Stres a úzkost během těhotenství: „Cítím se, jako bych byla zlomená. Jsem nejhorší těhotná žena všech dob"

Toto jsou slova ženy, se kterou hovořila Aleksandra Staneva, Ph.D., a její kolegové, když provedli studii o tom, jak ženy prožívají a interpretují psychologické problémy. úzkost když jsou těhotné.

Studie byla zveřejněna v červnu 2017 v časopise Health Care for Women International.

Dozvěděli se, že pro mnoho žen zažívá úzkost během těhotenství naráží na nerealistická kulturní očekávání a podněcuje nadměrnou vinu.

Ženy uvádějí, že se cítí zcela zodpovědné za blaho svých dětí.

S rostoucí pozorností médií na škodlivé účinky stresu na plody se některé ženy domnívají, že by měly zůstat šťastné a klidné po celou dobu těhotenství, a pokud ne, je to jejich chyba.

Co nám tedy dosavadní výzkum vlastně říká o vlivu mateřské předporodní tísně na potomky?

Nejprve pár slov o termínu „strasti“.

V kontextu výzkumu účinků předporodních mateřských psychických stavů na potomky „stras“ zahrnuje mateřskou úzkost, depresi a vnímaný stres.

Je to proto, že dosavadní studie zjistily, že kterýkoli z nich nebo jakákoli jejich směs má podobné účinky na potomstvo.

Ačkoli existují určité rozdíly, většina výzkumníků zjistila, že je cennější je zkoumat společně.

ZDRAVÍ DĚTÍ: VÍCE INFORMACÍ O MEDICHILDU NAVŠTÍVENÍM BOTY NA EMERGENCY EXPO

Úzkost během těhotenství: případový příklad

Delia* je 28letá žena s recidivující velkou depresí a posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) pramenící z dlouhodobého emočního, fyzického a sexuálního traumatu v dětství.

Svou 2letou dceru Keishu vychovává sama s omezenými finančními prostředky a nejistotou bydlení.

Když byla těhotná s Keishou, byla velmi vystresovaná a silně depresivní.

Těhotenství způsobilo, že se cítila zranitelná a zesílilo její příznaky PTSD.

Dříve dobře reagovala na sertralin, ale vysadila ho, protože si myslela, že by neměla užívat léky v těhotenství.

Její těhotenství zkomplikovala preeklampsie, která byla děsivá.

Keisha se narodila o měsíc dříve; byla to zdravé miminko, ale vybíravé.

Jako batole je citlivá a na nové situace reaguje strachem.

Delia se právě dozvěděla, že je znovu těhotná.

Vzpomněla si na to, jak těžké bylo její poslední těhotenství a jak to mohlo ovlivnit Keishu, a tak navštíví psychiatra Dr. duševní zdraví.

Abychom poskytli kontext, jak může psychiatr pomoci, zkontrolujeme některé relevantní informace.

Homeostáza, allostáza a allostatická zátěž

Jako předehra k pochopení účinků úzkosti během těhotenství pomáhá pochopit, jak těla obecně zvládají stres.

Některé tělesné systémy musí být udržovány v úzkém rozmezí, aby fungovaly efektivně.

Příkladem je pH krve a tělesná teplota.

Procesy, které udržují tyto systémy v dosahu, jsou známé jako homeostáza.

Stres může narušit homeostázu.

Aby naše těla čelila hrozbám homeostázy, mobilizují osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA), sympatický nervový systém a imunitní systém.

Tato mobilizace je známá jako allostáza.

Sympatický nervový systém například připravuje tělo na boj nebo útěk aktivací srdce, krevních cév a svalů a imunitní systém se připravuje na reakci na možná zranění nebo infekci. Mobilizace těchto reakcí přerušovaně zlepšuje zdraví.

Cvičení je příkladem zdravé alostázy.

Stejně jako u občasných fyzických problémů mohou občasné kognitivní a/nebo emocionální problémy podpořit zdraví.

Na emocionální úrovni může nedostatečná výzva vést k nudě, afektivnímu stavu, který může člověka přimět hledat nové cíle a pozitivní stimulaci.

Naproti tomu, když jsou alostatické procesy opakovaně a chronicky mobilizovány, platíme cenu.

Výsledné opotřebení je známé jako alostatické zatížení.

Vysoká alostatická zátěž zahrnuje fyziologickou dysregulaci více tělesných systémů, která přispívá k onemocnění.

