Myokarditida: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Myokarditida: „Kardiomyopatie“ je obecný termín pro primární onemocnění srdečního svalu (myokardu)

Poškození myokardu v důsledku onemocnění koronárních tepen a hypertenze je zodpovědné za velkou většinu srdečních onemocnění

V tomto článku se budeme zabývat onemocněními myokardu neischemického a nehypertenzního původu, které jsou zodpovědné za přibližně 5-10 případů srdečního selhání.

Tato skupina zahrnuje:

  • dilatační kardiomyopatie
  • hypertrofická kardiomyopatie;
  • restriktivní kardiomyopatie;
  • alkoholická kardiomyopatie;
  • arytmogenní kardiomyopatie pravé komory;
  • myokarditida.

Myokarditida

Myokarditida je spontánně odeznívající zánětlivé onemocnění myokardu, srdečního svalu, ale – příležitostně – život ohrožující a schopné postihnout jedince jakéhokoli věku.

Zánět myokardu může mít mnoho příčin, ale často se vyskytuje jako důsledek virových infekcí, často způsobených virem Coxsackie, cytomegalovirem, virem hepatitidy C, herpes virem, HIV, adenovirem, parvovirem: v tomto případě se mluví o „virové myokarditidě“ vyskytující se během aktivní replikace viru v myokardu nebo v následné autoimunitní fázi onemocnění.

Výraz postvirová myokarditida byl také použit ke specifickému popisu autoimunitní fáze.

Pokud nelze prokázat ani přímou etiologickou souvislost, ani specifickou příčinu, je více akceptováno použití výrazu lymfocytární myokarditida k označení tohoto převládajícího histologického rysu u postižených jedinců.

Ve Spojených státech se odhaduje, že 25 procent ze 750,000 50 pacientů se srdečním selháním trpí DCM, což představuje XNUMX procent pacientů po transplantaci srdce.

Ačkoli má DCM více příčin, virová infekce hraje klíčovou roli v její patogenezi a je zodpovědná za 21 % případů DCM během průměrné doby sledování 33 měsíců.

U vojenských rekrutů a dospělých mladších 40 let epidemiologické studie vypočítaly, že virová myokarditida je etiologickým faktorem ve 20 % případů náhlé smrti.

Histologické známky myokarditidy jsou běžně pozorovány u 1–9 % pitevních vyšetření.

KARDIOPROTEKCE A KARDIOPULMONÁRNÍ resuscitace? NAVŠTÍVTE TEĎ EMD112 BOOTH NA EMERGENCY EXPO PRO VÍCE PODROBNOSTÍ

Příčiny myokarditidy

Jak již bylo zmíněno, virová infekce je zodpovědná za většinu případů myokarditidy v industrializovaných společnostech.

Enteroviry, jako je Coxsackie B, jsou neobalené RNA viry z rodiny pikornavirů.

Skupina B coxsackievirů, zejména podtypy B3 a B4, a adenoviry jsou vysoko na seznamu lidských patogenů.

Coxsackieviry se odlišují od ostatních typů pikornavirů na základě jejich patogeneze ve vnímavých hostitelských organismech a antigenních klasifikací.

Tyto hlavní třídy jsou coxsackievirus skupina A (Al až A22, A24) a coxsackievirus skupina B (B1 až B6).

Coxsackieviry skupiny A po inokulaci u malých myší vyvolávají myozitidu a generalizovanou paralýzu.

Coxsackieviry skupiny B produkují zřetelné ložiskové svalové léze, nekrózu mezilopatkových tukových polštářků, poškození mozku a spastickou paralýzu.

Zlepšení molekulární detekce umožnilo zapojit další viry, jako jsou viry hepatitidy C a lidský cytomegalovirus (CMV), samotné nebo v kombinaci s kardiotropními činidly, jako je HIV.

HIV se objevil jako jeden z hlavních etiologických agens DCM virového původu.

U pacientů, kteří jsou HIV pozitivní, je srdeční dekompenzace s lymfocytární intersticiální myokardiózou častou komplikací s odhadovanou prevalencí mezi 8 % a 50 % nebo více.

Přesný mechanismus onemocnění srdce vyvolaného HIV byl diskutován, ale dostupné vědecké důkazy naznačují, že HIV vykazuje kardiotropismus.

U pacientů s aktivním syndromem získané imunodeficience (AIDS) jsou běžně pozorovány myokarditida a další virové, protozoální a bakteriální infekce, což naznačuje, že tato doprovodná onemocnění a autoimunita mohou být faktory přispívajícími k myokarditidě vyvolané HIV Nevirová infekční agens mohou také způsobit myokarditidu.

Ve Střední a Jižní Americe je infekce prvokem Trypanosoma cruzi (Chagasova choroba) hlavní příčinou myokarditidy.

Tato parazitární infekce je z velké části zprostředkovaná imunitou, proto je prospěšná léčba antiprotozoální terapií nifurtimoxem nebo benzimidazolem.

Stejně tak difterická myokarditida byla hlášena u 22 % pacientů s úmrtností 3 %.

