Endotracheální intubace (ETI) u dětí je naštěstí vzácná a naše úspěšnost prvního průchodu by mohla určitě souviset s určitým zlepšením

Je obtížné srovnávat účinnost různých pokročilých technik dýchacích cest u dětí.

Existují samozřejmě etické důsledky, ale také výrazné rozdíly ve věku a v potenciální etiologii zatčení.

Často je čas promluvit si s týmem intenzivní péče a vytvořit plán založený na nejlepších dýchacích cestách pro danou situaci.

Podobně operační sál, domov mnoha zkoušek dýchacích cest, je velmi odlišné prostředí.

Podíváme se na pokročilé dýchací cesty v případě zástavy srdce / dýchání.

Mějte na paměti, že vždy bude existovat rozdíl v načasování a dovednostech mezi srdeční zástavou mimo nemocnici (OHCA) a srdeční zástavou v nemocnici (IHCA).

Existuje několik skutečných studií porovnávajících pokročilou léčbu dýchacích cest používanou během léčby srdeční zástavy u dětí.

Existuje ještě méně studií týkajících se použití supraglotických dýchacích cest (SGA) u dětí. Většina z nich jsou observační studie.

ILCOR v současné době doporučuje endotracheální intubaci (ETI) jako ideální způsob řízení dýchacích cest během resuscitace

Rovněž uvádějí, že supraglotické dýchací cesty jsou přijatelnou alternativou ke standardní ventilaci vak-ventil-maska ​​(BVM).

Existuje velmi málo klinických studií u dětí, na nichž jsou tato doporučení založena (a rozhodně žádná z důsledných koncepcí za posledních 20 let).

Kvůli tomuto nedostatku důkazů zadali studii jako součást pracovní skupiny pro podporu života dětí.

Lavonas a kol. (2018) provedli systematický přehled a metaanalýzu využití pokročilých intervencí do dýchacích cest (ETI vs. SGA) ve srovnání se samotným BVM k resuscitaci dětí se srdeční zástavou. Bylo identifikováno pouze 14 studií.

12 z nich bylo vhodných pro zahrnutí do metaanalýzy.

Většinou se zaměřovali na OHCA. Existovalo vysoké riziko zaujatosti, a tak celková kvalita důkazů byla v nízkém až velmi nízkém rozsahu.

Klíčovým měřítkem výsledku bylo přežití po propuštění z nemocnice s dobrým neurologickým výsledkem.

Analýza naznačuje, že jak ETI, tak SGA nebyly lepší než BVM.

Pojďme se tedy nyní podívat na část literatury o používání supraglotických dýchacích přístrojů. Většinou vycházejí ze studií u dospělých.

Ideální ventilační zařízení

• ... je snadné nastavit a vložit kdokoli, takže nezáleží na tom, jaké je složení týmu
• ... se rychle nastavuje a rychle se vkládá. To snižuje čas potřebný k vykonání dalších důležitých úkolů a umožňuje tak důležitou „šířku pásma“
• … Umožňuje minimální riziko aspirace
• … Poskytuje pevné utěsnění umožňující v případě potřeby vysoký tlak v dýchacích cestách
• ... je dostatečně robustní, aby ho pacient nemohl kousnout a přerušit vlastní zásobování kyslíkem
• … Poskytuje možnost dekomprimovat žaludek pomocí stejného zařízení
• … Má minimální riziko náhodného nesprávného umístění nebo ztráty dýchacích cest po vložení

Pokud to zní příliš dobře, než aby to byla pravda, je to tak. Žádný přístroj kombinuje všechny tyto základní funkce.

To nás nechává rozhodovat, která je nejvhodnější pro pacienta před námi.

Je velmi obtížné srovnávat SGA s endotracheálními trubicemi (ETT).

ETT je „definitivní dýchací cesta“, která poskytuje ochranu proti aspiraci.

To neznamená, že SGA jsou „menší“ možností.