Těhotenství je samo o sobě fyziologickým stresorem.

Někdy se o něm mluví jako o přirozeném zátěžovém testu, který odhalí zranitelnost vůči kardiovaskulárním chorobám, cukrovce, depresi a dalším stavům.

Přidání psychického stresu, traumatu a/nebo chronických společenských zátěží, jako je ekonomická deprivace a rasismus, může vést k podstatné allostatické zátěži během těhotenství.

To může ovlivnit pravděpodobnost nepříznivých výsledků těhotenství a může ovlivnit vývoj plodu.

Stejně jako různé vzorce stresu mohou být zdravé nebo nezdravé pro lidi obecně, dosavadní výzkumy naznačují, že různé vzorce předporodního stresu mohou buď podporovat, nebo bránit zdravému vývoji plodu.

Zdravý stres během těhotenství

Jak mohou vědci vědět, jak plody reagují, když jsou jejich matky ve stresu?

Jedním zvláště užitečným vodítkem je, jak se srdeční frekvence plodu mění v reakci na stres matky.

Pro obnovení homeostázy při stresu je důležité, aby se některé parametry pružně měnily (například srdeční frekvence), aby ostatní (například krevní tlak) zůstaly konstantní.

Z tohoto důvodu je variabilita srdeční frekvence plodu ukazatelem zdraví.

Když těhotná žena zažije mírný až střední intermitentní stres, její plod zareaguje dočasným zvýšením variability srdeční frekvence.

Tato reakce na mateřský stres se zintenzivňuje, jak plod dospívá, a stává se stále lépe spojenou s pohybem plodu.

Tyto změny naznačují, že plod je stále zběhlejší v normální alostáze, což může podporovat zdravý vývoj později v životě.

Výzkum Janet DiPietro, Ph.D., publikovaný v časopise Journal of Adolescent Health v srpnu 2012, ukazuje, že novorozenci, kteří byli vystaveni mírnému až střednímu intermitentnímu mateřskému stresu v děloze, mají rychlejší nervové vedení, což je v souladu s hypotézou, že vystavení zdravému stresu v děloze pokročily ve svém neurálním vývoji.

Podobně batolata, která byla vystavena mírným až středním intermitentním mateřským úzkostem in utero, vykazují pokročilejší motorický a kognitivní vývoj.

Nezdravý stres během těhotenství

Na rozdíl od blahodárných účinků občasného mírného až středního mateřského stresu na vývoj plodu je těžký a/nebo chronický mateřský stres spojen s vyšším rizikem nepříznivých perinatálních výsledků a dlouhodobých nepříznivých účinků na potomky. Rozdíl lze zjistit in utero.

Plody těhotných žen, které mají vysokou úzkost, mívají srdeční frekvenci, která je citlivější na akutní stresory.

Plody těhotných žen s nízkým socioekonomickým statusem mívají sníženou variabilitu mezi jednotlivými údery.

Když mateřská tíseň dosáhne úrovně klinicky diagnostikovatelné poruchy, která zůstává neléčená, mohou nastat dlouhodobé nepříznivé účinky.

Například neléčená prenatální velká deprese je spojena se zvýšeným rizikem předčasného porodu a nízkou porodní hmotností.

Kojenci a batolata vystavená mateřské depresi in utero vykazují nadměrný pláč; snížený motorický a jazykový vývoj; a více úzkosti, strachu a plachosti než potomci, kteří nejsou vystaveni mateřské depresi.

Děti a dospívající vystavení prenatální mateřské depresi mají zvýšené riziko emocionálních, behaviorálních a kognitivních problémů.

Epigenetika a fetální programování

Přibývá důkazů, že nitroděložní expozice z prostředí může „naprogramovat“ plod, aby se vyvíjel určitým způsobem.

Předpokládá se, že toto programování poskytuje evoluční výhodu používání intrauterinních narážek k předvídání toho, co čeká ve vnějším světě, a odpovídajícímu vývoji.

Příkladem je, že když jsou ženy těhotné během hladomorů, jejich potomci mají vyšší pravděpodobnost nadváhy a snížené glukózové tolerance později v životě.

Předpokládá se, že plody vystavené hladomoru vyvinuly „šetrný fenotyp“, aby se přizpůsobily prostředí s nedostatkem zdrojů.

