Esenciální hypertenze: farmakologické souvislosti v antihypertenzní léčbě

Při terapii esenciální hypertenze má lékař k dispozici pět tříd léků s různým mechanismem účinku

Diuretika, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, ACE inhibitory a alfa-1-blokátory jsou všechny považovány WHO za léky první volby v léčbě mírné IAE (1).

K těmto lékům, které jsou praktickému lékaři a specialistovi dobře známé, se v poslední době přidávají antagonisté AT1-receptoru angiotensinu II, jejichž progenitorem je losartan.

Esenciální hypertenze, všechny léky se vyznačují vysokým profilem terapeutické zvládnutelnosti a snášenlivosti

Kromě toho existence pro každou z těchto farmakologických tříd dlouhodobě působících molekul nebo farmaceutických přípravků s prodlouženým uvolňováním, které umožňují podávání jedné dávky, usnadňuje komplianci hypertenzního pacienta.

K těmto obecným vlastnostem je třeba přičíst kardioprotekci, kterou tyto léky uplatňují ve smyslu snížení kardiovaskulární mortality a morbidity nebo alespoň regrese hypertrofie levé komory a tepen.

U 50–60 % pacientů s mírnou až středně závažnou IAE postačí k normalizaci nebo dostatečnému snížení krevního tlaku monoterapie, tj. použití jediného léku z výše uvedených tříd.

U zbývajících pacientů nebo při požadavku vyšší antihypertenzní účinnosti u těch, u kterých nebylo dosaženo normalizace hodnot krevního tlaku, je kromě samozřejmého provádění nemedikamentózních terapeutických opatření hygienicko-dietetického charakteru nutná i farmakologická kombinovaná terapie.

Na druhou stranu, možné alternativy ke kombinované terapii se nezdají být proveditelné, protože:

1) u současných léků nabízí zvýšení průměrné dávky léku zvoleného jako monoterapie malé zvýšení účinnosti tváří v tvář výskytu nebo zhoršení vedlejších účinků;

2) sekvenční monoterapie, spočívající v nahrazení jedné monoterapie jinou z jiné farmakologické třídy, dokud není dosaženo maximální antihypertenzní odpovědi, vyžaduje dlouhé intervenční doby s následnými dopady na terapeutickou compliance a důvěru v ošetřujícího lékaře. Navíc se zdá logické, že onemocnění s multifaktoriální patogenezí, jako je IAE, vyžaduje kombinaci léků s různými mechanismy účinku (2).

Výše uvedené charakteristiky zvládnutelnosti a snášenlivosti léků první volby spolu s jejich odlišným a často komplementárním mechanismem účinku a možností jednorázového podání usnadňují lékařům než v minulosti zvládnutí kombinované terapie.

Ve skutečnosti je prakticky možné kombinovat 2 nebo 3 léky různých tříd ad libitum, i když, jak uvidíme, některé farmakologické asociace jsou doporučovány více než jiné a některé jsou upřímně řečeno nedoporučované kvůli kumulaci možných vedlejších účinků.

Antihypertenzní farmakologické asociace jsou částečně podmíněny kardiovaskulárními patologiemi, které mohou být přítomny u hypertenzního pacienta

Pokud je například přítomna ischemická choroba srdeční, jsou betablokátory spolu s dihydropyridiny logickou asociací, stejně jako diuretika a ACE inhibitory při selhání levé komory.

Prvním krokem v antihypertenzní farmakologické kombinaci je přidat k monoterapii, která dosáhla určité účinnosti, druhý lék s odlišným a případně komplementárním mechanismem účinku.

Pokud byla zahájena léčba thiazidovým diuretikem (hydrochlorothiazid nebo chlorthalidon 12.5-25 mg/den), beta-blokátor (nejlépe beta-1-selektivní: acebutolol 200-400 mg/den, atenolol 50-100 mg/den, bisoprolol 5-10 mg/den, metoprolol retard 100-200 mg/den) nebo dlouhodobě působící ACE inhibitor (lisinopril 20 mg/den, perindopril 4 mg/den, trandolapril 2 mg/den).

