„Stav minimálního vědomí“ (také nazývaný „stav minimálního vědomí“) označuje v medicíně změněný stav vědomí definovaný minimálním chováním, které demonstruje vědomí sebe sama a/nebo prostředí, i když méně než normálně.

Difúze stavu minimálního vědomí

Výskyt vegetativního stavu se odhaduje na 0.7-1.1/100,000 2 obyvatel; prevalence je 3-100,000/XNUMX XNUMX obyvatel.

Přibližně jedna třetina vegetativních stavů je traumatického původu.

Ze dvou třetin netraumatického původu (ischemická nebo hemoragická mozková příhoda, encefalitida, anoxie) je téměř 50 % mozkových anoxií.

Co je vědomí?

Od té doby, co člověk o sobě začal uvažovat, byly odpovědi na tuto otázku nejrozmanitější v závislosti na oboru, např. náboženské nebo filozofické.

Neurologicky vzato je vědomí tou složkou lidské bytosti, která se vyznačuje dvěma částmi:

• bdělost: je charakterizována stavem bdělosti, který nemusí být nutně spojen s uvědomováním si toho, co se děje ve světě kolem nás;
• uvědomění: sestává z uvědomění si světa kolem nás a v nejvyvinutějším stavu i vlastního bytí.

U zdravého subjektu (člověka s úplným vědomím) jsou obě složky normální, zatímco u pacienta ve stavu s minimálním vědomím jsou tyto složky změněné a časově nekonstantní: vědomí může v průběhu dne kolísat.

Stav minimálního vědomí může být dvou typů:

• akutní stav minimálně při vědomí: snadněji reverzibilní;
• chronický stav s minimálním vědomím: pro pacienta je obtížné vrátit se do stavu plného vědomí.

Příčiny stavu minimálního vědomí

Mezi nejčastější příčiny patří mozkové mrtvice a traumata mozku vedoucí ke kómatu, jehož vývoj může představovat stav minimálního vědomí.

Anatomické koreláty vědomí se ztotožňují s:

• vzestupná retikulární substance, která je zodpovědná především za úroveň vědomí;
• encefalické hemisféry, vyšší kognitivní funkce a sídlo obsahu.

Jakákoli fyzikálně-chemická škodlivost, která přímo nebo nepřímo ovlivňuje tyto struktury, je schopna způsobit kóma a následnou možnou evoluci do vegetativního nebo minimálně vědomého stavu.

Kóma, vegetativní stav a stav minimálního vědomí

Minimálně vědomý stav je považován za možný vývoj komatózního stavu, jako alternativu k vegetativnímu stavu nebo za možný vývoj vegetativního stavu.

Obecně se vegetativní stavy nebo stavy minimálního vědomí objevují přibližně 30 dní po začátku kómatu, ale v žádném případě to není pevné pravidlo.

Přesná definice termínu byla v odborné literatuře vždy hodně diskutována, zejména s ohledem na aspekty společné s vegetativním stavem, s nímž vykazuje minimální rozdíly, které však nabývají na důležitosti, pokud jde o prognózu (lépe ve stavu s minimálním vědomím). než ve vegetativním stavu) a v léčbě, která má být následována; navíc ve srovnání s vegetativním stavem jsou odpovědi subjektu s minimálním vědomím na léčbu v průměru lepší.

Z vegetativního stavu do stavu minimálního vědomí: Revidovaná stupnice zotavení z kómy (CRS-R)

Rozlišení stavu minimálního vědomí od stavu vegetativního je zásadní pro plánování personalizovaného rehabilitačního projektu orientovaného na maximální možné funkční zotavení i přes těžké poranění mozku.

Posouzení přechodu do stavu minimálního vědomí provádějí odborníci multidisciplinárního týmu, který pacienta sleduje, pro kterého je nezbytné mluvit společným jazykem, tj. využívat sdílené hodnotící nástroje definované interpretace.

Mezi nejpoužívanější patří Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), kodifikovaná v USA již více než deset let, již několik let dostupná také v italské verzi, schválená SIMFER (Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation). a SIRN (Italská společnost pro neurologickou rehabilitaci).

Charakteristika pacienta s minimálním vědomím

Předmět s minimální odezvou

• má oči spontánně otevřené nebo – pokud je nechá zavřené – je otevře, pokud je přiměřeně stimulován;
• dívá se zkoušejícímu do tváře;
• sleduje zrakový podnět (např. světlo) svým pohledem;
• obecně nemluví nebo vydává bezvýznamné zvuky;
• umí dát úmyslné odpovědi po jednoduchém slovním příkazu nebo napodobování, např. potřást rukou, pohnout prstem;
• může dělat jednoduché účelové pohyby včetně afektivních pohybů nebo chování má obecně schopnost polykat nebo – pokud ji ztratil – potenciálně má schopnost ji znovu získat.

Diagnóza

Diagnostika je možná pomocí lékařského vyšetření (anamnéza a objektivní vyšetření).

Kromě toho je možné pomocí funkčního zobrazování magnetickou rezonancí posoudit reakci subjektu na známé podněty, jako je například volání jménem.

Terapie ve stavu minimálního vědomí

Ve stavu s minimálním vědomím je kromě možného poškození mozku, které vedlo ke kómatu, nedostatek dopaminu, důležitého neurotransmiteru pro nervový systém.

Některé léky, jako jsou agonisté dopaminových receptorů, jsou v současné době testovány.

Ve slibné studii z roku 2009 na jediném pacientovi Fridman et al. ukázal, jak prostřednictvím podávání apomorfinu, agonisty dopaminu, pacient znovu získal schopnost pohybovat končetinami na požádání a odpovídat na otázky ano/ne, což před podáním apomorfinu nebyl schopen.