Zdravotní problémy nastávají, když existuje nesoulad mezi nitroděložním prostředím a vnějším světem – například když jedinec, u kterého se vyvinul pomalý metabolismus v reakci na nutriční deprivaci in utero, vyrůstá v prostředí plném potravy.

Existují důkazy, že k programování plodu dochází také v reakci na mateřskou psychickou úzkost.

Pokud se plod narodí do světa plného neustálých nebezpečí, mohl by být adaptabilní a vytvořit si vysoce reaktivní systém reakce na stres.

Zdá se, že to je to, co se stane potomkům žen, které během těhotenství zažívají dlouhodobé, klinicky významné úrovně úzkosti, deprese a stresu.

U miminek je vystavení matce v děloze vystavení značnému stresu spojeno se zvýšenou fyziologickou a behaviorální reaktivitou na stres, jako je rutinní používání paty při porodu.

V průběhu času mohou hyperreaktivní fyziologické reakce potomků přispět ke špatnému zdraví.

Předpokládá se, že k programování plodu dochází prostřednictvím epigenetických cest – faktorů prostředí spouštějících molekulární procesy, které mění expresi fetálních nebo placentárních genů.

Hlavní opatrnost ohledně výzkumu programování plodu je, že je obtížné oddělit účinky prostředí in utero od jiných vlivů.

Studie zkoumaly reaktivitu novorozence na stres, konektivitu mozku a temperament, aby se po porodu in utero oddělily od okolních vlivů.

Například novorozenci žen, které měly neléčenou prenatální depresi, vykazují sníženou konektivitu mezi jejich prefrontální kůrou a amygdalou.

To je spojeno se zvýšenou reaktivitou srdeční frekvence, když byly plody.

To, co je obzvláště obtížné rozluštit, jsou sdílené genetické tendence.

Je pravděpodobné, že genetické a epigenetické faktory se vzájemně ovlivňují a udělují různé úrovně odolnosti a zranitelnosti.

Genderové rozdíly v reakci na mateřskou tíseň in utero

Výzkum Catherine Monk, Ph.D. a jejího týmu zveřejněný 26. listopadu 2019 v PNAS ukazuje, že ženy s klinicky významnými úrovněmi předporodní úzkosti mají menší pravděpodobnost porodu chlapce než ženy s normální úrovní úzkosti.

Tento a další výzkumy naznačují, že ženské plody se mohou obecně lépe adaptovat na stresory in utero, včetně zánětu a podvýživy.

Ženské plody mají proto větší šanci na přežití.

Mohou však být zranitelnější vůči následným problémům s duševním zdravím v důsledku vystavení matce in utero.

Sociální podpora může ovlivnit tento genderový efekt.

Těhotné ženy v tísni s vysokou mírou sociální podpory mají větší pravděpodobnost, že porodí syny, než těhotné ženy v tísni s nízkou mírou sociální podpory.

Mezigenerační přenos nepřízně osudu

Stejně jako existují výrazné nerovnosti v mezigeneračním přenosu bohatství, mohou existovat výrazné nerovnosti v mezigeneračním přenosu zdraví.

Výsledky těhotenství jsou ovlivněny nejen akutními stresory během těhotenství, ale také traumaty těhotné ženy z minulosti a kumulativním celoživotním stresem.

Ty jsou zase utvářeny chronickými environmentálními zátěžemi, jako je ekonomická deprivace, rasismus, diskriminace na základě pohlaví a vystavení násilí.

Obzvláště mohou být ovlivněna těhotenství žen, které zažívají vícečetné oblasti znevýhodnění.

Koncept intersekcionální nepřízně může také platit in utero.

Plod, který je vystaven značnému mateřskému utrpení, může být vystaven i dalším nepříznivým vlivům, jako jsou škodliviny a špatná výživa.

V současné době se zkoumá, zda k mezigeneračnímu přenosu znevýhodnění dochází částečně prostřednictvím epigenetických změn.

Na zvířecích modelech mohou být rodičovské epigenetické změny vyvolané environmentálním stresem předány dalším generacím.

Zatím není jasné, zda se to děje u lidí.

Je také možné, že by u plodu mohly vzniknout de novo epigenetické změny v důsledku nepříznivých účinků na duševní zdraví matky z předchozích mateřských traumat nebo přetrvávajícího znevýhodnění.

Například existují důkazy, že reaktivita mateřského stresu je zvýšena předchozími traumaty a vysokým kumulativním stresem.

