Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Imobilizace pacientů po úrazu pásy

Imobilizace páteře pacienta: kdy by měla být páteřní deska odložena?

By Cristiano Antonino On 29. 2022

O nehybnosti páteře: o páteřní desce se odedávna vedou někdy bouřlivé dialogy a ty vedly k většímu povědomí o zdravotnické pomůcce, ale také o jejím správném použití. Podobná diskuse se týká krčních límců

Reflexní umístění pacienta do imobilizace páteře může nepříznivě ovlivnit dýchání a zajištění dýchacích cest, ale převažují tyto možnosti nad nebezpečím neznehybnění?

První pozoruhodná studie o implementaci zadních desek a C-límců byla provedena v 1960. letech 1,2,3. století, ale většina doporučení byla založena na tradici a informovaných názorech, a nikoli nutně ověřených vědeckých důkazech [XNUMX].

Zatímco například Americká asociace neurologických chirurgů a Společná komise Kongresu neurologických chirurgů vydaly doporučení na podporu používání Spinální imobilizace (jak je definováno jako C-náhrdelník a zadní deska), většina z nich je založena na důkazech úrovně III [4].

Bohužel existuje nedostatek důkazů pro provádění a pokračující používání imobilizace páteře

Cochranův přehled z roku 2007 například uvádí, že neexistovala jediná prospektivní RCT týkající se imobilizace páteře [5].

V současné době je většina ověřených důkazů o ochraně míchy odvozena ze studií hodnotících, kteří pacienti vyžadují zobrazení před odstraněním.

Kritéria NEXUS i kanadská pravidla C-spine jsou validována a jsou citována Americkou asociací neurologických chirurgů a Společnou komisí Kongresu neurologických chirurgů ve svých oficiálních doporučeních pro léčbu akutního poranění míchy.

Kritéria NEXUS a kanadská pravidla C-spine byla aplikována v přednemocničním prostředí; ti, kteří budou vyžadovat zobrazení, jsou umístěni do cervikálního límce pro stabilizaci c-páteře.

Nikdy však neproběhla kontrolovaná studie na pacientech, která by zkoumala, zda C-límce skutečně stabilizují páteř.

Proběhlo mnoho pokusů na dobrovolnících a modelech, z nichž mnohé mají protichůdné výsledky.

Zatímco některé studie ukazují, že C-límce stabilizují krk, jiní ukazují, že límce mohou ve skutečnosti zvýšit pohyb krku [6].

Zatímco údaje na podporu imobilizace páteře jsou slabé, existuje stále více důkazů o možných rizicích a morbiditě spojených s imobilizací páteře.

Imobilizace páteře se používá k prevenci zhoršujícího se poranění míchy

V kontroverzní studii Hauswalda et al však měli neimobilizovaní pacienti v Malajsii lepší neurologické výsledky než podobní pacienti se zraněním, kteří byli imobilizováni v Novém Mexiku (OR 2.03) [7].

I když byly tyto studie provedeny v naprosto odlišných zemích, celkový názor, že sekundární poranění míchy v důsledku přepravy je vzácné, protože síly vyvíjené během přepravy jsou slabé ve srovnání se silami nutnými k poranění míchy, může stále platit.

Jiné studie prokázaly zvýšenou mortalitu (OR 2.06–2.77) u pacientů s penetrujícím traumatem a imobilizací páteře, nejpravděpodobněji proto, že uvedení pacienta do plné imobilizace vyžaduje čas (přibližně pět minut, v nejlepším případě [8]), což zpomaluje resuscitaci a dostat pacienta na operační sál [9,10,11,12].

Zatímco cílem C-límců je omezit pohyb krční páteře a chránit míchu, několik případových studií ukázalo, že nucení krku do „anatomické polohy“ může ve skutečnosti způsobit poranění míchy, zejména u pacientů s ankylozující spondylitidou a starší lidé [13].

