Bilirubinová encefalopatie (kernikterus): novorozenecká žloutenka s infiltrací bilirubinu do mozku

By Cristiano Antonino On 21. 2022

V lékařství se bilirubinová encefalopatie (také nazývaná „bilirubinová encefalopatie“ nebo „kernitterus“ nebo „kernicterus“) týká patologické novorozenecké žloutenky s průchodem (přes hematoencefalickou bariéru) a ukládáním volného bilirubinu v mozkové tkáni novorozence, zejména v bazálních gangliích a hippocampu

Bilirubin je přirozeně se vyskytující látka v lidském těle a u mnoha dalších zvířat, ale je neurotoxický, když je jeho koncentrace v krvi příliš vysoká, což je stav známý jako „hyperbilirubinémie“.

Kromě typického nažloutlého zbarvení kůže a oční skléry může hyperbilirubinémie také způsobit hromadění bilirubinu v šedé hmotě centrálního nervového systému, což může vést až k závažným neurologickým problémům, jako je dětská mozková obrna, choreoatetóza a mentální postižení. a další nevratná neurologická poškození.

Kojenci jsou zvláště zranitelní vůči neurologickému poškození způsobenému hyperbilirubinémií, protože v prvních dnech života jsou stále se vyvíjející játra vážně namáhána rozpadem fetálního hemoglobinu, protože je nahrazena hemoglobinem dospělých a hematoencefalická bariéra není taková. rozvinutý.

Mírně zvýšené hladiny sérového bilirubinu jsou běžné u novorozenců a novorozenecká žloutenka není neobvyklá, ale pokud začnou stoupat, je nutné hladiny bilirubinu pečlivě sledovat, v takovém případě je nutná agresivnější terapie, obvykle fototerapie, ale někdy i výměnná transfuze.

V závislosti na úrovni expozice se účinky pohybují od klinicky nezjistitelných až po vážné poškození mozku a dokonce smrt.

Lékaři, kteří se zabývají především kernikterus, jsou pediatři

Termín „kernicterus“ byl vytvořen v roce 1904 německým patologem Christianem Georgem Schmorlem (2. května 1861 – 14. srpna 1932).

Kernikterus, symptomy a příznaky

Příznaky a příznaky zahrnují těžkou žloutenku (nažloutlé zbarvení kůže a skléry oka), hepatosplenomegalii a poškození mozku, jako je choreoatetóza dětská mozková obrna, mentální postižení, letargie, hypotonie (např. paréza očí) a křeče.

V závislosti na typu mohou být příznaky různé a více či méně závažné.

Klasifikace

Bilirubinovou encefalopatii lze rozlišit do tří hlavních typů: akutní, chronická, mírná.

A) Akutní bilirubinová encefalopatie (ABE)

Akutní bilirubinová encefalopatie je akutní stav zvýšeného bilirubinu v centrálním nervovém systému: pokud se hyperbilirubinémie v této fázi onemocnění upraví, lze se vyhnout trvalým neurologickým problémům. Klinicky zahrnuje širokou škálu symptomů a známek. počítaje v to:

letargie;
snížené krmení;
hypotonie nebo hypertonie;
akutní a neutišitelný pláč;
křečovité torticollis;
chybějící nebo symetricky snížený Moro reflex;
opistotonos (zvláštní postoj ztuhlosti těla při hyperextenzi v důsledku převládající kontraktury extenzorových kosterních svalů nad flexory);
znamení zapadajícího slunce (ochrnutí pohledu nahoru a dolů, typické pro Parinaudův syndrom nebo syndrom dorzálního středního mozku nebo syndrom zapadajícího slunce)
horečka;
křeče;
kóma a smrt (ve vážných případech).

Pokud nedochází k rychlému snížení bilirubinu, akutní bilirubinová encefalopatie rychle přechází v chronickou bilirubinovou encefalopatii, která má za následek nevratné poškození.

B) Chronická bilirubinová encefalopatie (chronická bilirubinová encefalopatie CBE)

Chronická bilirubinová encefalopatie je chronický stav těžkého neurologického poškození vyvolaného chronickou hyperbilirubinémií.

Snížení bilirubinu, pokud k němu dojde v této fázi, však nezvrátí neurologické následky, které se pak stanou nevratnými.

Klinicky projevy chronické bilirubinové encefalopatie zahrnují:

pohybové poruchy (dyskineze, spasticita, těžké motorické postižení v 60 % případů, s obtížemi i při chůzi)
sluchová neuropatie (hluchota);
zrakové/okulomotorické poruchy (nystagmus, strabismus, znamení zapadajícího slunce se změněným pohledem nahoru nebo dolů a/nebo změněným kortikálním viděním). Ve vzácných případech může dojít ke snížení zrakové ostrosti nebo úplné slepotě;
hypoplazie/dysplazie zubní skloviny mléčných zubů;
gastroezofageální reflux;
snížená trávicí funkce;
zhoršená intelektuální funkce: ačkoli většina jedinců (přibližně 85 %) s kernitzerem je v normálním nebo mírně nižším než normálním rozmezí inteligence, v některých, vzácnějších případech, jsou intelektuální funkce vážně narušeny;
epilepsie (vzácné).

Tato postižení jsou spojena s lézemi v bazálních gangliích, sluchových jádrech mozkového kmene a okulomotorických jádrech mozkového kmene.

Kůra a bílá hmota jsou nenápadně zapojeny.

Může být zapojen mozeček. Těžké kortikální postižení je vzácné.

C) Mírná bilirubinová encefalopatie (jemná bilirubinová encefalopatie, SBE)

Subtilní bilirubinová encefalopatie je chronický stav mírné neurologické dysfunkce vyvolané hyperbilirubinem.

