Faryngotonsilitida: příznaky a diagnóza

Faryngotonzilitida je akutní infekce hltanu, patrových mandlí nebo obou. Příznaky mohou zahrnovat bolest v krku, dysfagii, cervikální lymfadenopatii a horečku

Diagnóza je klinická, podpořená rychlými kultivačními nebo antigenními testy.

Léčba závisí na příznacích a v případě beta-hemolytického streptokoka skupiny A zahrnuje antibiotika.

Mandle se podílejí na systémové imunitní obraně.

Kromě toho místní obrana mandlí zahrnuje dlaždicovou epiteliální výstelku, která zpracovává antigeny, což vede k odpovědím B a T buněk.

Faryngotonsilitida jakéhokoli typu tvoří přibližně 15 % všech ambulantních návštěv u praktických lékařů.

Etiologie faryngotonzilitidy

Faryngotonsilitida je obvykle virová, nejčastěji způsobená viry běžného nachlazení (adenovirus, rhinovirus, chřipka, koronavirus a respirační syncyciální virus), příležitostně však virem Epstein-Barrové, virem herpes simplex, cytomegalovirem nebo HIV.

Asi u 30 % pacientů je příčina bakteriální.

Nejčastěji se vyskytuje beta-hemolytický streptokok skupiny A, ale někdy se jedná o Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae.

Mezi vzácné příčiny patří pertussis, Fusobacterium, difterie, syfilis a kapavka.

Beta-hemolytický streptokok skupiny A se objevuje nejčastěji mezi 5. a 15. rokem života a je vzácný před 3. rokem věku.

Symptomatologie faryngotonzilitidy

Bolest při polykání je charakteristickým znakem a často se připisuje uším.

Velmi malé děti, které si nemohou stěžovat na bolest v krku, často odmítají jíst.

Častá je vysoká horečka, malátnost, bolest hlavy a gastrointestinální poruchy, stejně jako halitóza a tlumený hlas.

Může se také objevit vyrážka.

Mandle jsou oteklé a červené a často mají hnisavé exsudáty.

Může být přítomna bolestivá cervikální lymfadenopatie.

Horečka, adenopatie, palatinové petechie a exsudáty jsou poněkud častější u beta-hemolytického streptokoka skupiny A než u virové faryngotonzilitidy, dochází však ke značnému překrývání.

U beta-hemolytického streptokoka skupiny A může být přítomna šarlatová vyrážka (scarlet fever).

Beta-hemolytický streptokok skupiny A obvykle odezní do 7 dnů.

Neléčený beta-hemolytický streptokok skupiny A může vést k lokálním hnisavým komplikacím (např. peritonsilární absces nebo celulitida) a někdy i revmatickou horečku nebo glomerulonefritidu.

Diagnóza faryngotonzilitidy

  • Klinické hodnocení
  • Beta-hemolytický streptokok skupiny A je vyloučen rychlým vyšetřením antigenu, kultivací nebo obojím.

Samotná faryngitida je klinicky snadno rozpoznatelná.

Jeho příčina však není.

Rýma a kašel obvykle indikují virovou příčinu.

Pro infekční mononukleózu svědčí zadní nebo generalizovaná cervikální adenopatie, hepatosplenomegalie, únava a malátnost po dobu > 1 týdne; oteklý krk s petechiemi měkkého patra; a husté tonzilární exsudáty.

Silná, houževnatá, špinavě šedá blána, která při oddělení krvácí, ukazuje na záškrt.

Vzhledem k tomu, že beta-hemolytický streptokok skupiny A vyžaduje antibiotickou terapii, musí být diagnostikován včas.

Kritéria pro vyšetření jsou kontroverzní.

Řada odborníků doporučuje vyšetření rychlým antigenním testem nebo kultivací pro všechny děti.

Rychlé antigenní testy jsou specifické, ale nejsou citlivé a mohou následně vyžadovat kultivaci, která je asi z 90 % specifická az 90 % citlivá.

U dospělých mnoho odborníků doporučuje použití následujících 4 kritérií upraveného skóre Centor (1):

  • Pozitivní historie horečky
  • Tonsilární exsudáty
  • Absence kašle
  • Přední krční bolestivá lymfadenopatie

Je nepravděpodobné, že by jedinci splňující pouze 1 kritérium nebo žádné kritérium měli beta-hemolytický streptokok skupiny A a neměli by být testováni.

Testováni mohou být pacienti splňující 2 kritéria.

Subjekty splňující 3 nebo 4 kritéria mohou být testovány nebo léčeny empiricky na beta-hemolytický streptokok skupiny A.

Odkaz na diagnostiku

Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Rozsáhlá validace skóre Centor a McIsaac k predikci streptokokové faryngitidy skupiny A. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Léčba faryngotonzilitidy

  • Symptomatická léčba
  • Antibiotika pro beta-hemolytický streptokok skupiny A.
  • U rekurentních infekcí beta-hemolytickým streptokokem skupiny A se zvažuje tonzilektomie
  • Podpůrná léčba zahrnuje analgezii, hydrataci a odpočinek.

Analgetika mohou být systémová nebo lokální.

NSAID jsou obecně účinná systémová analgetika.

Někteří lékaři mohou také podat jednorázovou dávku kortikosteroidu (např. dexamethason 10 mg IM), což může zkrátit trvání symptomů bez ovlivnění míry relapsu nebo nežádoucích účinků (1).