Pokud je terapií „první linie“ beta-blokátor, thiazidové diuretikum nebo dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů (amlodipin 5–10 mg/den, felodipin ER 5–10 mg/den, lacidipin 4–8 mg/den, může být přidán nifedipin GITS 30-60 mg/den).

Pokud má být dihydropyridinový nebo nedihydropyridinový blokátor kalciových kanálů s negativním chronotropním účinkem (diltiazem retard 300 mg/den, verapamil SR 120-240 mg/den) kombinován s druhým lékem, měl by být dlouhodobě působící ACE inhibitor být preferovanou volbou.

Esenciální hypertenze, beta-blokátory lze samozřejmě kombinovat pouze s dihydropyridiny

Pokud dlouhodobě působící ACE inhibitor nemá dostatečnou antihypertenzní účinnost, je nejlepší farmakologickou kombinací thiazid, dihydropyridin nebo nedihydropyridinový blokátor kalciového kanálu.

Pokud jsou počáteční monoterapií dlouhodobě působící alfa-1-blokátory, musí při kombinaci s jakýmkoliv lékem z předchozích tříd, jakkoli je to farmakologicky možné, brát v úvahu jejich značně rozdílné dávkování (doxazosin 2–16 mg/den, terazosin 1–20 mg /den), aby se nezvýšila jejich tendence způsobovat posturální hypotenzi.

Jak již bylo zmíněno, nedoporučuje se farmakologická souvislost mezi beta-blokátory a verapamilem nebo diltiazemem kvůli nebezpečnému aditivnímu účinku na srdeční frekvenci a dobu atrioventrikulárního a intraventrikulárního vedení.

Další spojitosti, které se vzhledem k částečnému překrývání mechanismů účinku nedoporučují, ale v žádném případě nejsou nebezpečné, jsou mezi blokátory kalciových kanálů a diuretiky a mezi betablokátory a ACE inhibitory.

Od těchto částečných zkreslení však odpadá, když se člověk setká s formou hypertenze, která je rezistentní vůči kombinaci 2 léků (3).

V tomto případě bude nutné použít 3 nebo dokonce 4 léky patřící do 5 tříd první volby.

Toto terapeutické rozhodnutí by však mělo být učiněno pouze po kontrole možných příčin „pseudorezistence“:

1) špatné dodržování předepsaného terapeutického režimu, zejména pokud je tento režim komplikován frekvencí podávání více než dvakrát denně;

2) „poplachová reakce“ na klinické měření (tzv. „efekt bílého pláště“), který podmiňuje zjištění hodnot vysokého krevního tlaku v ambulanci při dobré kontrole krevního tlaku doložené správným domácím měřením nebo 24- hodinové monitorování krevního tlaku.

Některé terapeutické režimy se zdají být zvláště užitečné u rezistentní hypertenze:

1) dlouhodobě působící ACE inhibitor kombinovaný s blokátorem kalciového kanálu a kličkovým diuretikem (např. furosemid 25 mg x 2/den);

2) alfa-1-blokátor ve vhodné dávce v kombinaci s 2 dalšími léky první volby. Jestliže to, co bylo dosud popsáno, představuje obvyklý postup v antihypertenzní terapii, na kterém panuje široká shoda, zvláštní empirie takové terapie nabízí praktickému lékaři i specialistovi do pozornosti dva stále aktuální problémy týkající se farmakologických souvislostí, z nichž oba jsou výsledkem pádu dogmatické stěny „stupňové“ terapie: farmakologická asociace jako první terapeutická volba a farmakologické asociace s fixní dávkou. Pokud, jak již bylo zmíněno, IAE je multifaktoriální patologie a je-li k dosažení u farmakologicky léčených hypertoniků míry kardiovaskulární mortality a morbidity podobné jako u normotenzních pacientů, je nutné snížit hodnoty krevního tlaku pod „zlatý“ 140/90 mmHg, jak navrhuje HOT Study (4), nemůžeme být skandalizováni, pokud je považováno za nutné zahájit antihypertenzní terapii s kombinací dvou léků první volby. Stejně tak nelze pohoršovat, pokud farmaceutický průmysl navrhl klinické hodnocení a následný marketing přípravků obsahujících fixní kombinaci těchto léků. Jediná závažná námitka týkající se možné odlišné farmakokinetiky obou složek je vyvážena příznivým dopadem na compliance, který uznává i WHO (1).

