Zlostavljanje djece: šta je to, kako ga prepoznati i kako intervenirati. Pregled maltretiranja djece

By Cristiano Antonino On April 5, 2022

Zlostavljanje djece: maltretiranje djece je neprimjereno ponašanje prema djetetu i uključuje značajan rizik od nanošenja fizičke ili emocionalne povrede. Općenito, prepoznaju se četiri vrste maltretiranja: fizičko zlostavljanje, seksualno zlostavljanje, emocionalno zlostavljanje (psihološko zlostavljanje) i zanemarivanje

Uzroci maltretiranja djece su različiti i nisu u potpunosti shvaćeni.

Zlostavljanje i zanemarivanje često su povezani s fizičkim ozljedama, kašnjenjem u rastu i razvoju te mentalnim problemima

Dijagnoza se zasniva na anamnezi, fizičkom pregledu, a ponekad i na laboratorijskim pretragama i snimanju.

Upravljanje uključuje dokumentaciju i liječenje bilo kakve traume i hitnih fizičkih i psihičkih stanja, obavezno prijavljivanje nadležnoj državnoj agenciji, a ponekad i hospitalizaciju i/ili hraniteljstvo kako bi se dijete zaštitilo.

U 2018. Službi za zaštitu djece u Sjedinjenim Državama podneseno je 4.3 miliona prijava o sumnji na maltretiranje djece, uključujući 7.8 miliona djece.

Otprilike 2.4 miliona ovih izvještaja je detaljno pregledano i identifikovano je oko 678 000 maltretirane djece.

Oba spola su podjednako pogođena općenito, ali dječaci su češće fizički zlostavljani.

Što je dijete mlađe, to je veća stopa viktimizacije.

Otprilike tri petine svih prijava Službi za zaštitu djece podnijeli su stručnjaci koji su imali obavezu da prijave zlostavljanje (npr. vaspitači, službenici za provođenje zakona, osoblje socijalne službe, profesionalci za provođenje zakona, zdravstveni radnici, medicinski ili mentalno zdravlje osoblje, hranitelji).

Od slučajeva pregledanih u Sjedinjenim Državama 2018. godine, 60.8% se odnosilo samo na zanemarivanje (uključujući medicinsko zanemarivanje), 10.7% samo na fizičko zlostavljanje, a 7% samo na seksualno zlostavljanje.

Mnoga djeca (15.5%) bila su žrtve više vrsta maltretiranja.

U 2018. godini, oko 1770 djece umrlo je od zlostavljanja u Sjedinjenim Državama, od kojih je otprilike polovica bila mlađa od 1 godine.

Oko 80% ove djece bile su žrtve zanemarivanja, a 46% su bile žrtve fizičkog zlostavljanja sa ili bez drugih oblika maltretiranja.

Oko 80% počinilaca bili su roditelji koji su djelovali sami ili sa drugim osobama (1).

Potencijalni počinioci su malo drugačije definisani u različitim državama Sjedinjenih Država, ali općenito, da bi se smatrali zlostavljanjem, radnje mora izvršiti osoba odgovorna za dobrobit djeteta.

Tako počinioci mogu biti roditelji i drugi srodnici, osobe koje žive u domu djeteta koje imaju povremene obaveze, nastavnici, vozači autobusa, savjetnici i sl.

Nesrodne osobe koje vrše nasilje nad djecom sa kojom nemaju veze ili odgovornost (npr. kao u pucnjavi u školi) krive su za napad, ubistvo i tako dalje, ali ne vrše zlostavljanje djece.

Opšte reference

Ministarstvo zdravlja i ljudskih službi SAD, Uprava za djecu i porodice, Uprava za djecu, omladinu i porodice, Ured za djecu: Maltretiranje djece 2018. (2020.). Dostupno u Dječijem birou sajt.

Zlostavljanje djece, klasifikacija maltretiranja djece

Različiti oblici maltretiranja često koegzistiraju i postoji značajno preklapanje.

4 glavna oblika uključuju

Fizičko zlostavljanje
seksualno zlostavljanje
zanemariti
Emocionalno zlostavljanje

Namjerno pretvaranje, lažiranje ili preuveličavanje medicinskih simptoma kod djeteta koji rezultiraju potencijalno štetnim medicinskim intervencijama smatra se oblikom zlostavljanja (zlostavljanje u medicinskom okruženju).

Fizičko zlostavljanje

Fizičko zlostavljanje uključuje staratelje i sastoji se od nanošenja fizičke povrede ili upuštanja u radnje koje stvaraju visok rizik od traume.

Napad od strane nekoga ko nije staratelj ili je na poziciji odgovornosti za dijete (npr. pucač u masovnoj pucnjavi u školi) nije konkretno zlostavljanje djeteta.