Studie na mrtvolách zjistila, že vyprošťovací límce způsobily zvýšený stupeň oddělení mezi obratli, když došlo k disociativnímu poranění [14].

Uložení pacienta do imobilizace páteře může nepříznivě ovlivnit dýchání a zajištění dýchacích cest

Jedna studie provedená na zdravých dobrovolnících ukázala, že umístění pacienta na zadní desku omezuje dýchání, přičemž starší pacienti mají větší míru omezení [15].

Není těžké si představit, že omezení může mít významný dopad na pacienty s dýchací obtíže nebo u pacientů s výchozím plicním onemocněním.

Imobilizace páteře může také ztížit zajištění dýchacích cest, protože intubace pacienta v C-límci je často mnohem obtížnější.

Navíc u pacientů, kteří nevyžadují zajištění dýchacích cest, je zvýšené riziko aspirace zvracení.

V systematickém přehledu, který provedli Sparke et al, bylo několik studií, které zaznamenaly zvýšení intrakraniálního tlaku s umístěním C-límce [16].

Ve studii Kolba bylo naměřeno zvýšení o téměř 25 mmHg (měřeno tlaky LP), když byly zdravým dobrovolníkům umístěny C-límce [17].

Riziko zvýšeného ICP je 35.8 %, jak odhadl Dunham ve svém přehledu srovnávajícím ICP pacientů s odpovídajícím poraněním s C-límcem a pacientů bez C-límce v různých studiích [18].

Předpokládá se, že zvýšený ICP je sekundární k tlaku působícímu na jugulární žílu (způsobující žilní kongesci); neexistují však skutečné znalosti o etiologii zvýšeného ICP.

Dekubity jsou navíc velmi bolestivé komplikace z imobilizace páteře

Dekubity se začnou tvořit do 30 minut po imobilizaci [19].

To je obzvláště znepokojivé, protože jiná studie prokázala, že průměrný čas, který pacient stráví na zadní desce, je přibližně hodinu [20].

Ukázalo se, že proces imobilizace způsobuje zvýšené skóre bolesti u zdravých dobrovolníků, takže i ti, kteří nemají střední citlivost páteře v terénu, mohou mít citlivost při příjezdu na pohotovost.

Konečně, jakmile jsou pacienti imobilizováni, je pravděpodobnější, že podstoupí zobrazovací vyšetření, aby se jejich C-páteř vyčistila. Ve studii Leonarda et al. děti, které byly umístěny do C-límce, mnohem častěji podstoupily zobrazovací vyšetření k vyčištění c-páteře (56.6 vs. 13.4 %) a bylo mnohem pravděpodobnější, že budou přijaty do nemocnice ( 41.6 vs. 14.3 %) [21].

Tyto výsledky zůstaly zachovány i po úpravě pro osoby s poraněním páteře.

To má vážné důsledky na délku pobytu a náklady jak pro pacienta, tak pro nemocnici.

Související příspěvky

Kapnografie ve ventilační praxi: proč potřebujeme…

24. 2023

Jak vybrat a používat pulzní oxymetr?

21. 2023

Lékařské vybavení: Jak číst monitor vitálních funkcí

18. 2023

Ventilátory, vše, co potřebujete vědět: rozdíl mezi…

18. 2023

Zatímco důkazy podporující imobilizaci páteře jsou minimální, zejména u pacientů, kteří jsou vzhůru a nemají žádné neurologické příznaky, zachovalý následek způsobení dalšího poranění míchy je tak závažný, že randomizované, kontrolované studie na toto téma jsou vzácné a obtížně proveditelné.

Přibývá však důkazů o potenciálním poškození při úplné imobilizaci páteře.

V reakci na výzkum odstranily v září 2014 hasičské sbory v St. Louis – divize pohotovostních lékařských služeb, American Medical Response/Abbott EMS a Clayton Fire Department zadní desky ze svého protokolu, ačkoli stabilizace C-límce a C-páteře stále zůstává součástí jejich přednemocniční péče.