SGA je stále „pokročilá dýchací cesta“ a efektivnější než použití techniky vak-ventil-maska.

Je důležité si uvědomit, že pokročilé dýchací cesty mají své klady a zápory.

I když mohou zlepšit pravděpodobnost přežití pacientů s dobrým neurologickým zotavením, mohou s nimi souviset i komplikace.

Věda za supraglotickými dýchacími cestami

Co na to říká věda? Existuje několik pokusů u dětí, ale bylo vydáno několik klíčových článků o pokročilých technikách dýchacích cest u dospělých. I když nejsou přímo spojené s dětmi, zvyšují některé zajímavé body srovnání mezi zařízeními.

Tuto multicentrickou klastrovou randomizovanou studii provedli záchranáři ve čtyřech ambulance služby v Anglii. Porovnávala supraglotická zařízení s tracheální intubací u dospělých pacientů s OHCA a zkoumala jejich účinek na funkční neurologické výsledky.

Tato studie zahrnovala pouze pacienty starší 18 let.

Nezjistili žádný statisticky významný rozdíl ve 30denním výsledku (primární měřítko výsledku) nebo ve stavu přežití, míře regurgitace, aspirace nebo ROSC (sekundární výsledky).

Statisticky významný rozdíl byl v počátečním úspěchu ventilace.

Supraglotické dýchací cesty vyžadovaly méně pokusů, ale jejich použití také vedlo ke zvýšené pravděpodobnosti ztráty zavedených dýchacích cest

Co to znamená? Hlavní obavou, která se při diskusích o SGA obtěžuje, je vyšší riziko aspirace. Pokud by nebyl rozdíl v riziku, změnilo by to váš názor?

Jednalo se o multicentrické, randomizované klinické hodnocení ve Francii a Belgii zaměřené na OHCA po dobu 2 let. Do této studie byli opět zařazeni dospělí starší 18 let.

Zkoumali neinferioritu BVM vs ETI s ohledem na přežití s ​​příznivým neurologickým výsledkem po 28 dnech.

Odpovídající týmy se skládaly z řidiče sanitky, zdravotní sestry a pohotovostního lékaře.

Míra ROSC byla významně vyšší ve skupině ETI, ale nebyl žádný rozdíl v přežití do propuštění.

Celkově byly výsledky studie neprůkazné.

Pokud přežití do výtoku není ovlivněno, měli bychom všichni trávit čas trénováním a udržováním kompetencí nebo by měla být endotracheální intubace udržována pouze pro ty, kteří ji pravidelně praktikují ve své každodenní práci?

Tento clusterově randomizovaný návrh vícenásobného křížení provedli zdravotníci / EMS ve 27 agenturách.

Sledovalo dospělé pacienty, kteří dostávali buď laryngeální sondu nebo endotracheální intubaci a přežívali po 72 hodinách.

Znovu zahrnovali pouze dospělé starší 18 let s netraumatickou srdeční zástavou.

Zjistili „skromnou, ale významnou“ zlepšenou míru přežití ve skupině LMA, což korelovalo s vyšší mírou ROSC.

Bohužel tato studie zahrnovala mnoho potenciálních zkreslení a design studie nemusí být dostatečně robustní, aby podpořil úroveň rozdílu.

Mohla by být míra přežití vysvětlena úspěchem prvního průchodu a méně času stráveného „mimo hruď“ během počáteční resuscitace? Žádná studie není dokonalá. Než něco změníte, vždy se rozhodněte kriticky a zkontrolujte, zda jsou výsledky studie použitelné pro vaši místní populaci a vlastní praxi.

Více otázek než odpovědí

Po přečtení vědy (a prosím, pojďte se do těchto článků hlouběji ponořit a posoudit je sami), pojďme se vypořádat s některými běžnými dotazy.

SGA jsou tak snadné, že je můžete jednoduše zapojit a hotovo!