Specifični oblici uključuju tresenje, padanje, udaranje, bušenje i spaljivanje (npr. toplotom ili cigaretama). Maltretiranje je najčešći uzrok teških ozljeda mozga kod novorođenčadi.

Kod djece koja uče hodati česta je i abdominalna trauma.

Dojenčad i mala djeca koja uče hodati su najranjivija, jer razvojne faze kojima prolaze (npr. grčevi, nedosljedni obrasci spavanja, ljutnja, higijenska obuka) mogu izazvati frustraciju kod staratelja.

Ova starosna grupa takođe ima povećan rizik jer ne mogu prijaviti svoje zlostavljanje. Rizik se smanjuje u prvim godinama škole.

seksualno zlostavljanje

Svaka radnja prema djetetu koja se provodi radi seksualnog zadovoljenja odrasle osobe ili znatno starijeg djeteta predstavlja seksualno zlostavljanje (pedofilni poremećaj).

Oblici seksualnog zlostavljanja uključuju snošaj, tj. oralnu, analnu ili vaginalnu penetraciju; zlostavljanje, tj. genitalni kontakt u odsustvu punog odnosa; i oblici koji ne uključuju fizički kontakt sa agresorom, kao što je izlaganje genitalija od strane agresora, pokazivanje seksualnog materijala djetetu i prisiljavanje djeteta da učestvuje u seksualnom činu sa drugim djetetom ili da učestvuje u snimanju pornografskih filmova materijal.

Seksualno nasilje ne uključuje seksualnu igru, u kojoj djeca sličnog uzrasta gledaju ili dodiruju jedno drugo genitalno područje bez nasilja ili prisile.

Smjernice koje razlikuju seksualno zlostavljanje od igre razlikuju se od države do države, ali općenito se seksualni kontakt između osoba s razlikom u godinama > 4 godine (hronološki ili u mentalnom ili fizičkom razvoju) smatra neprikladnim.

Emocionalno zlostavljanje

Emocionalno zlostavljanje je nanošenje emocionalne traume upotrebom riječi ili radnji.

Specifični oblici uključuju grdnju djeteta vikanjem ili vriskom, omalovažavanje djetetovih sposobnosti i postignuća, zastrašivanje i teroriranje djeteta prijetnjama i iskorištavanje ili korumpiranost djeteta podsticanjem devijantnog ili kriminalnog ponašanja.

Emocionalno zlostavljanje se također događa kada se riječi ili pažnja uskraćuju ili uskraćuju, postajući u suštini emocionalno zanemarivanje (npr. ignoriranje ili odbijanje djeteta ili izolacija djeteta od mogućih interakcija s drugom djecom ili odraslima).

Medicinsko zlostavljanje

Medicinsko zlostavljanje djece (u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje, peto izdanje [DSM-5] ranije Munchauzenov sindrom po proxy, trenutno definirano kao fiktivni poremećaj nametnut drugom) događa se kada skrbnici namjerno proizvode ili krivotvore fizičke ili psihičke simptome ili znakove kod deteta.

Staratelj može naštetiti djetetu lijekovima ili drugim supstancama ili dodati krv i bakterijske kontaminante u uzorke urina kako bi simulirao bolest.

Žrtve ove vrste zlostavljanja djece dobijaju nepotrebne i štetne ili potencijalno štetne procjene, preglede i/ili tretman.

zanemariti

Zanemarivanje je neuspjeh u rješavanju ili zadovoljavanju osnovnih fizičkih, emocionalnih, obrazovnih i medicinskih potreba djeteta. Zanemarivanje se razlikuje od zlostavljanja jer se obično dešava bez zle namjere.

Različite vrste zanemarivanja mogu se definisati kao

Fizičko zanemarivanje uključuje nemogućnost obezbjeđivanja adekvatnih nivoa ishrane, odjeće, skloništa, nadzora i zaštite od potencijalne štete.
Afektivno zanemarivanje je nemogućnost pružanja naklonosti ili ljubavi ili druge emocionalne podrške.
Obrazovno zanemarivanje je neuspeh da se dete upiše u školu, da se obezbedi pohađanje škole ili da se obezbedi obrazovanje kod kuće.
Zanemarivanje zdravlja je propust da se djetetu pruži odgovarajuća njega ili liječenje potrebno za fizičku ili mentalnu traumu ili poremećaje.

Međutim, propust u pružanju preventivne njege (npr. vakcinacije, rutinski stomatološki pregledi) se obično ne smatra zanemarivanjem.

Kulturni faktori

Teška tjelesna kazna (npr. bičevanje, spaljivanje, opekotine) jasno predstavlja fizičko zlostavljanje, ali za manje stepene fizičkog i emocionalnog kažnjavanja, granica između društveno prihvaćenog ponašanja i zlostavljanja varira u različitim kulturama.