Poté došlo k úplnému obnovení funkcí vědomí a podstatnému obnovení funkčních schopností, které přetrvávalo i po vysazení apomorfinu.

Při maximální dávce byla pozorována mírná dyskineze (změny pohybu, jako je rigidita, potíže se zahájením pohybu, zpomalení motoru a mimovolní a/nebo nadměrné pohyby).

Mezi výzkumníky se v současnosti diskutuje o chronickém podávání analgetik, protože tito pacienti mohou pociťovat bolest, protože jim zbývá minimum vědomí.

Minimální stav vědomí: evoluce a prognóza

U pacientů v chronickém stavu s minimálním vědomím je nepravděpodobné, že se v průběhu času výrazně zlepší, na rozdíl od pacientů v akutním stavu s minimálním vědomím, kteří se skutečně mohou vrátit do stavu blízkého normálu.

Bohužel je velmi obtížné předvídat, jaký by mohl být vývoj pacienta ve stavu s minimálním vědomím: v mnoha případech je poškození nevratné, ale v literatuře byl sledován jeden případ, který se „probudil“ mnoho let poté. trauma (Terry Wallis).

Zhoršující se prvky prognózy jsou:

• vysoká horečka;
• poranění dekubitů;
• předchozí tracheotomické operace;
• opakující se infekce;
• počáteční postižení (před akcí);
• špatný celkový zdravotní stav pacienta (např. hypertenzní, obézní nebo diabetický);
• pokročilého věku pacienta.

Prvky, které zlepšují prognózu, jsou:

• láska a teplo přátel a příbuzných pacienta;
• pasivní mobilizace pacienta;
• nepřítomnost poranění dekubitů;
• neustálý lékařský dohled;
• nepřítomnost počáteční invalidity (před událostí);
• dobrý celkový zdravotní stav pacienta (normální hmotnost, zdatnost);
• nižší věk pacienta.

U pacientů s minimálním vědomím, ačkoli dochází k základní obnově vědomí, přetrvávají závažné kognitivní a motorické deficity s neschopností vykonávat činnosti každodenního života, adekvátně komunikovat a dát souhlas s léčbou.

Inkontinence svěračů a krmení obecně podávané žaludeční sondou znamenají, že tito pacienti jsou zcela závislí na rodinných příslušníkech.

Akutní pacient, který se vrátí do stavu plného nebo částečného vědomí, se může fyzicky zlepšit pomocí specifických rehabilitačních intervencí.

Resuscitace a intenzivní péče v akutní fázi poranění mozku jsou mimořádně důležité pro prognózu a jsou v podstatě první fází rehabilitace traumatizované hlavy a výskyt a závažnost pozdních problémů závisí do značné míry na včasné volbě léčby.

Léčba a rehabilitace

Rehabilitační přístup fyziatricko-fyzioterapeuticko-ošetřovatelského týmu musí v prvé řadě zahrnovat posouzení poškození mozku tím, že se pomocí různých přístrojových vyšetření identifikuje jeho typ, rozsah a místo, čímž se zvýrazní intra- a extracerebrální hematomy, měknutí mozku, otoky s následnou endokranickou hypertenzí. a transtentoriální herniace.

Jakákoli rehabilitační léčba musí omezit primární poškození, zabránit jeho rozšíření do sousedních nebo závislých funkčních oblastí, zabránit sekundárnímu poškození, zabránit terciárnímu poškození, snížit patologický potenciál a posílit zdravotní potenciál a také musí nutně zahrnovat nejen pacienta, ale i zdraví, rodinu a sociálním prostředím.

V akutní fázi musí být léčba zaměřena na podporu probuzení s

• smyslové a smyslové podněty, nejprve elementární a poté sofistikovanější ve vztahu k pacientově premorbidní osobnosti;
• neuromuskulární facilitační techniky, které stimulací esteroceptorů a proprioceptorů reflexně vytvářejí podmínky pro usnadnění nebo inhibici kontrakcí určitých svalových skupin;
• správné držení těla, správné změny držení těla a správné pohyby.

Za tímto účelem se považuje za užitečné postupovat v rehabilitační léčbě pomocí technik zaměřených na maximální evokaci zbytkových potenciálů pro lepší přizpůsobení jedince sobě a světu.

Prostřednictvím plasticity dosud neporušeného centrálního nervového systému lze tak dosáhnout nemyslitelného pokroku.

To je však možné pouze tehdy, je-li prostředí rané, bohatě a přiměřeně podnětné.

Cíl léčby je založen na rekonstrukci funkční integrity mozku a prostředí pomocí správných, intenzivních, nepřetržitých a častých podnětů z okolního prostředí, navržených tak, aby vyvolaly plný vývojový potenciál pacienta, počínaje funkční úrovní zbývající po traumatické události v různé oblasti, aby jeho smyslově-motorické aktivity byly vždy kontrolovány, obohacovány a přizpůsobovány.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Cincinnati Prehospital Stroke Scale. Jeho role v pohotovostním oddělení

Jak rychle a přesně identifikovat pacienta s akutní mozkovou příhodou v přednemocničním prostředí?

Mozkové krvácení, jaké jsou podezřelé příznaky? Pár informací pro běžného občana

ABC, ABCD a ABCDE pravidla v urgentní medicíně: Co musí záchranář udělat

Rychlé snížení krevního tlaku u pacientů s akutním intracerebrálním krvácením

Turniket a intraosový přístup: masivní řízení krvácení

Poranění mozku: Užitkovost pokročilých předhospitalizačních zákroků pro těžké tupé traumatické poranění mozku (BTI)

Jak rychle a přesně identifikovat pacienta s akutním iktem v prehospitálním prostředí?

Skóre GCS: Co to znamená?

Glasgow Coma Scale (GCS): Jak se hodnotí skóre?

Zdroj:

Medicina online