Obvykle je účinná kombinovaná léčba difterickým antitoxinem a antibiotiky.

Bakteriální infekce, toxoplazmóza nebo infekce spirochetami kousnutí klíštětem, Borrelia burgdorferi (Lymeská choroba), jsou také známé jako příčiny myokarditidy.

Přestože nebyla identifikována žádná definitivní příčina peripartální kardiomyopatie, až u 50 % vzorků biopsie myokardu byla nalezena lymfocytární infiltrace, což naznačuje přítomnost autoimunitního procesu nebo zvýšenou náchylnost k virové myokarditidě.

Konečně jsou dobře zdokumentovány četné neinfekční příčiny myokarditidy a zahrnují farmakologická činidla, léky, systémová zánětlivá onemocnění a granulomatózní onemocnění.

Příznaky a známky myokarditidy mohou zahrnovat:

  • dyspnoe (obtížné dýchání);
  • edém v dolních končetinách (otoky nohou);
  • těsnost na hrudi;
  • bolest na hrudi (podobná jako při infarktu myokardu);
  • bolest v horní části břicha;
  • palpitace a arytmie (nepravidelný srdeční tep);
  • tachykardie (zvýšená srdeční frekvence);
  • astenie (únava);
  • snadná únavnost i při mírné námaze;
  • horečka;
  • mdloby;
  • příznaky podobné chřipce (jako je bolest v krku a bolest hlavy).

Diagnóza

Při objektivním vyšetření se klinické příznaky zánětlivé myokarditidy značně liší.

O hypotéze virové myokarditidy lze uvažovat, jsou-li pacienti sledováni po nedávném horečnatém onemocnění, po kterém následovaly kardiální symptomy, jako je dyspnoe, astenie, bolest na hrudi nebo arytmické palpitace.

Jiní mohou mít abnormality převodního systému, akutní městnavé srdeční selhání nebo embolickou příhodu pocházející z intrakardiálních trombů.

Po počáteční inzultaci může uplynout několik dní, než se některý ze srdečních příznaků projeví.

Při objektivním vyšetření je pacient často tachykardický.

V těžkých případech jsou typickými příznaky městnavého srdečního selhání rozšířené jugulární žíly, plicní šelesty, periferní edém, hepatomegalie a cvalový rytmus S3 při vyšetření srdce.

Pokud je přítomen zánět osrdečníku, lze ocenit tření.

Zvýšené srdeční enzymy a zvýšené titry virů potvrzují diagnózu.

Přestože na elektrokardiogramu nejsou žádné patognomické nálezy myokarditidy, časté jsou sinusové tachykardie a nespecifické abnormality segmentu ST a T vlny.

Při postižení perikardu jsou pozorovány EKG nálezy typické pro akutní perikarditidu, včetně difuzní elevace ST segmentu.

EKG VYBAVENÍ? NAVŠTÍVTE ZOLL BOOTH NA EMERGENCY EXPO

Elektrofyziologické komplikace mohou zahrnovat arytmie, poruchy vedení nebo srdeční zástavu; byla také popsána náhlá smrt způsobená fibrilací komor.

Echokardiografie se používá k potvrzení závažnosti systolické ventrikulární dysfunkce a v některých případech vyvolává kvalitativní změny jasu obrazu svědčící pro myokarditidu, nicméně MRI je výkonný diagnostický nástroj s vysokou citlivostí a specificitou při neinvazivním hodnocení suspektních virových onemocnění. myokarditida, kvůli pokrokům v tkáňové charakterizaci myokardu.

Použití transvenózní endomyokardiální biopsie, poprvé představené v roce 1962, usnadňuje diagnostiku a léčbu myokarditidy ve vzorcích antemortem.

Ačkoli jsme dlouho spoléhali na histomorfologické abnormality pozorované pod světelným mikroskopem, takzvaná Dallasova kritéria, mnoho patologů a lékařů nyní opustilo tyto svévolné klinicko-patologické klasifikace kvůli široké variabilitě mezi pozorovateli a mezi pozorovateli.

Histomorfologické abnormality, které potvrzují tuto klasifikaci DCM, zahrnují intersticiální fibrózu, degeneraci myocytů a zvýšenou reparativní fibrózu extracelulární matrix.

Rychlejší diagnostika myokarditidy je nyní možná aplikací polymerázové řetězové reakce (PCR) k detekci specifických virových genomů v myokardu.

Pokud je biopsie řízena zobrazovacími technikami, jako je MRI, bylo v omezeném počtu studií popsáno zvýšení senzitivity a specificity tohoto diagnostického nástroje.

Na základě dostupné vědecké literatury jsou indikace pro endomyokardiální biopsii:

  • stanovit diagnózu hypotetické myokarditidy u pacienta s nově vzniklým srdečním selháním,
  • zvážit alternativní diagnózy (např. obrovskobuněčná myokarditida) u pacientů, kteří nereagují na konvenční léčbu srdečního selhání
  • sledovat odpověď po imunosupresivní léčbě, pokud je to klinicky indikováno (např. relaps nebo progrese onemocnění),
  • rozhodnout o implantaci trvalého kardiostimulátoru, když je příčinou zánětlivý proces.