Existují také předběžné údaje naznačující, že k mezigeneračnímu přenosu znevýhodnění může dojít prostřednictvím placentárních genetických změn.

Studie Kelly Brunst, Ph.D. a jejích kolegů zveřejněná v Biological Psychiatry dne 15. března 2021 zjistila, že ženy, které zažívaly vyšší úrovně kumulativního celoživotního stresu, měly vyšší úroveň placentárních mitochondriálních mutací.

Lze epigenetické změny zvrátit?

Představa, že změny v genové expresi, které oslabují zdraví, se neustále předávají z generace na generaci, vykresluje temně pesimistický obraz.

Naštěstí důkazy naznačují, že epigenetické změny související s nepřízní osudu lze zvrátit.

Například krysy, které byly vystaveny prenatálnímu stresu, mají sníženou axonální hustotu a změněné chování.

Poskytnutí obohaceného prostředí březím krysám a jejich potomkům (zvýšená sociální interakce, větší klece a různé šplhací předměty) zmírňuje tyto nepříznivé účinky.

Studie na lidech naznačují, že lidé vystavení nepříznivému prostředí v děloze mohou dosáhnout duševního zdraví, ale mohou potřebovat více podpory.

Možná budou muset tvrději pracovat na udržení duševního zdraví prostřednictvím trvalé sebepéče.

Lidé, kteří byli v děloze vystaveni značnému mateřskému utrpení, mohou mít také značnou odolnost; vždyť jejich matky přežily.

Detoxikační stres během těhotenství: Jak může psychiatr Delia pomoci?

Po vyhodnocení Delie Dr. Wilkins viděl, že měla těžkou depresivní epizodu a aktivní symptomy PTSD v kontextu chronické zátěže životního prostředí.

Dr. Wilkins si byl vědom, že tato úroveň předporodních potíží může zvýšit riziko těhotenských komplikací a nepříznivých následků pro Delii i její dítě. Zatímco jeho prvním impulsem bylo předepsat sertralin, uvědomil si, že je důležité připravit jeviště psychoedukací a budováním vztahu. Zde je to, co udělal:

Ověřil její obavy a podpořil její obtížné rozhodnutí přijít za ním.

Vysvětlil rozdíl mezi zdravým a nezdravým stresem způsobem, který objasnil, že Delia nemůže za poškození svého dítěte.

Vysvětlená zaujatost vynechání, což je tendence starat se více o rizika věcí, které děláme (například užívání nebo předepisování léků), než o rizika, že něco neuděláme (například ponecháme příznaky neléčené).

Vyvolal u ní obavy z neléčených příznaků a obavy z léků.

Diskutovaná perinatální rizika neléčených příznaků versus rizika sertralinu v jazyce, kterého by se Delia mohla týkat.

Vysvětlil roli psychoterapie jako alternativní nebo doplňkové intervence.

S těmito vysvětleními se Delia rozhodla obnovit sertralin.

Líbila se jí myšlenka interpersonální psychoterapie, ale nemohla se jí zúčastnit osobně kvůli nedostatku peněz na péči o děti a na dopravu.

Dr. Wilkins zařídil psychoterapii prostřednictvím telehealth.

Sertralin a psychoterapie byly skvělým začátkem, ale vzhledem k neustálému vypětí, které Delia zažívala, měl doktor Wilkins pocit, že nestačí.

Vysvětlil koncept přeměny chronického stresu na přerušovaný stres vytvořením „oáz“ klidu v jinak stresujícím životě.

Zeptal se Delie, jak by to mohla udělat. Poznamenala, že tanec a čtení grafických románů byly činnosti, které ji bavily a uvolňovaly, a že žádnou z nich nedělala od narození Keishy.

Nyní, když viděla, jak tyto aktivity mohou zlepšit její zdraví a zdraví jejího dítěte, přestala je považovat za „ztracený čas“.

Souhlasila, že to bude dělat několikrát týdně, zatímco Keisha podřimuje.

Zjistila také, že ona i Keisha se při vybarvování cítí uvolněně, a tak se rozhodla, že toho spolu mohou dělat víc.

Dr. Wilkins také odkázal Delii na sociálního pracovníka, který jí pomohl identifikovat bydlení a finanční zdroje, čímž snížil část jejího chronického zatížení životního prostředí.