Klinicky to může způsobit neurologické poruchy, poruchy učení a pohybu, izolovanou ztrátu sluchu a sluchovou dysfunkci.

ZDRAVÍ DĚTÍ: VÍCE INFORMACÍ O MEDICHILDU NAVŠTÍVENÍM BOTY NA EMERGENCY EXPO

Kernicterus a mentální postižení

V minulosti se kernitterus často považoval za příčinu těžkého mentálního postižení.

Předpokládalo se to kvůli sluchovým obtížím, které se na běžném audiogramu doprovázeném poruchami řeči většinou nezjistí, s choreoatetózou.

S pokrokem v technologii se ukázalo, že tomu tak není, protože lidé žijící s touto nemocí opakovaně prokázali svou inteligenci pomocí augmentativních komunikačních zařízení.

Ačkoli většina lidí s kernikterickou mozkovou obrnou má normální inteligenci, u některých dětí s mírnou choreoatetózou se vyvine mírné mentální postižení i bez sluchové dysfunkce.

Asi 85 % jedinců s kernicterus je v normálním nebo mírně nižším rozmezí inteligence.

Pouze ve vzácných případech, kolem 10 % případů, je mentální postižení těžké nebo velmi závažné: k tomu dochází zejména v případech chronické hyperbilirubinémie.

Příčiny kernicterus

V naprosté většině případů je kernitting spojen s nekonjugovanou hyperbilirubinémií během novorozeneckého období.

Hematoencefalická bariéra není u novorozenců plně funkční, a proto je bilirubin schopen procházet centrálním nervovým systémem. Kromě toho mají novorozenci mnohem vyšší hladiny bilirubinu v krvi kvůli:

rychlý rozpad červených krvinek plodu bezprostředně před narozením s následným nahrazením normálními červenými krvinkami dospělého člověka. Toto prasknutí fetálních červených krvinek uvolňuje velké množství bilirubinu;
přítomnost nějakého druhu hemolytického Rh onemocnění novorozence, zvláště když matka dítěte má imunitní systém postrádající RhD (typické pro Rh pozitivní plody s Rh negativními matkami). Možný kontakt mezi krví matky a krví dítěte, často přítomný v době porodu, způsobuje, že matka produkuje protilátky proti erytrocytům dítěte, protilátky, které procházejí placentou a hemolyzují erytrocyty novorozence;
podávání ceftriaxonu, který se váže na albumin, protein, jehož funkce zahrnují transport bilirubinu do jater;
kojenci mají omezenou schopnost metabolizovat a vylučovat bilirubin. Jedinou cestou eliminace bilirubinu je enzym izoforma 1A1 uridindifosfátglukuronosyltransferázy (UGT1A1), který provádí reakci zvanou „glukuronidace“. Tato reakce přidává k bilirubinu velký cukr, což činí sloučeninu rozpustnější ve vodě, takže ji lze snadněji vylučovat močí a/nebo stolicí. Enzym UGT1A1 je aktivní ve značném množství až několik měsíců po narození. Zřejmě se jedná o vývojový kompromis, protože játra matky a placenta provádějí glukuronidaci pro plod;
podávání aspirinu kojencům a dětem. Aspirin vytěsňuje bilirubin ze sérového albuminu, čímž vytváří zvýšenou hladinu volného bilirubinu, který může překročit vyvíjející se hematoencefalickou bariéru.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Je známo, že bilirubin se hromadí v šedé hmotě neurologické tkáně, kde má přímé neurotoxické účinky.

Jeho neurotoxicita se zdá být způsobena hromadnou destrukcí neuronů apoptózou a nekrózou.

Rizikové faktory pro bilirubinovou encefalopatii jsou:

předčasný porod;
Rh inkompatibilita;
polycytémie;
obeznámenost;
sulfonamidy (např. kotrimoxazol);
Crigler-Najjarův syndrom, typ I;
nedostatek G6PD;
Gilbertův syndrom.

Diagnostika kernikterusu

Diagnóza se opírá o anamnézu (např. předčasný porod nebo rodinná anamnéza), objektivní vyšetření (žloutenka, chybějící nebo snížený Moro reflex, letargie, zapadající sluneční znamení atd.) a laboratorní testy (hodnoty sérového bilirubinu nad 20 mg/dl) .

V současné době neexistuje účinná léčba kernikterusu

Budoucí terapie mohou zahrnovat neuroregeneraci.

Někteří pacienti podstoupili hlubokou mozkovou stimulaci a zaznamenali určité výhody.

Léky jako baklofen, klonazepam, gabapentin a trisifenidyl se často používají k léčbě pohybových poruch spojených s kernitters. Inhibitory protonové pumpy se také používají k pomoci s refluxem.

Je také známo, že kochleární implantáty a sluchadla zlepšují ztrátu sluchu, která může být důsledkem kernitters (sluchová neuropatie).

VZÁCNÉ ONEMOCNĚNÍ? NAVŠTIVTE STÁNEK UNIAMO – ITALSKÉ FEDERACE PRO VZÁCNÉ NEMOCI NA EXPO NOUZOVÉ

Komplikace a rizika

Kernitzer se pro postiženého často stává osudným, jehož průběh zahrnuje hypertonii, letargii, apnoe, křeče, zatímco u těch, kteří přežijí, je trvalé poškození zjištěno při mozkové obrně, zubní dysplazii, ztrátě sluchu a/nebo zraku.

Prevence

Měření sérového bilirubinu je užitečné pro posouzení rizika rozvoje kernitimerózy u dítěte: údaje jsou vyneseny do nomogramu.

K prevenci tohoto onemocnění se používá fototerapie modrým světlem (ultrafialové světlo degraduje bilirubin na deriváty rozpustné ve vodě) a v těžkých případech exsanguinotransfuze.