Aspirační syndrom je ve většině případů náhlý vstup kyselého žaludečního obsahu do dýchacích cest (aspirace), způsobující poleptání dýchacích cest a často doprovázené rozvojem kritického stavu pacienta.

Tuto život ohrožující komplikaci poprvé popsal SL Mendelssohn v roce 1946 jako nouzovou událost způsobenou masivní aspirací žaludečního obsahu u žen rodících v celkové anestezii.

Přestože od té doby uplynulo více než 7 desetiletí, mnoho otázek týkajících se prevence, urgentní diagnostiky a léčby syndromu zůstává nevyřešeno, o čemž svědčí vysoká mortalita ≥40–50 % [4].

Aspirační syndrom: etiologie a patogeneze

Rozvoj syndromu je založen na aspiraci žaludečního obsahu, což vede k chemickému popálení dýchacích cest a alveolů po expozici kyselině chlorovodíkové s vlastnostmi silné kyseliny a také k neprůchodnosti dýchacích cest zvracení.

Rozvíjí se obstrukční forma (asfyxie) akutního respiračního selhání s možností smrtelného výsledku během několika minut, méně často - hodin a dnů.

Předpokládá se, že 20-30 ml žaludeční šťávy, která má nízké pH, stačí k tomu, aby se rozvinul Mendelssohnův syndrom, aby se dostal do dýchacího traktu.

Chemické poleptání sliznice dýchacích cest je doprovázeno poškozením epitelu průdušnice, průdušek, bronchiolů, stěn alveolů a endotelu plicních kapilár.

Stupeň škodlivého účinku závisí přímo na kyselosti a množství odsáté žaludeční šťávy.

V důsledku poleptání kyselinou dochází k extravazaci plazmatické části krve do plicního intersticia a také do dutiny alveolů, což vede k plicnímu edému a rozvoji akutního dýchací obtíže syndrom.

Zvýšený edém sliznice průdušek a bronchiolů rychle vede k bronchopulmonální obstrukci, projevující se difuzním bronchiolospasmem a přeplněním alveol tekutinou.

Destruktivní změny na plicích, projevující se poškozením epiteliálních a endoteliálních vrstev a edémem, mohou nastat vlivem žaludeční šťávy při pH 2.5-5.0 a také při vstupu žluči, žaludečních enzymů a dalších agresivních složek do dýchacích cest [1 ].

Při masivní aspiraci žaludečního nebo jícnového obsahu se může u pacienta rychle rozvinout asfyxie, kde má prvořadý význam mechanický faktor; současně dochází k obstrukci průdušnice, průdušek a průdušinek.

Kromě obstrukce jsou tyto plicní makrostruktury vystaveny chemickým útokům, které zhoršují závažnost poškození struktur plicní tkáně.

Aspirace žaludečního obsahu nebo regurgitace obsahu jícnu je možná při porušení vědomí (narkóza, intoxikace, sedace, kóma, horizontální poloha pacienta).

U všech pacientek před neodkladnou operací, při porodu, se předpokládá přítomnost obsahu v žaludku, kdy je narušena jeho evakuace ze žaludku do střeva.

U pacientů s kardiospasmem a kardiostenózou, kde je obvykle indikován elektivní chirurgický výkon v anestezii, je tekutina v jícnu téměř vždy.

Aspiraci usnadňuje zvýšený nitrobřišní a intragastrický tlak, např. při zvětšeném objemu břicha v důsledku akutní expanze žaludku, různých typů akutní střevní neprůchodnosti, akutní pankreatitidy, peritonitidy atd.

Regurgitace a aspirace jsou často predisponovány dekompenzovanou stenózou pyloru ulcerózní a rakovinné etiologie, stejně jako atonií srdečního svěrače u pacientů s gastroezofageálním refluxem.

Pokud není provedena včasná dekomprese žaludku a jícnu, dochází při anestezii k masivnímu odsávání žaludečního obsahu, nejčastěji při intubaci, která je často doprovázena zástavou srdce.

Klinické a diagnostické znaky aspiračního syndromu

Aspirační syndrom je charakterizován akutním respiračním selháním způsobeným laryngospasmem nebo bronchospasmem, což je astmatický stav.