Stres a distres během těhotenství: klinické důsledky

Ačkoli je zapotřebí mnohem více výzkumu, abychom plně porozuměli dopadu mateřského stresu a úzkosti na výsledky těhotenství a potomstvo, některé klinické důsledky jsou již jasné:

• Ne všechny mateřské potíže jsou toxické. Úzkost se nechová jako teratogen, pro který může být jakákoliv expozice problematická. Dosavadní důkazy spíše naznačují, že mírný až střední přerušovaný stres podporuje zdravý vývoj plodu a závažnější, déletrvající stres je spojen s nepříznivými výsledky.
• Není zcela jasné, kde „nakreslit čáru“ mezi zdravým a nezdravým množstvím stresu. Zdá se však, že jeden rozdíl založený na důkazech je mezi klinicky významnou úzkostí (například velká depresivní epizoda, úzkostná porucha) a úzkostí, která nesplňuje kritéria pro psychiatrickou poruchu. Dalším klíčovým rozdílem je mezi stresem, který je trvalý (například pramenící z přetrvávajících nerovností) a občasnými životními stresory.
• Stejně jako je fyzická zátěž spojená s cvičením zdravá během těhotenství, zvládnutelné emoční výzvy jsou zdravé během těhotenství.
• Naproti tomu psychiatrické poruchy během těhotenství mohou představovat značné riziko, pokud se neléčí. Tato rizika musí být zvážena s riziky psychotropní medikace a/nebo léčebnou zátěží psychoterapie. Pochopení toho může chránit před zaujatostí opomenutí, což je tendence lékařů se více starat o rizika věcí, které děláme (například předepisujeme), než rizika plynoucí z naší neschopnosti jednat.
• Je důležité, aby ženy věděly, že i v případech, kdy na ně a/nebo jejich děti nepříznivě zasáhl silný stres, lze tyto nepříznivé účinky pravděpodobně zmírnit následnou podporou a zdravými praktikami.

Důsledky pro veřejné zdraví

• Zaměření na volby a chování ženy nestačí ke zlepšení duševního zdraví matek, výsledků těhotenství a vývoje potomků. Silnými vlivy jsou společenské faktory, jako je rasismus, ekonomická deprivace a genderová nerovnost.
• Průřezová perspektiva vysvětluje, jak se různá sociální znevýhodnění vzájemně prolínají a zesilují a ovlivňují zdraví jednotlivců a populací. Koncept intersekcionality může také pomoci pochopit nesčetné množství vzájemně se ovlivňujících vlivů na duševní zdraví matky a plodu během těhotenství.
• Perinatální období je zvláště vhodným obdobím pro pozitivní ovlivnění zdraví žen a jejich potomků. Obzvláště vlivné mohou být iniciativy v oblasti veřejného zdraví podporující duševní zdraví matek.
• Jako přirozený „zátěžový test“ může těhotenství odhalit zranitelnost fyzického a duševního zdraví, která by se později mohla stát chronickým onemocněním. Preventivní přístupy během těhotenství a po porodu mohou ženám pomoci udržet si zdravější trajektorii po zbytek jejich života.

* Případ Delia je založen na kombinaci několika pacientů, aby byla zajištěna důvěrnost pacienta.

Reference:

Studie Aleksandry Stanevové, Ph.D. a kol., „Jen cítím, že jsem zlomená. Jsem nejhorší těhotná žena všech dob“: Kvalitativní zkoumání „nesporných“ zkušeností žen s předporodním utrpením,“ je zveřejněno zde.

Je zveřejněna studie Janet DiPietro, Ph.D., „Maternal Stres in Pregnancy: Accounts for Fetal Development“. zde.

Je zveřejněna studie Kelly Brunst, Ph.D. a kol., „Asociace mezi celoživotním stresem matky a placentárními mitochondriálními mutacemi DNA v městské multietnické kohortě“. zde.

Je zveřejněna studie Catherine Monk, Ph.D., et al., „Fenotypy mateřského prenatálního stresu asociované s fetálním neurovývojem a porodními výsledky“. zde.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Sezónní deprese se může objevit na jaře: Zde je důvod a jak se vyrovnat

Kortizonika a těhotenství: Výsledky italské studie zveřejněné v Journal Of Endocrinological Investigation

Vývojové trajektorie paranoidní poruchy osobnosti (PDD)

Intermitentní výbušná porucha (IED): Co to je a jak ji léčit

Co vědět o ofidiofobii (strach z hadů)

Zdroj:

Americká psychiatrická asociace