Slično tome, neke kulturne prakse (npr. sakaćenje ženskih genitalija) su toliko ekstremne da predstavljaju zlostavljanje u Sjedinjenim Državama.

Međutim, neki narodni lijekovi (npr. kovanje, stavljanje čaša, iritirajući oblozi) često mogu stvoriti ozljede (npr. modrice, petehije, manje opekotine) koje mogu prijeći granicu između prihvatljivih kulturnih praksi i zlostavljanja.

Pripadnici nekih vjerskih i kulturnih grupa ponekad su spriječili pristup liječenju koje spašava život (npr. za dijabetičku ketoacidozu ili meningitis), što je rezultiralo smrću djeteta.

Takva prepreka se općenito smatra napuštanjem bez obzira na namjere roditelja ili staratelja.

Osim toga, u Sjedinjenim Državama sve je veći broj ljudi i kulturnih grupa koje odbijaju vakcinisati svoju djecu, navodeći brige o sigurnosti (oklevanje o vakcinaciji).

Nije jasno da li je ovo odbijanje vakcinacije pravi zdravstveni nemar.

Međutim, odbijanje, suočeni s bolešću, naučno prihvaćenog tretmana često zahtijeva dalju istragu, a ponekad i pravnu intervenciju.

Etiologija maltretiranja djece

zlostavljanje

Generalno, zlostavljanje se može pripisati gubitku kontrole impulsa kod roditelja ili staratelja.

Tome doprinosi nekoliko faktora.

Porodice i karakteristike ličnosti mogu igrati ulogu.

U djetinjstvu roditelja možda je nedostajalo privrženosti i topline, možda nije dovelo do razvoja adekvatnog samopoštovanja ili emocionalne zrelosti i, u mnogim slučajevima, uključivalo je druge oblike maltretiranja.

Roditelji koji zlostavljaju svoje dijete mogu gledati kao na izvor neograničene i bezuvjetne naklonosti i tražiti od njih podršku koju nikada nisu dobili.

Kao rezultat toga, mogu imati nerealna očekivanja koja djeca moraju nadoknaditi za njih, lako su frustrirana i imaju slabu kontrolu impulsa i mogu biti nesposobna pružiti ono što nikada nisu iskusila.

Upotreba alkohola ili droga može izazvati impulzivno i nekontrolisano ponašanje prema njihovoj djeci.

Psihički poremećaji roditelja također mogu povećati rizik od maltretiranja.

Razdražljivo, zahtjevno ili hiperaktivno dijete može izazvati bijes roditelja, kao što je to slučaj sa djecom sa tjelesnim ili razvojnim smetnjama, koja su često zavisnija od djeteta normalnog razvoja.

Ponekad se između roditelja i djece ne razvijaju jake emocionalne veze.

Ovaj nedostatak vezivanja se obično ostvaruje u slučaju nedonoščadi ili bolesne novorođenčadi, odvojene u djetinjstvu od roditelja, ili kod djece koja biološki nisu njihova (npr. pastorčad), povećavajući rizik od zlostavljanja.

Situacijski stres može izazvati zlostavljanje, posebno kada emocionalna podrška rođaka, prijatelja, komšija ili vršnjaka nije dostupna.

Fizičko zlostavljanje, emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje povezani su sa siromaštvom i nižim socioekonomskim statusom.

Međutim, sve vrste zlostavljanja, uključujući seksualno zlostavljanje, javljaju se u svim socio-ekonomskim grupama.

Rizik od seksualnog zlostavljanja je povećan kod djece o kojoj se brine više osoba ili kod roditelja koji ima više seksualnih partnera.

zanemariti

Zanemarivanje je obično rezultat kombinacije faktora, kao što su loše roditeljstvo i vještine suočavanja, porodični sistemi koji ne pružaju podršku i stresne životne okolnosti.

Zanemarivanje se često javlja u porodicama osiromašenim finansijskim ili ekološkim stresom, posebno u onima u kojima roditelji također imaju neliječene mentalne bolesti (obično depresiju, bipolarni poremećaj ili šizofreniju), koriste droge ili alkohol ili imaju ograničen intelektualni kapacitet.

Djeca u jednoroditeljskim porodicama mogu biti u opasnosti od zanemarivanja zbog nižih prihoda i manje raspoloživih sredstava.

Simptomatologija maltretiranja djece

Simptomatologija ovisi o prirodi i trajanju zlostavljanja ili zanemarivanja.