Imobilizace páteře, klíčová doporučení:

Longboardy používejte pouze pro účely vyprošťování, nikoli pro přepravu. Longboardy nejsou neškodný postup. Dosavadní důkazy neukazují, že by longboardy omezovaly pohyb páteře nebo omezovaly neurologické komplikace. Místo toho důkazy ukazují, že takové použití zvyšuje úmrtnost, zejména při penetrujícím traumatu, a také způsobuje větší potíže s ventilací, bolestí a dekubity.
Použijte C-límce a C-páteř imobilizaci podle kritérií NEXUS. Jak jsou však publikovány novější studie, může se to změnit.

Shrnutí kritérií NEXUS pro zobrazování poranění míchy

Není nutné žádné zobrazení, pokud jsou přítomny všechny následující položky:

Žádná citlivost krční páteře na zadní střední čáře
Normální úroveň bdělosti
Žádné známky intoxikace
Žádné abnormální neurologické nálezy
Žádná bolestivá rušivá zranění

Reference:

1. Farrington JD. Vyprošťování obětí – chirurgické principy. The Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Odvoz zraněného personálu z havarovaných vozidel. The Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Smrt v příkopu. Amer Coll of Surgeons. červen 1967; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Americká asociace neurologických chirurgů; kongres neurologických chirurgů. Pokyny pro léčbu akutních poranění krční páteře a míchy: aktualizace z roku 2013. Neurochirurgie. Srpen 2013;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Imobilizace páteře u pacientů s traumatem. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Přednemocniční použití cervikálních obojků u pacientů s traumatem: kritický přehled. J Neurotrauma. 2014. března 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Mimonemocniční imobilizace páteře: její účinek na neurologické poškození. Acad Emerg Med. 1998 březen;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Přednemocniční imobilizace páteře pro penetrující trauma – přehled a doporučení od Výkonného výboru pro podporu života při přednemocničním traumatu. Journal of Trauma. září 2011; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Přednemocniční imobilizace páteře pro penetrující trauma – recenze a doporučení Výkonného výboru pro podporu života při přednemocničním traumatu. J Trauma. 2011 září 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Zvýšené riziko úmrtí s imobilizací krční páteře při penetrujícím cervikálním traumatu. Zranění. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Přednemocniční imobilizace páteře se nejeví jako přínosná a může komplikovat péči po střelném poranění trupu. J Trauma. říjen 2009;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT a kol. Imobilizace páteře při penetrujícím traumatu: více škody než užitku? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lekce týdne: zhoršení poranění krční páteře přiložením tvrdého límce. BMJ. 1999 Jul 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Vyprošťovací límce mohou mít za následek abnormální oddělení mezi obratli v přítomnosti disociativního poranění. J Trauma. Srpen 2010;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respirační účinky spinální imobilizace. Prehosp Emerg Care.1999 říjen-prosinec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Měření tlaků na tkáňovém rozhraní a změn parametrů jugulárních žil spojených s cervikálními imobilizačními zařízeními: systematický přehled. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. prosince 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Změny intrakraniálního tlaku vyvolané krčním límcem. Am J Emerg Med. 1999 březen;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Rizika spojená s zobrazováním magnetickou rezonancí a krčním límcem u pacientů s komatem, tupým traumatem s negativní komplexní počítačovou tomografií krční páteře a bez zjevného deficitu páteře. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Měření tlaků na tkáňovém rozhraní a změn parametrů jugulárních žil spojených s cervikálními imobilizačními zařízeními: systematický přehled. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. prosince 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Záložní čas pro pacienty, kteří dostávali imobilizaci páteře záchrannou zdravotnickou službou. Int J Emerg Med. 2013. června 20; 6 (1): 17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Možné nežádoucí účinky imobilizace páteře u dětí. Prehosp. Emerg. Péče. říjen-prosinec 2012;16(4):513-8.