A na tomto místě se nemůžeme unavovat opakováním toho, že dodržování předepsané terapie představuje velmi důležitý problém v patologii, která probíhá asymptomaticky, dokud se neobjeví poruchy související s kardiovaskulárními komplikacemi nebo vedlejšími účinky antihypertenziv.

Znalost těch druhých, zejména těch jemnějších (např. metabolických), musí být dalším vodítkem ke správné farmakologické kombinaci, aby bylo možné kompenzovat vedlejší účinky jednoho léku opačnými účinky jiného.

Příklady zahrnují asociaci ACE-inhibitor-diuretikum ve vztahu ke draslíku a asociaci beta-blokátor-dihydropyridin ve vztahu k srdeční frekvenci

Vzhledem k tomu, že klinické zkušenosti ukazují, že kombinace 2–3 antihypertenziv snižuje hodnoty krevního tlaku u více než 80–90 % hypertoniků (2), bylo by spravedlivé si představit, že by nebylo obtížné dosáhnout dobré kontroly krevního tlaku. hodnoty tlaku v populaci.

Epidemiologické studie však s tak růžovými předpověďmi nesouhlasí.

Ve Spojených státech amerických v roce 1991 mělo 82 procent léčených hypertoniků krevní tlak 160/95 mmHg nebo méně, ale toto procento kleslo na 55 procent, pokud byl zvažován terapeutický cíl 140/90 mmHg nebo méně. (5).

V Itálii epidemiologická studie z roku 1989 na populaci Gubbia ukázala přijatelnou kontrolu krevního tlaku (krevní tlak rovný nebo nižší než 160/95 mmHg) pouze u 47 % léčených hypertoniků (6).

Související příspěvky

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Jak se pokusit zabránit cukrovce

26. 2024

Revoluce ve včasné detekci: AI předpovídá rakovinu prsu

25. 2024

Zachráněný život: Důležitost první pomoci

25. 2024

Podobně, i když v mnohem omezenějším měřítku, retrospektivní studie, která použila 24hodinové monitorování krevního tlaku k ověření terapeutické kontroly u 135 hypertoniků v oblasti Říma léčených farmakologicky jejich rodinnými lékaři, ukázala průměrné denní hodnoty krevního tlaku rovné resp. nižší než 135/85 mmHg přibližně u 49 % (7).

Existuje tedy obrovská propast mezi ideální terapeutickou strategií, kterou je třeba u IAE dodržovat, a její praktickou aplikací.

Hlavní důvod této mezery spočívá právě ve špatném šíření antihypertenzních farmakologických asociací mimo specializovaná klinická zařízení kvůli omezeným vědeckým informacím (8).

Esenciální hypertenze, bibliografie

Podvýbor pro směrnice WHO/ISH Styčný výbor pro mírnou hypertenzi: 1993

Pokyny pro léčbu mírné hypertenze: memorandum ze setkání Světové zdravotnické organizace/Mezinárodní společnosti pro hypertenzi. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G a Grassi G: Kombinovaná léčba hypertenze. High Blood Press 1994; 3 (Suppl to No 4): 5-7.

Beevers DG a MacGregor GA: Schémata pro snížení krevního tlaku. In: Beevers DG a MacGregor GA, Hypertenze v praxi, 2. vydání. Londýn, Martin Dunitz, 1995, str. 175-177.

The HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Blood Pressure 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendy v prevalenci, povědomí, léčbě a kontrole hypertenze u dospělé populace USA. Údaje z průzkumů zdravotních vyšetření, 1960 až 1991. Hypertenze 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A jménem Gubbio Study Group: Mnohočetné rizikové faktory u hypertenze: výsledky ze studie Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (dodatek 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A a Campa PP: Ambulantní monitorování krevního tlaku potvrzuje „pravidlo poloviny“ (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.