Fizičko zlostavljanje

Lezije kože su česte i mogu uključivati

Otisci ruku ili ovalni tragovi prstiju uzrokovani šamaranjem, hvatanjem i drhtanjem
Duge, trakaste modrice nastale bičevanjem remenom
Tanke, povijene modrice nastale bičevanjem elastičnom trakom
Višestruke i male okrugle opekotine uzrokovane cigaretama
Simetrične opekotine gornjih ili donjih udova, ili između stražnjice uzrokovane namjernim uranjanjem;
Tragovi ugriza
Zadebljana koža ili ožiljci na uglovima usta uzrokovani cepanjem
Patchy alopecija, s promjenjivom dužinom kose, uzrokovana čupanjem kose

Međutim, češće su znakovi kože neprimjetni (npr. mala modrica, petehije na licu i/ili vrat) (1).

Prijelomi koji su vrlo indikativni za fizičko zlostavljanje su klasične ozljede metafize, prijelomi rebara i prijelomi spinoznog procesa.

Prijelomi koji se najčešće povezuju s fizičkim zlostavljanjem uključuju prijelome lubanje, dugih kostiju i rebara.

Kod djece mlađe od 1 godine, oko 75% prijeloma je uzrokovano drugim osobama.

Konfuzija i fokalne neurološke promjene mogu se pojaviti kod traume centralnog nervnog sistema.

Odsustvo vidljivih povreda glave ne isključuje traumu glave, posebno kod potresene dojenčadi.

Ova novorođenčad mogu biti u komi ili stuporozni zbog oštećenja mozga, iako nema vidljivih znakova ozljede (sa čestim izuzetkom krvarenja u mrežnjači) ili se mogu pokazati nespecifičnim znakovima kao što su razdražljivost i povraćanje.

Traumatske povrede unutrašnjih torakalnih ili trbušno-zdjeličnih organa mogu nastati u odsustvu vidljivih znakova.

Djeca koja su često zlostavljana su često uplašena i razdražljiva i slabo spavaju.

Mogu imati simptome depresije, posttraumatskih stresnih reakcija ili anksioznosti.

Ponekad žrtve zlostavljanja pokazuju simptome slične onima kod poremećaja pažnje i hiperaktivnosti i pogrešno im se dijagnosticira ovaj poremećaj.

Može doći do nasilnog ili suicidalnog ponašanja.

seksualno zlostavljanje

U većini slučajeva djeca ne otkrivaju spontano seksualno zlostavljanje i rijetko pokazuju ponašanje ili fizičke znakove seksualnog zlostavljanja.

Ako se objelodanjivanje obavi, obično se kasni, ponekad za nekoliko dana ili godina. U nekim slučajevima dolazi do naglih ili ekstremnih promjena u ponašanju.

Može se razviti agresija ili izolacija, kao i fobije ili poremećaji spavanja.

Neka seksualno zlostavljana djeca ponašaju se na načine koji su seksualno neprikladni za njihov uzrast.

Fizički znakovi seksualnog zlostavljanja putem penetracije mogu uključivati

Poteškoće pri hodanju ili sjedenju
Modrice ili ogrebotine oko genitalija, anusa ili usta
Vaginalni iscjedak, krvarenje ili svrab;

Ostale manifestacije su spolno prenosive infekcije i trudnoća.

Nekoliko dana nakon zlostavljanja, pregled genitalija, rektuma i usta će vjerovatno biti normalan, ali pregledač može pronaći zacijeljene lezije ili manje promjene.

Emocionalno zlostavljanje

U ranom djetinjstvu emocionalno zlostavljanje može umanjiti emocionalnu ekspresivnost i smanjiti interes za okolinu.

Emocionalno zlostavljanje često dovodi do poteškoća u rastu i može se pogrešno dijagnosticirati kao intelektualni nedostatak ili organska bolest.

Odgođeni razvoj društvenih i jezičkih vještina često je rezultat neadekvatne roditeljske stimulacije i interakcije.

Emocionalno zlostavljano dijete može biti nesigurno, anksiozno, nepovjerljivo, površno u međuljudskim odnosima, pasivno i pretjerano zabrinuto da zadovolji odrasle.

Djeca koja su odbačena mogu imati vrlo nisko samopoštovanje. Djeca koja su preplašena ili ugrožena mogu izgledati uplašena i izbjegavajuća.

Emocionalna posljedica na dijete najčešće se manifestira u školskom uzrastu, kada ono ima poteškoća u uspostavljanju odnosa sa nastavnikom i vršnjačkom grupom.

Često se emocionalne posljedice uvažavaju tek nakon što se dijete smjesti u drugu sredinu, ili nakon što aberantno ponašanje izblijedi i bude zamijenjeno prihvatljivijim ponašanjem.

Djeca koja su eksploatisana mogu počiniti zločine ili zloupotrebljavati alkohol i/ili drogu.

zanemariti

Neuhranjenost, umor, loša higijena, nedostatak adekvatne odjeće i poteškoće u rastu česti su znakovi neadekvatne hrane, odjeće ili zaštite.

Post ili izlaganje ekstremnim temperaturama ili klimi može dovesti do usporavanja rasta, pa čak i smrti.