Senzitivita i specificita endomyokardiální biopsie jsou sníženy, pokud je virová infekce fokální, vzdálená nebo subklinická.

V dětské populaci je virová etiologie častou diagnózou nově vzniklého srdečního selhání a/nebo kardiogenního šoku.

U dospělých se virová myokarditida projevuje zákeřněji

Bez vysokého indexu klinického podezření může být mylně diagnostikováno jako srdeční selhání sekundární k ischemické chorobě srdeční, diabetu, hypertenzi nebo srdeční valvulopatii.

U nově vzniklého srdečního selhání trvajícího méně než tři měsíce je třeba u pacientů, kteří nereagují na konvenční léčbu srdečního selhání, zvážit idiopatickou Giant Cell Myocarditis (IGCM).

Ke stanovení diagnózy je nutná endomyokardiální biopsie s histologickým průkazem difuzního zánětlivého lymfocytárního infiltrátu a myocytární nekrózy rozptýlené eozinofily a mnohojadernými obrovskými buňkami.

Imunosupresivní terapie byla použita pro IGCM, ale žádné publikované studie neprokázaly její přínos.

Nové poznatky o molekulárních mechanismech souvisejících s různými stádii onemocnění, od virové infekce po srdeční remodelaci, naznačují potřebu přehodnotit stávající postupy diagnostiky a léčby virové myokarditidy.

Časné onemocnění může uniknout klinickému rozpoznání, protože virová replikace může být zcela asymptomatická a nemusí být detekována bez následků myokardu.

U většiny případů nekomplikované myokarditidy lze očekávat úplné uzdravení s vynikající prognózou.

U kojenců může rozvoj myokarditidy, často v důsledku epidemií v jeslích nebo od infikovaných matek, přejít v multisystémové onemocnění postihující játra a centrální nervový systém.

Klinickým příznakům, jako jsou potíže s krmením, letargie a horečka, předchází buď srdeční nebo dýchací obtíže syndrom, nebo obojí.

Prvotní infekce s postižením myokardu připravuje půdu pro mnohočetná stadia myokarditidy se zvýšeným rizikem reinfekce a autoimunitní reaktivace onemocnění.

Starší pacienti obvykle vyhledávají lékařskou péči pro léčbu městnavého srdečního selhání a případně DCM.

Negativní prognostické faktory

U pacientů s DCM jsou rizikovými faktory náhlé smrti pozitivní EKG zprůměrované signálem, nízký index variability srdeční frekvence, komorová tachykardie nebo indukovatelná fibrilace, neudržovaná komorová tachykardie a dysfunkce levé komory.

Terapie

Dosud nebyla navržena žádná účinná terapie virové myokarditidy.

Klinické studie imunosupresivní léčby neprokázaly klinickou účinnost.

Empirické studie, ve kterých jsou specifická antivirotika podávána na základě genomové diagnózy, postrádají dlouhodobé sledování klinických výsledků.

Léčba srdečního selhání myokardu se řídí zavedenou klinickou terapií a zahrnuje diuretika, alfa-adrenergní blokátory, ACE inhibitory a antagonisty aldosteronu.

Pacienti s pravděpodobným nebo definitivním průkazem myokarditidy musí vystoupit ze všech soutěžních sportovních aktivit a podstoupit období rekonvalescence po dobu minimálně 6 měsíců po nástupu klinických projevů.

Sportovci se mohou po této době vrátit k tréninku a soutěži, pokud se srdeční funkce a velikost vrátí k normálu, chybí klinicky relevantní arytmie a sérové ​​markery zánětu a srdečního selhání se normalizují.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Defibrilátor: Co to je, jak to funguje, cena, napětí, manuální a externí

EKG pacienta: Jak číst elektrokardiogram jednoduchým způsobem

Známky a příznaky náhlé srdeční zástavy: Jak zjistit, zda někdo potřebuje KPR

Záněty srdce: myokarditida, infekční endokarditida a perikarditida

Rychlé nalezení - a léčba - Příčina mrtvice může zabránit více: Nové pokyny

Fibrilace síní: Příznaky, na které je třeba dávat pozor

Wolff-Parkinson-White syndrom: co to je a jak ho léčit

Máte epizody náhlé tachykardie? Můžete trpět Wolff-Parkinson-White syndromem (WPW)

Přechodná tachypnoe novorozenců: Přehled novorozeneckého syndromu vlhkých plic

Tachykardie: Existuje riziko arytmie? Jaké rozdíly mezi těmito dvěma existují?

Bakteriální endokarditida: profylaxe u dětí a dospělých

Erektilní dysfunkce a kardiovaskulární problémy: Jaká je souvislost?

Včasná léčba pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou, pokud jde o endovaskulární léčbu, aktualizace pokynů AHA 2015

Precordial Hrudník: Význam, kdy to udělat, pokyny

Chirurgie komplikací infarktu myokardu a sledování pacienta

Zdroj:

Medicina online

Mohlo by se Vám také líbit