Lokální analgetika jsou dostupná ve formě tablet a sprejů; složky zahrnují benzokain, fenol, lidokain a další.

Tato lokální analgetika mohou snížit bolest, ale musí být použita několikrát a často ovlivňují chuť. Benzokain používaný na faryngitidu vzácně způsobil methemoglobinémii.

Penicilin V je obecně považován za lék první volby u beta-hemolytické streptokokové faryngotonzilitidy skupiny A; dávka je 250 mg perorálně dvakrát denně po dobu 10 dnů pro pacienty < 27 kg a 500 mg pro pacienty s hmotností > 27 kg.

Amoxicilin je účinný a chutnější, pokud je vyžadován tekutý přípravek.

Pokud je adherence k léčbě problematická, je účinná jedna dávka benzathinpenicilinu 1.2 milionu jednotek IM (600 000 jednotek pro děti ≤ 27 kg).

Mezi další perorální léky patří makrolidy pro pacienty alergické na penicilin, cefalosporin 1. generace a klindamycin.

Ředěním volně prodejného peroxidu vodíku s vodou ve směsi 1:1 a jeho kloktáním podpoříte debridement a zlepšíte orofaryngeální hygienu.

Léčba může být zahájena okamžitě nebo odložena, dokud nebudou k dispozici výsledky kultivace. Pokud je léčba pravděpodobně zahájena, měla by být přerušena, pokud jsou kultivace negativní.

Kontrolní kultivace hltanu se běžně neprovádějí.

Jsou užitečné u pacientů s mnohočetnými recidivami beta-hemolytického streptokoka skupiny A nebo pokud se faryngitida rozšíří na lidi, se kterými přichází do styku doma nebo ve škole.

PROFESIONÁLOVÉ PÉČE O DĚTI V SÍTI: NAVŠTIVTE STÁNEK MEDICHILD NA NOUZOVÉM EXPO

Tonsilektomie

Tonzilektomie byla často zvažována, pokud se beta-hemolytická streptokoková tonzilitida skupiny A opakuje opakovaně (> 6 epizod/rok, > 4 epizody/rok po dobu 2 let nebo > 3 epizody/rok po dobu 3 let) nebo pokud je akutní infekce závažná a přetrvávající navzdory antibiotické léčbě.

Další kritéria pro tonzilektomii zahrnují poruchy spánkové apnoe, recidivující peritonzilární abscesy a podezření na maligní neoplazii.

(Viz též Pokyny pro klinickou praxi Americké akademie otolaryngologie – chirurgie hlavy a krku: Tonzilektomie u dětí [Aktualizace]).

Rozhodnutí musí být individuální, na základě věku pacienta, více rizikových faktorů a odpovědi na recidivu infekce (2).

K provedení tonzilektomie se používá několik účinných chirurgických technik, včetně elektrokauterizace, disekce, mikrodebrideru, radiofrekvenční koblace a studené disekce.

K intraoperačnímu nebo pooperačnímu krvácení dochází u < 2 % pacientů, obvykle do 24 hodin po operaci nebo po 7 dnech, kdy dochází k odchlípení escharu.

Pacienti s krvácením by měli být odesláni do nemocnice.

Pokud krvácení po příjezdu pokračuje, pacienti jsou obvykle vyšetřeni na operačním sále a je provedena hemostáza.

Pokud je sraženina přítomna v tonzilární lóži, je odstraněna a pacienti jsou drženi na pozorování po dobu 24 hodin.

Pooperační EV rehydratace je nutná u ≤ 3 % pacientů, ideálně u co nejmenšího počtu pacientů, při optimálním využití předoperační hydratace, peroperační antibiotické, analgetické a kortikoterapie.

Pooperační obstrukce dýchacích cest se vyskytuje nejčastěji u dětí < 2 roky, které mají preexistující těžké obstrukční poruchy spánku a u pacientů s morbidní obezitou nebo kteří mají neurologické poruchy, kraniofaciální abnormality nebo významnou předoperační obstrukční spánkovou apnoe.

Komplikace jsou obecně častější a závažnější u dospělých.

Hromadné důkazy naznačují, že tonzilotomie (částečné intrakapsulární odstranění tonzilární tkáně), pokud se provádí k léčbě různých poruch, je stejně účinná jako tradiční tonzilektomie a je preferována kvůli lepším výsledkům souvisejícím s bolestí, pooperačními komplikacemi a spokojeností pacientů (3).

Léčebné reference

  1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R a kol: Kortikosteroidy jako samostatná nebo doplňková léčba bolesti v krku. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
  2. Ruben RJ: Randomizované kontrolované studie a léčba středoušních výpotků a tonzilární faryngitidy: jak náhodné jsou studie a jaká jsou jejich omezení? Otolaryngol chirurgie hlavy a krku. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
  3. Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Tonsilotomie versus tonzilektomie u dospělých trpících onemocněními souvisejícími s mandlemi: systematický přehled. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Lymfom: 10 zvonků, které nelze podceňovat

Non-Hodgkinův lymfom: Příznaky, diagnostika a léčba heterogenní skupiny nádorů

Lymfadenomegalie: Co dělat v případě zvětšených lymfatických uzlin

Bolest v krku: Jak diagnostikovat streptokok v krku?

Bolest v krku: Kdy je způsobena streptokokem?

Zdroj:

MSD

Mohlo by se Vám také líbit