Zanemarivanje koje uključuje neadekvatan nadzor može dovesti do bolesti ili ozljeda koje se mogu spriječiti.

Reference o simptomatologiji

Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, et al: Karakteristike modrica koje razlikuju fizičko zlostavljanje djece od slučajne traume. Pedijatrija 125(1):67-74, 2010. doi: 10.1542 / peds.2008-3632

Dijagnoza maltretiranja djece

Visok indeks sumnje (npr. za anamnezu koja ne odgovara fizičkom pregledu ili atipičnim vrstama povreda)
Podrška, otvorena pitanja
Ponekad slikovne i laboratorijske pretrage
Upućivanje nadležnima na dalju istragu

Prepoznavanje maltretiranja kao uzroka može biti teško i mora se održavati visok indeks sumnje.

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Kako pokušati spriječiti dijabetes

Mar 26, 2024

Revolucija u ranom otkrivanju: AI predviđa rak dojke

Mar 25, 2024

Zbog društvenih predrasuda, zlostavljanje se smatra rjeđim kod djece koja žive u dvoroditeljskom domaćinstvu sa najmanje srednjim nivoom prihoda.

Međutim, do zlostavljanja djece može doći bez obzira na sastav porodice ili socio-ekonomski status.

Ponekad direktno pitanje daje odgovore.

Djeca koja su bila zlostavljana mogu opisati događaje i zlostavljača, ali neka djeca, posebno ona koja su bila seksualno zlostavljana, možda su bila prisiljena da se zakunu na tajnost, prijećena im ili su toliko traumatizirana da nerado govore o zlostavljanju (i ponekad čak i poriču zlostavljanje kada se to izričito pita).

Od djece i njihovih staratelja treba prikupiti anamnezu uključujući prikaz događaja u opuštenom okruženju.

Otvorena pitanja (npr. „Možete li mi reći šta se dogodilo?“) su posebno važna u ovim slučajevima, kao i zatvorena pitanja sa da/ne (npr. „Da li je tata to uradio?“, „Da li te je dodirnuo ovde?“ ”) može lako dovesti do prikupljanja neistinite istorije kod male djece.

Objektivni pregled uključuje posmatranje interakcije između djeteta i staratelja kad god je to moguće.

Dokumentacija o anamnezi i fizičkom pregledu treba da bude potpuna i tačna koliko je to moguće, uključujući evidentiranje tačne istorije i fotografije povreda.

Često nakon početne procjene nije jasno da li je došlo do zlostavljanja. U takvim slučajevima, obavezno prijavljivanje sumnje na zlostavljanje omogućava vlastima i socijalnim radnicima da istraže; ako njihova procjena potvrdi zlostavljanje, mogu se izvršiti odgovarajuće pravne i društvene intervencije.

STRUČNJACI ZA NJEGU DJECE U MREŽI: POSJETITE LEKARICU NA EMERGENCY EXPO-u

Fizičko zlostavljanje

I anamneza i fizički pregled daju tragove zlostavljanja.

Karakteristike koje upućuju na zlostavljanje u istoriji su

Nespremnost ili nesposobnost roditelja da daju istoriju značajnih povreda
Anamneza koja nije u skladu s ozljedom (npr. modrice na stražnjoj strani nogu koje se pripisuju padu naprijed) ili prividna faza rješavanja (npr. stare ozljede opisane kao nedavne)
Istorija koja varira u zavisnosti od izvora informacija ili tokom vremena
Anamneza ozljede koja nije u skladu s razvojnim stadijem djeteta (npr. trauma od pada iz kreveta kod premlade bebe, ili od pada niz stepenice kod bebe koja je premlada da puzi)
Neprikladna reakcija roditelja na težinu ozljeda, ili pretjerana zabrinutost ili ravnodušnost
Kašnjenje u traženju liječenja zbog povreda

Glavni pokazatelji zlostavljanja na objektivnom ispitivanju su

Atipične lezije
Povrede koje nisu u skladu sa navedenom anamnezom

Povrede u djetinjstvu uzrokovane padom obično su jedinstvene i locirane su na čelu, bradi ili ustima, ili na ekstenzornim površinama udova, posebno laktova, koljena, podlaktica i potkoljenica.

Modrice na zadnjici i stražnjoj strani nogu su izuzetno rijetke kod padova.

Prijelomi, osim ključne kosti, prijeloma tibije (od ranog djetinjstva), i distalnog radijusa (Colles), rjeđi su kod padova tokom igre ili sa stepenica.

Nijedan prijelom nije patognomoničan za nasilje, ali klasične ozljede metafize, prijelomi rebara (posebno stražnjeg i 1. rebra), depresivni ili višestruki prijelomi lubanje (uzrokovani naizgled manjom traumom), prijelomi lopatice, prsne kosti i spinoznih procesa, trebali bi dovesti do sumnja na zlostavljanje.