Tyto potíže se obvykle objevují po aspiraci nebo po 1-6 hodinách, méně často - 12 hodinách, projevující se zvýšenou úzkostí pacienta, exspirační dušností, tachykardií a cyanózou.

Ve většině případů je aspirační syndrom doprovázen poklesem krevního tlaku (TK) a dalšími poruchami kardiovaskulárního systému až zástavou srdce.

Přetrvává cyanóza, která se nezmizí ani při přívodu kyslíku v koncentraci 100 %.

Při poslechu plic se ozývá sípání a v dolních partiích – praskavé chrochtání.

S progresí akutního respiračního selhání klesá Pa02 na 35-45 mm Hg. Art., plicní vaskulární rezistence se zvyšuje.

S další progresí aspiračního syndromu jeho klinické projevy z plic odpovídají klinice syndromu akutní respirační tísně.

Rentgenové vyšetření u pacientů s aspiračním syndromem může odhalit tzv. „impaktované plíce“: oblasti se sníženou vzdušností, difúzní ztmavnutí plicní tkáně.

Při aspiraci žaludečního obsahu, který má středně kyselou nebo neutrální reakci, může syndrom probíhat poměrně příznivě.

Při malém aspiraci se často omezuje na poškození dolního laloku pravé plíce, projevující se klinickým obrazem pneumonie pravého dolního laloku.

Pacient s aspiračním syndromem: urgentní léčba

S rozvojem aspiračního syndromu je nutné rychle snížit čelo lůžka nebo operačního stolu, aby došlo k vypuštění žaludečního obsahu z orofaryngu, následně vyčistit jeho dutinu elektrickým odsáváním nebo podložkou připevněnou kleštěmi.

Po předběžném vyšetření glottis laryngoskopem je naléhavá intubace průdušnice.

Zvednutí hlavy a trupu v tomto bodě může zabránit možnosti opětovného vdechnutí.

Po zavedení endotracheální rourky do průdušnice je nutné nafouknout její manžetu, což pomáhá zabránit opětovnému vstupu žaludečního obsahu do dýchacích cest.

Již během prvních několika minut po aspiraci pacient vyžaduje kardiovaskulární resuscitaci.

Po intubaci je nutné rychle odstranit aspirát z dýchacích cest pomocí katétru zavedeného endotracheální trubicí a napojeného na elektrickou odsávačku.

Mělo by být vynaloženo úsilí na úplné odstranění aspirátu z průdušnice a průdušek.

Urgentní odsátí aspirátu z průdušnice a průdušek, kromě odkašlávání pacientů, je pro obnovení průchodnosti dýchacích cest mnohem účinnější než bronchoskopie prováděná 30-60 minut po odsátí.

Po neodkladných terapeutických opatřeních je nutné zahájit bronchovou laváž, ke které se používá malé množství 0.9% roztoku chloridu sodného (10-15 ml) s přídavkem hydrogenuhličitanu sodného (1 lahvička – 44 mmol). Celkové množství roztoku se upraví na 30-50 ml.

V počátečním období bronchopulmonálního odsávání se obvykle používá čistý kyslík.

Při absenci účinného spontánního dýchání se provádí umělá plicní ventilace, přičemž saturace arteriálního kyslíku se udržuje na 90–95 %.

K eliminaci šoku a bronchospasmu se podává hydrokortison intravenózně v dávce 150-200 mg nebo dexamethason v dávce 4-8 mg, 10 ml 2.4% roztoku aminofylinu.

Ukazuje se také zavedení antihistaminik (30 mg difenhydraminu nebo 20-40 mg suprastinu), s nízkým krevním tlakem - zavedení dopaminu v dávce 10-15 mcg / kg - min.

Je nutné provádět infuze izotonických elektrolytů a koloidních roztoků, čerstvé zmrazené plazmy (200-400 ml), 20% roztoku glukózy (10-20 ml) a heparinu v dávce 5000-10,000 4 IU [XNUMX].

Po stabilizaci stavu pacienta se doporučuje sanitační bronchoskopie pomocí fibroskopu zavedeného endotracheální trubicí.

