Ve srovnání s negravidní populací jsou srdeční arytmie v těhotenství vzácné, s incidencí přibližně 1.2 na 1000 XNUMX těhotných žen. Mohou však negativně ovlivnit zdraví matky i dítěte, zejména pokud vedou k hypoperfuzi.

Proto je důležité je rychle řešit. Kromě toho je důležité pochopit, že léčba arytmií v těhotenství se může výrazně lišit od neměhotné pacientky v důsledku potenciálních účinků antiarytmických léků a elektrické terapie se sedací funkcí. Jedná se tedy o stručný přehled o hodnocení a léčbě těhotné pacientky, která může být na pohotovostním oddělení přítomna s tachy-arytmií. Patologická bradykardie je v těhotenství velmi vzácná a tento článek se jí nebude zabývat.

 

Léčba tachykardických arytmií v těhotenství: tři případy

Případ 1: 37letá žena G1P0 ve věku přibližně 17 týdnů těhotenství má na pohotovostním oddělení (ED) hlavní stížnost na závodní srdce. Popírá jakoukoli minulou anamnézu. Její srdeční frekvence je 180 úderů za minutu (bpm), ale jinak jsou její životní funkce v normálních mezích. Popírá bolest na hrudi. Její elektrokardiogram (EKG) je uveden níže:

Případ 2:  Jeden rok stará žena G21P1 ve věku 0 ve věku kolem 16 gestačního věku představuje s hlavním stížností na synkopu. Přistoupí k ED se stížností na zármutku, ale je ostražitá a orientovaná a schopná konverzovat. Stěžuje si na nějakou mírnou bolest na hrudi. Její srdeční frekvence je 160 bpm a její krevní tlak je 85 / 60 mmHg. Její další životní znaky jsou v normálních mezích.

Případ 3: Jedna 40-rok stará samice G4P3 přibližně v týdnu gestačního věku 12 týdnů představuje po pocitu palpitace posledních několik dní. Ona popírá bolest na hrudi, synkopu nebo dušnost. Ona popírá jakoukoli minulou zdravotní anamnézu a popírá, že užívá nějaké léky. Její počáteční srdeční frekvence je 165 bpm (nepravidelná) a její krevní tlak je 130 / 80 mmHg. Její EKG je zobrazen následovně:

 

 

Obecná fyziologie: Stručný přehled

Arytmie v těhotenství mohou být způsobeny řadou příčin, včetně vrozené srdeční choroby, channelopatií a jiných strukturálních srdečních chorob. Příklady zahrnují Wolffovu Parkinsonovu bílou chorobu, plicní hypertenzi, Marfanův syndrom s dilatačním kořenem aorty, arytmogenní dysplázii pravé komory a dokonce ischemickou chorobu srdeční.

Mohou být také způsobeny důvody, které se běžně vyskytují u těhotných pacientů, jako jsou idiopatické, infekce / sepse, abnormality elektrolytů, léky, toxiny, plicní embolie a hypertyreóza. Podobně jako u běžné populace by se tyto příčiny měly brát v úvahu i při hodnocení základní příčiny arytmie.

U některých těhotných pacientů může být arytmie recidivující z dříve diagnostikovaného srdečního onemocnění nebo z první prezentace. Vzhledem k mnoha fyziologickým změnám a stresu na kardiovaskulární systém může těhotenství u některých žen s nediagnostikovanou strukturální srdeční chorobou vyvolat arytmie.

Navíc u žen se známými tachy-arytmiemi může těhotenství způsobit zvýšené riziko recidivy nebo zhoršení dysrytmie. Kromě rodinné anamnézy náhlého nebo nevysvětlitelného úmrtí by měla být získána důkladná rodinná a osobní anamnéza strukturálních srdečních chorob.

Palpitace jsou obvykle benigní a život ohrožující arytmie jsou vzácné u těhotných pacientů, ale hodnocení závažnějších arytmií je vždy nezbytné z hlediska naléhavého léku. Jak již bylo uvedeno výše, je důležité zhodnotit základní reverzibilní příčiny, jako je infekce, hyperthyroidismus a toxiny. Nicméně, pokud nelze nalézt žádnou podstatnou příčinu a / nebo je-li pacient nestabilní, je zaručeno lékařské a / nebo elektrické řízení.