Fizičko zlostavljanje treba uzeti u obzir kada dojenče koje ne hoda ili barem kreće krstareći (tj. hoda uz podršku predmeta u okruženju) ima tešku traumu.

Mladu bebu s naizgled manjim ozljedama lica također treba dodatno procijeniti.

Dojenčad može izgledati normalno uprkos značajnoj traumi glave, a akutna nanesena trauma glave trebala bi biti dio diferencijalne dijagnoze svakog letargičnog dojenčadi.

Ostali pokazatelji su višestruke povrede u različitim fazama rješavanja ili razvoja; kožne lezije s formacijama koje ukazuju na određene izvore ozljede (fizičko zlostavljanje); i ponovljene povrede, što ukazuje na zlostavljanje ili neadekvatan nadzor.

Za svu djecu mlađu od 1 godine sa sumnjom na zlostavljanje preporučuju se očni pregled midrijaze i pregled neuroima.

Hemoragije u mrežnjači se javljaju u 85-90% slučajeva nasilne traume glave, u poređenju sa < 10% slučajeva slučajne traume glave.

Međutim, krvarenja u retini nisu patognomonična za zlostavljanje (1). Mogu se javiti i nakon porođaja i potrajati do 4 sedmice.

Kada su krvarenja u mrežnjači rezultat slučajne traume, mehanizam je obično očigledan i opasan po život (npr. teška nesreća motornog vozila), a krvarenja su obično rijetka i ograničena na stražnje polove.

Djeca mlađa od 36 mjeseci (u prethodnim preporukama 24 mjeseca) sa mogućim fizičkim zlostavljanjem treba da se podvrgnu pregledu skeleta kako bi se istakle prethodne ozljede kostiju (prijelomi u različitim fazama zarastanja ili subperiostalna izbočenja u dugim kostima). Istraživanja se rijetko provode na djeci starijoj od 3 godine.

Standardna anketa uključuje slike

Apendikularni skelet: humeri, podlaktice, šake, bedrene kosti, potkoljenice i stopala
Aksijalni skelet: grudni koš (uključujući kose izbočine), karlica, lumbosakralna kičma, vratna kičma i lobanja

Stanja koja uzrokuju višestruke prijelome uključuju osteogenesis imperfecta i kongenitalni sifilis.

seksualno zlostavljanje

Prisustvo spolno prenosivih infekcija (2) kod djeteta <12 godina trebalo bi da navede stručnjake na visok stepen sumnje u mogućnost seksualnog zlostavljanja.

Kada je dijete žrtva seksualnog zlostavljanja, promjene ponašanja (npr. razdražljivost, strah od svega, nesanica) mogu biti jedini početni trag.

Ako se sumnja na seksualno zlostavljanje, perioralne i analne regije i vanjske genitalije treba pregledati na znakove ozljede.

Ako se smatra da se hipotetičko zlostavljanje dogodilo nedavno (≤ 96 h), forenzički dokazi bi se trebali prikupiti korištenjem odgovarajućeg kompleta i postupati u skladu sa standardima propisanim zakonom ( Ispitivanje i prikupljanje dokaza).

Procjena korištenjem izvora svjetlosti za uvećanje opremljenog kamerom, kao što je posebno opremljen kolposkop, može biti korisna i ispitivaču i u svrhu dokumentacije u pravne svrhe.

Emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje

Procjena se fokusira na opći izgled i ponašanje kako bi se utvrdilo da li dijete ne može normalno rasti.

Nastavnici i socijalni radnici su često prvi koji prepoznaju zanemarivanje.

Doktor može primijetiti obrazac propuštenih termina i vakcinacija koje nisu ažurne.

Medicinsko zanemarivanje po život opasnih stanja ili hroničnih bolesti kao što su astma ili dijabetes može dovesti do naknadnog povećanja soba za hitne slučajeve posjete i loše pridržavanje preporučenih doza tretmana.

Reference o dijagnozi

Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinalne hemoragije i srodni nalazi u nasilnoj i nenasilnoj traumi glave: sistematski pregled. Eye (Lond) 27(1):28-36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213

Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Komisija za zlostavljanje i zanemarivanje djece; Američka akademija za pedijatriju: Procjena djece u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kada se sumnja na seksualno zlostavljanje. Pedijatrija 132(2):e558-e567, 2013. doi: 10.1542 / peds.2013-1741

Liječenje maltretiranja djece (zlostavljanje djece)

Liječenje povreda

Izvještavanje nadležnoj agenciji
Izrada sigurnosnog plana
Porodično savjetovanje i podrška
Ponekad uklanjanje iz porodice

Prvi tretman se odnosi na hitne medicinske potrebe (uključujući moguće polno prenosive infekcije) i neposrednu sigurnost djeteta.