Bronchoskopii je vhodné zakončit promytím průdušek roztokem glukokortikoidů (hydrokortison, dexamethason) a zavedením antibiotik (gentamicin aj.).

Je nutné udržovat kašlací puls, při kterém je vyprazdňování průdušek efektivnější.

Nezapomeňte provádět vibrační masáž hrudníku, sledování činnosti dýchacího a kardiovaskulárního systému.

Po obnovení adekvátního spontánního dýchání se provádí extubace.

Aspirační syndrom: prevence

Před urgentní operací sestra a lékař vyprázdní žaludek pacienta sondou.

Pacientům by před jakýmkoliv chirurgickým zákrokem neměla být podávána voda ani jídlo, zvláště když je vyžadována anestezie.

Nezapomeňte provést premedikaci, která zahrnuje zavedení atropinu v dávce 0.1 mg na 10 kg tělesné hmotnosti.

Při provádění intubace je třeba dodržovat následující opatření: tlakem na kricoidní chrupavku dejte hlavu do zvýšené polohy, která zajistí stlačení jícnu mezi průdušnicí a páteří (Sellickův manévr).

Tato technika se používá bezprostředně po předoxygenaci 100% kyslíkem před zavedením myorelaxancií a končí po tracheální intubaci a nafouknutí manžety.

Pokud v době intubace dochází k proudění žaludečního obsahu do hltanu, je nutné zavést do jícnu endotracheální trubici a nafouknout manžetu [4].

Po sanitaci orofaryngu je třeba provést tracheální intubaci náhradní endotracheální rourou.

Poté je třeba zavést do žaludku sondu.

Je třeba mít na paměti, že aspirace malého množství žaludečního obsahu může zůstat nezjištěna, takže plíce jsou během anestezie a po anestezii zcela vysušeny.

Po extubaci se orofarynx vyšetří laryngoskopem a v případě potřeby se provede debridement.

Extubace se provádí pouze tehdy, když je obnoven svalový tonus a vědomí.

Bohužel ve všech anesteziologických a resuscitačních příručkách je tracheální intubace u aspiračního syndromu dána jako hlavní role.

Klinická praxe však ukazuje, že v této kritické situaci není v některých případech z různých důvodů možné tracheální intubaci provést.

Tuto metodu proto nelze považovat za metodu „poslední možnosti“.

Navíc se může vyvinout aspirační syndrom u osob, které nevyžadují anestezii (stav intoxikace, únik obsahu jícnu do orofaryngu při kardiospasmu, akutní expanze žaludku atd.).

Takoví pacienti bez tracheální intubace nebo neúspěšné intubace musí podstoupit krikotyreoidotomii (konikotomii).

Výše uvedené nám umožňuje dospět k závěru, že:

• Aspirační syndrom je závažný a život ohrožující stav, který vyžaduje rychlou tracheální intubaci. Pokud je intubace neúspěšná, je pacientovi provedena urgentní tracheostomie, a pokud to není možné, je indikována krikotyreoidotomie. Mortalita u aspiračního syndromu dosahuje ≥40-50 %.
• Spontánní aspirace žaludečního obsahu se často vyskytuje u akutních chirurgických onemocnění břišních orgánů (peritonitida, akutní střevní neprůchodnost atd.) U pacientů s tekutinou v žaludeční dutině při intubaci, sondáži žaludku, po extubaci. Tato komplikace je možná u kardiospasmu a kardiostenózy v důsledku regurgitace obsahu z dilatovaného atonického jícnu, s insuficiencí srdečního svěrače u pacientů s gastroezofageálním refluxem au pacientů po totální gastrektomii s tvorbou dijejunoezofageální anastomózy.
• Preventivní opatření zahrnují zvednutí čela lůžka, zavedení nazogastrické sondy před operací. Tracheální intubace by měla být provedena pomocí Sellickova manévru a nafouknutí manžety endotracheální trubice.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Tracheální intubace: Kdy, jak a proč vytvořit umělé dýchací cesty pro pacienta

Endotracheální intubace u pediatrických pacientů: Zařízení pro supraglotické dýchací cesty

Sedace a analgezie: léky k usnadnění intubace

Intubace v anestezii: Jak to funguje?

Zdroj:

Feldsher.ru