 

Nestabilní rytmy

V případě nestabilních pacientů vydává American Heart Association (AHA) následující doporučení (všechny doporučení úrovně C - konsenzuální stanovisko odborníků, případové studie nebo standard péče):

(a) Umístěte pacienta do úplné levé boční destičky pro uvolnění komprese aortokavu.

(b) Aplikujte 100% kyslíku pomocí masky na obličej k léčbě a prevenci hypoxemie.

(c) V ideálním případě by měl být zaveden intravenózní (IV) přístup nad membránou, aby bylo zajištěno, že léky mohou být přiměřeně rozděleny do oběhu (nebrání těhotné děloze)

(d) Vyhodnoťte všechny příčiny příznaků pacienta.

Stejně jako u netehotných pacientů s nestabilní tachykardií způsobující hemodynamický kompromis je však indikována okamžitá kardioverze stejnosměrným proudem. Celkově se ukázalo, že DC kardioverze je bezpečná ve všech trimestrech těhotenství, ale přináší malé riziko vyvolání fetální arytmie. Proto se důrazně doporučuje, pokud je to možné, provádět kardioverzi se současným sledováním plodu a pohotovostním císařským řezem (C-sekce). Ženy v pozdějších stádiích těhotenství by měly mít pánev nakloněnou doleva, aby se zmírnilo stlačení duté žíly, avšak proces, včetně dávkování elektřiny, je jinak stejný jako u netehotných pacientek. Vyšší dávky energie (až 360 J) v žáruvzdorných případech stále zůstávají bezpečné pro matku i plod.

 

Možnosti léku pro sedaci (pro kardioverzi)

Tento článek také není určen k přezkoumání bezpečné sedace v těhotenství. Nicméně, některé vynikající články o sedaci v těhotenství patří:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Bezpečnost procedurální sedace v těhotenství. J Obstet Gynaecol Může 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V a kol. Pokyny pro endoskopii u těhotných a kojících žen. Gastrointestinální endoskop. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabilní tachyarytmie

Většina arytmií během těhotenství je stabilní a může být řízena konzervativními terapiemi. Léčba by měla být zvažována u pacientů, kteří jsou symptomatická a / nebo mají tachyarytmiu, která může vést k negativním hemodynamickým nebo fyziologickým komplikacím. Samozřejmě, jakýkoli významný akutní hemodynamický kompromis by měl vést poskytovatele ke zvážení kardioverze, jak je uvedeno v předchozí části.

Kromě toho, jak již bylo dříve popsáno, měla by být provedena důkladná historie a fyzická kontrola, aby se vyloučily jakékoliv reverzibilní příčiny arytmie, jako je plicní embolie, hypertyreóza, krvácení nebo infekce. Důležitá je i historie předchozích epizod a / nebo anamnézy strukturální srdeční choroby. Jakmile jsou vyloučeny reverzibilní příčiny a důkladná anamnéza, lze zvážit primární stabilní arytmii, která vyžaduje léčbu léky.

Riziko jakéhokoli léku na matku a plod by mělo být přezkoumáno před jeho podáním. Většina antiarytmických léků nebyla v těhotenství systematicky studována, a proto by se na všechny měly v těhotenství pohlížet jako na potenciálně škodlivé.

Většina z těchto léků je označena jako CDA (Food and Drug Administration) kategorie C, s výjimkou amiodaronu a atenololu, které jsou označeny jako kategorie D. Jako přezkum, kategorie C znamená, že nelze vyloučit riziko a jakýkoli lék kategorie C by měl být používá se pouze v případě, že potenciální přínosy převáží možná rizika pro plod. Kategorie D znamená, že existují důkazy o riziku. Může být přínosem tohoto léku, ale pacienti by měli být před podáním informováni o všech rizicích tohoto léku.

Je třeba poznamenat, že od června 2015 zahájila agentura FDA změnu označení v kategorii těhotenství a že používání dopisů bude postupně ukončeno. Místo dopisů bude poskytnuto narativní shrnutí založené na riziku každého léku.