Treba razmotriti upućivanje pedijatru specijalizovanom za zlostavljanje djece.

U oba slučaja maltretiranja i zanemarivanja, pristup porodici trebao bi biti brižan, a ne kažnjavajući.

Neposredna sigurnost

Doktori i drugi profesionalci u kontaktu sa decom (npr. medicinske sestre, nastavnici, radnici u dnevnim boravcima, policija) imaju obavezu da prijave i po zakonu u svim državama moraju da prijave slučajeve sumnje na zlostavljanje ili zanemarivanje (vidi Obavezni izvještači o zlostavljanju i zanemarivanju djece).

Svaka država ima svoje zakone.

Pripadnici opće populacije se ohrabruju, ali ne zahtijevaju, da prijave slučajeve sumnje na zlostavljanje.

Svako ko prijavi zlostavljanje na osnovu razumnih dokaza iu dobroj vjeri oslobođen je krivične i građanske odgovornosti.

Član osoblja sa obavezom prijavljivanja koji ne podnese prijavu može se suočiti sa krivičnim i građanskim optužbama.

Izvještaji se šalju Službi za zaštitu djece ili drugim odgovarajućim centrima za zaštitu djece.

U većini situacija prikladno je da zdravstveno osoblje upozori njegovatelje da je prijava napravljena u skladu sa zakonom i da će biti kontaktirani, intervjuisani i vjerovatno posjećeni kod kuće.

U nekim slučajevima, staratelj može smatrati da obavještavanje roditelja ili staratelja prije nego što policija ili druga služba za podršku bude dostupna stvara povećan rizik od ozljede djeteta i/ili njih samih.

U takvim okolnostima, možete odlučiti da odgodite obavještavanje roditelja ili staratelja.

Predstavnici službi za zaštitu djece i socijalni radnici sprovode procjenu djetetovih događaja i okolnosti i mogu pomoći doktoru da utvrdi vjerovatnoću naknadne štete i na taj način identificira najbolju opciju za dijete.

Opcije uključuju

Hospitalizacija u zaštitne svrhe
Smještaj kod rodbine ili u privremeni smještaj (ponekad se cijela porodica iseli iz kuće nasilnog partnera)
Privremeni smještaj u centre zaštite
Vratite se kući uz blagovremeno praćenje medicinske i socijalne službe

Doktor igra važnu ulogu u radu sa socijalnim službama kako bi savjetovao najbolje i najsigurnije aranžmane za dijete.

Od zdravstvenih radnika u Sjedinjenim Državama se često traži da napišu izjavu o uticaju, što je pismo koje se obično upućuje zaposleniku Službe za zaštitu djece (koji ga onda može skrenuti pozornost sudskom sistemu), o djetetu za koje se sumnja da je žrtva zlostavljanja.

Pismo treba da sadrži jasnu izjavu o medicinskoj anamnezi i rezultatima pregleda (jednostavnim jezikom) i mišljenje o mogućnosti da je dijete zlostavljano.

Nastavak

Centar za primarnu medicinsku negu je neophodan.

Međutim, porodice zlostavljane i zanemarene djece često se sele, što otežava kontinuitet brige.

Propušteni sastanci su česti; podizanje svijesti i kućne posjete socijalnih radnika i/ili medicinskih sestara javnog zdravlja mogu biti od pomoći.

Lokalni centar za podršku djeci može pomoći agencijama u zajednici, zdravstvenim radnicima i pravnim radnicima da rade zajedno kao multidisciplinarni tim na koordinisaniji, prilagođen djeci i učinkovitiji način.

Neophodno je pažljivo praćenje porodičnog okruženja i potreba njegovatelja, nakon kontakta sa raznim javnim službama.

Socijalni radnik može obaviti ovu provjeru i pomoći tako što će razgovarati i intervjuisati porodicu.

Socijalni radnici također nude opipljivu pomoć njegovateljima pomažući im da dobiju javnu pomoć, brigu o djeci i posebnu njegu (što može smanjiti stres kod njegovatelja).

Oni također mogu pomoći u koordinaciji usluga mentalnog zdravlja za njegovatelje.

Obično je neophodan redovni ili stalni kontakt sa socijalnim radnicima.

Programi podrške roditeljima, koji zapošljavaju nespecijalizovano osoblje koje podržava roditelje koji zlostavljaju i maltretiraju svoju djecu i daju primjer odgovarajućeg roditeljstva, dostupni su u nekim zajednicama.

Druge grupe za podršku roditeljima su takođe bile efikasne.

Seksualno zlostavljanje može dovesti do trajnih posljedica na razvoj djeteta i buduće seksualno prilagođavanje, posebno na stariju djecu i adolescente.

Savjetovanje ili psihoterapija za dijete i uključenu odraslu osobu mogu umanjiti ove posljedice.

