumotoraks i pneumomedijastinum: spašavanje pacijenta s plućnom barotraumom

Izvor:

Pagine Mediche