Jakékoli léky předložené úřadu FDA po 30. červnu 2015 budou okamžitě používat nový formát a všechny předchozí léky na předpis schválené po červnu 2001 budou mít nové označení do 3-5 let. Takže nyní je většina těchto antiarytmických léků stále pod označením staré kategorie písmen, ale může se v budoucnu změnit.

Teratogenní riziko je také nejvyšší v prvních osmi týdnech po oplodnění, a proto je třeba věnovat zvláštní pozornost ženám na počátku těhotenství, kteří dostávají farmakoterapii (18). To neznamená, že v dalších fázích těhotenství není riziko, ale po prvních osmi týdnech je riziko pro plod výrazně sníženo.

Konečně je třeba si uvědomit, že mnoho fyziologických změn těhotenství ovlivní metabolismus léků. Některé z těchto změn zahrnují zvýšení plazmatického objemu, snížení plazmatických bílkovin, změny renální clearance léčiv a změněná gastrointestinální absorpce. Rovněž se zvyšují hladiny progesteronu, což může ovlivnit jaterní metabolismus. Podávání nejnižší účinné dávky léku je proto u této populace pacientů obezřetné.

 

Závěry

Zatímco existuje několik rozdílů, léčba tachykardických arytmií v těhotenství je poměrně podobná tělu, který není těhotná. DC kardioverze by se měla provádět vždy u pacientů s hemodynamickou nestabilitou. Farmakologická kardioverze supraventrikulárních a ventrikulárních arytmií je možná ve stáji trpěliví. Žádné léky nejsou v těhotenství naprosto bezpečné, ale většina z nich je hodnocena kategorie C v těhotenství a pokud přínos převyšuje riziko, může být podána léčiva.  Amiodaron a atenolol jsou dvě léky, kterým je třeba se vyvarovat u těhotných pacientů, zejména v prvním trimestru. Řízení rychlosti pomocí beta blokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů je volbou u pacientů s supraventrikulární tachykardií, kteří nejsou okamžitými kandidáty na kardioverzi. Riziko mrtvice by mělo být stále zohledněno a u rizikových pacientů by mělo být antikoagulováno s LMWH nebo antagonisty vitaminu K (pouze u přípravku 2^nd a 3^rd a ne za poslední měsíc těhotenství). Konečně, blízké srdeční sledování jak matky, tak plodu a dostupnost nouzového úseku C by měly být k dispozici vždy, když je indikována léčba nebo kardioverze. Konečně, ale je důležité, porodnictví a kardiologie je obezřetná vždy, když těhotná pacientka s abnormální tachykardickou arytmií představuje ED.

 

Rozlišení krabice

Případ 1: Pacient v tomto případě má nový nástup AVNRT. Její elektrolyty jsou normální, její funkce štítné žlázy je normální a její infekce je negativní. Jelikož její životní funkce jsou jinak stabilní a ona popírá bolest na hrudi, adenosin 6mg IV push je podáván. Její rytmus se vrací zpět do normálního sinusového rytmu a ona je propuštěna domů s blízkou kardiologii a porodnictví pokračovat.

případ 2: Tento pacient má nestabilní ventrikulární tachykardie, Je okamžitě kardioverujte stejnosměrným proudem. Nakonec byla zjištěna tachykardie odtokového traktu pravé komory (RV). Byla konzultována porodnice a kardiologie a pacient byl přijat k mateřskému a fetálnímu srdečnímu sledování. Nakonec byla propuštěna beta blokátorem pro profylaxi a kardiologické sledování.

 Případ 3: Poslední pacient má fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí. Její práce na infekci je také negativní a testy funkce štítné žlázy a elektrolyty jsou normální. Vzhledem k tomu, že její příznaky byly přítomny po několik dní, byla zvolena kontrola rychlosti. Metoprolol a dostala odpovídající kontrolu míry. Ona byla přijata pro transesophageal ozvěnu před kardioverzí a nakonec ona byla cardioverted zpátky k normálním sinus rytmu.

 

ZDROJ