Fizičko zlostavljanje, posebno značajna trauma glave, također može imati trajne posljedice na razvoj.

Ako su doktori ili staratelji zabrinuti da djeca imaju invaliditet ili zaostajanje u razvoju, mogu zatražiti procjenu od strane sistema rane intervencije u svojoj državi (vidi Usluge rane intervencije), koji je program za procjenu i liječenje djece sa sumnjivim smetnjama u razvoju ili zastojima u razvoju.

Uklanjanje iz porodice

Iako se ponekad vrši privremeno hitno udaljenje iz kuće dok se ne završi procjena i utvrdi sigurnost, krajnji cilj službi za brigu o djeci je da djeca sa svojim porodicama budu u sigurnom i zdravom okruženju.

Često se porodicama nude usluge u kojima se staratelji rehabilituju kako bi se djeca koja su odvedena mogla ponovo spojiti sa svojim porodicama.

Ako gore opisane intervencije ne mogu osigurati sigurnost, mora se razmotriti dugoročno uklanjanje i možda prestanak roditeljskog prava.

Za ovaj važan korak potrebna je sudska predstavka koju podnosi pravni zastupnik odgovarajućeg odjela za socijalnu skrb.

Specifična procedura se razlikuje od države do države, ali obično uključuje stručno mišljenje o porodici od strane ljekara.

Kada sud odluči da se dijete udalji iz porodice, utvrđuje se operativni plan, obično privremeni smještaj, kao što je hraniteljstvo.

Dok je dijete na privremenom hraniteljstvu, djetetov ljekar ili tim ljekara specijaliziranih za djecu na hraniteljstvu treba, ako je moguće, održavati kontakt sa roditeljima i osigurati da se čini sve da im se pomogne.

Povremeno se djeca ponovo zlostavljaju dok su u hraniteljstvu.

Praktičar mora biti oprezan na ovu mogućnost.

Kada se dinamika porodičnih odnosa poboljša, dijete se može vratiti na brigu prvobitnog staratelja.

Međutim, recidivi maltretiranja su česti.

Prevencija maltretiranja djece

Prevenciju zlostavljanja treba uključiti u svaku posjetu dječjoj zdravstvenoj službi kroz edukaciju roditelja, staratelja i djece i identifikaciju faktora rizika.

Rizične porodice treba uputiti odgovarajućim socijalnim službama.

Roditelji koji su bili žrtve maltretiranja imaju povećan rizik od zlostavljanja djeteta.

Ovi roditelji ponekad izražavaju zabrinutost zbog svoje istorije zlostavljanja i dostupni su za pomoć.

Roditelji koji prvi put i adolescenti, kao i roditelji sa više djece mlađe od 5 godina također imaju povećan rizik od zlostavljanja svoje djece.

Često se faktori rizika majke za zlostavljanje identifikuju u prenatalnom periodu (npr. majka koja puši, zloupotrebljava droge ili ima pozitivnu istoriju nasilja u porodici).

Medicinski problemi koji se javljaju tokom trudnoće, porođaja ili ranog djetinjstva koji mogu ugroziti zdravlje majke i/ili djeteta mogu oslabiti vezu roditelja i djeteta.

U ovim periodima važno je uočiti roditeljski osjećaj neadekvatnosti u vezi sa sobom i stanjem dobrobiti djeteta.

Koliko dobro mogu da podnose bebu sa mnogim potrebama ili zdravstvenim problemima? Da li roditelji pružaju moralnu i fizičku podršku jedni drugima?

Ima li rodbine ili prijatelja koji im mogu pomoći u trenucima potrebe?

Ljekar koji je upozoren na rane znakove i sposoban da pruži podršku može imati veći utjecaj na porodicu i eventualno spriječiti zlostavljanje djece.

Bibliografske reference:

Ažurirane smjernice za medicinsku procjenu i brigu o djeci koja su možda bila seksualno zlostavljana.

Obavezni izvještači o zlostavljanju i zanemarivanju djece: Informacije o tome ko je dužan prijaviti državno zlostavljanje u Sjedinjenim Državama.

Usluge rane intervencije: službe američke vlade za dojenčad i malu djecu

Informacijski pristup za zaštitu djece: Informativni portal američke vlade o dobrobiti djece koji sadrži smjernice o mnogim aspektima zlostavljanja djece, kao i popis državnih i federalnih resursa

Informacijski pristup za zaštitu djece: Zlostavljanje i zanemarivanje djece: Informacije specifične za zlostavljanje djece, uključujući definicije, identifikaciju, faktore rizika, obavezno prijavljivanje i još mnogo toga

Prevent zlostavljanje djece Amerika: Dječja dobrotvorna organizacija koja se fokusira na zlostavljanje djece s puno korisnih informacija za roditelje i staratelje i informacija o javnoj politici