Ne. Zapojení SGA je jen první krok. Dokonce i tehdy musíte mít jistotu, že jste vybrali vhodnou velikost a posoudili těsnost. SGA se mnohem pravděpodobněji uvolní a povedou k neočekávané ztrátě dýchacích cest. Obecně nejsme tak pečliví, abychom je zajistili, jak bychom měli. V ideálním případě použijte k upevnění hadicovou sponu a sledujte polohu (ve vztahu k zubům). Některé SGA mají na hřídeli černou čáru, která by se měla srovnávat s řezáky (pozor, může to být pouze u větších velikostí). Stejně jako ETT vyžadují, abyste zkontrolovali adekvátní ventilaci pomocí poslechu, ETCO2 a poslechu zjevného úniku.

Je v pořádku, pokud na začátku dojde k úniku, protože gel se při zahřívání formuje

Ne. Neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že tvar i-gelů (v tomto případě se to obvykle týká modelových lékařů) bude plesnivět uvnitř hrtanu. Vědci se pokusili materiál zahřát a nedochází k žádné statistické změně úniku. Pokud dochází k významnému úniku, zvažte přemístění, výměnu za jinou velikost nebo použití jiného modelu. Můžete zjistit malý únik, který postupem času zmizí. V průběhu času dýchací cesty kolem sebe kolísají a lépe sedí.

Když dáváte LMA, měli byste vždy dekomprimovat žaludek

Možná. To se v pokynech běžně nenachází, protože se to považuje spíše za postup jemného doladění. Může to vyžadovat čas a zdroje od jiných důležitých úkolů (jako jsou stlačení hrudníku, IV přístup, optimální ventilace), ale pokud k tomu máte prostředky, aniž by to ovlivnilo základy správné resuscitační péče, pak je to dobrá volba, pokud máte ventilaci není tak optimální, jak by mohl být. To je zvláště důležité u dětí. Víme, že je u nich vyšší riziko vzniku bráničních dlah z příliš horlivé ventilace, takže včasné zavedení nasogastrické sondy může věci opravdu zlepšit.

Laryngoskopie by měla být použita před každým zavedením SGA

Možná. Některá místa začala laryngoskopii nařizovat, protože jim unikla překážka cizím tělesem, nebo aby umožnily lepší odsávání a zlepšily průchod pro zavedení. Existuje argument, že SGA může sedět lépe, pokud je vloženo pomocí laryngoskopu, protože v mnoha případech nebyl vložen dostatečně hluboko. Laryngoskopie je komplexní dovednost, která vyžaduje pravidelné procvičování a přichází s vlastními výzvami (poškození úst / zubů, čas navíc, potřeba vyšší dovednosti).

Po zavedení lze SGA používat spolu s kontinuálními kompresemi hrudníku

Možná. To je opravdu třeba zvážit případ od případu. SGA jsou pokročilé dýchací cesty a lze je použít při kontinuálních kompresích hrudníku ke zvýšení mozkových perfuzních tlaků. Je na individuálním lékaři, aby monitoroval a rozhodl, zda je ventilační podpora, kterou poskytují, během aktivních kompresí dostatečná. V případech, kdy je zástava sekundární k hypoxii (jako u mnoha dětských zástav), může být jednodušší a užitečnější pokračovat v poměru 30: 2 nebo 15: 2, aby se zajistilo, že se do plic dostanou dobré dechové objemy. Některé studie ukázaly malý rozdíl ve srovnání přístupu 30: 2 k nepřetržité ventilaci.

Přečtěte si také:

Úspěšná intubační praxe se sukcinylcholinem versus rokuronium

Tracheostomie během intubace u pacientů s COVID-19: Průzkum současné klinické praxe

Tracheální intubace: Kdy, jak a proč vytvořit umělé dýchací cesty pro pacienta

Zdroj:

Autor: Jessica Rogers - Nezapomeňte na bubliny