Teorie J-křivky vysokého krevního tlaku: Opravdu nebezpečná křivka

By Cristiano Antonino On 31. října 2022

Hypotéza J-křivky představuje jednu z nejdiskutovanějších otázek v současné, ale i současné léčbě arteriální hypertenze. IM Stewart v článku publikovaném v roce 1979 v Lancet navrhl existenci vztahu mezi snížením krevního tlaku a infarktem myokardu u pacientů s těžkou hypertenzí v léčbě (1).

J-křivka arteriální hypertenze, Stewartova hypotéza

Stewart se zmínil o prvním infarktu myokardu u pacientů s hypertenzí a se závažnou hypertenzí při medikamentózní terapii, čímž velmi přesně ohraničil zkoumanou oblast.

Okamžitě je třeba připomenout, že Stewartovo pozorování vyplynulo ze studie „sérií případů“, tedy observační studie, která není prospektivní ani speciálně navržená k testování této hypotézy.

Design studie představuje klíčový metodologický prvek pro výzkumníka se zájmem o studium klinické hypotézy; rigorózním způsobem formulovaná otázka zaměřená na zkoumání závažného klinického problému je, jak učí metoda Evidence-Based Medicine, samotným základem jednání výzkumníka, klinického lékaře a epidemiologa (2, 3).

V případě kontroly krevního tlaku a zejména hypotézy J-křivky je klinickou otázkou, zda agresivní snížení (ve srovnání s méně agresivním snížením) krevního tlaku vede k nepříznivějším klinickým výsledkům u hypertoniků, a ne pokud je nadměrné snížení krevního tlaku pro pacienta s hypertenzí škodlivé.

Ve skutečnosti se v oblasti terapie hypertenze riziko nadměrné léčby (i nedobrovolné) nezdá být zvlášť významným problémem; skutečnými problémy jsou nedostatečná, ne-li nesprávná léčba a špatná adherence k léčbě hypertoniků.

Abychom měli, nebo se alespoň pokusili najít racionální, komplexní a na důkazech podloženou odpověď, je nutné identifikovat vhodné klinické studie

Souvislost mezi nízkými hodnotami diastolického krevního tlaku a nepříznivými klinickými výsledky musí být ověřena a dimenzována, přičemž je třeba vyhodnotit jejich sílu a konzistenci v různých, ale ve všech vysoce kvalitních studiích.

Síla a stálost asociace jsou proto základními požadavky, abychom mohli mluvit s plnou znalostí příčiny asociace.

Aby bylo možné definovat příčinnou souvislost, musí být splněna minimální kritéria, jako je přítomnost gradientu rizika s narůstající dobou trvání a intenzitou expozice; výskyt konstantní a kvantitativně srovnatelné asociace mezi jednotlivými analyzovanými studiemi; existence sekvenční časové asociace, což znamená, že expozice musí předcházet pozorovanému výsledku; zásadní potřeba vhodného patofyziologického vysvětlení, tj. vysledování biologické věrohodnosti pozorované asociace.

Čtenáři Evidence-Based Medicine neunikne, že výše uvedené nejsou ničím jiným než nezbytností k přeměně prvku rizika na rizikový faktor v plném smyslu.

Pokud skutečně porovnáme frekvence příhod u pacientů léčených s hladinami diastolického krevního tlaku nižšími nebo rovnými 90 mmHg s frekvencemi příhod u pacientů s hodnotami diastolického krevního tlaku nad 90, jak vyplývá ze studií dostupných v literatuře, lze oceňují, že relativní riziko (RR) je vyšší než 3 pouze ve Stewartově studii, která se datuje do doby před více než 20 lety (4, 5, 6).

Je třeba mít na paměti, že tři představuje práh, nad kterým můžeme hovořit o skutečné souvislosti mezi expozicí a zvýšeným rizikem pro výsledek studovaný v observačních studiích („případová řada“, případ-kontrola, kohorta) (2).

V ostatních studiích (5, 6) je RR kolem 1, což ukazuje na velmi omezenou sílu ve spojení mezi „nízkým“ diastolickým tlakem, nepříznivými klinickými výsledky a dlouhodobou prognózou.

Konkrétně RR vypočtená pro studii J. Merlo (6), populační kohortovou studii zahrnující 484 mužských pacientů, byla přibližně 1.7 pro srovnání mezi skupinou pacientů s nižším nebo nižším diastolickým krevním tlakem. rovný 90 mmHg (267 subjektů) a krevní tlak vyšší než 90 mmHg (217 subjektů), což naznačuje slabou a nevýznamnou souvislost mezi „nízkým“ diastolickým tlakem a špatnou prognózou.

Hypotéza J-křivky, jak bylo zdůrazněno na začátku, tedy vzešla z „případové řady“, tedy typu studie, která často podléhá chybám výběru a měření („bias“) (7).

Randomizované kontrolované studie poskytují spolehlivější důkazy o kauzalitě, i když jsou zřídka navrženy k posouzení poškození (častěji jsou navrženy tak, aby zhodnotily přínos terapeutické intervence).

Je pravda, že analýzu podskupin lze použít k prozkoumání rozsahu poškození nebo poškození, ale v tomto případě neexistuje několik „varování“, které tato analýza vyžaduje.

A ve skutečnosti, pokud jde zejména o hypotézu J-křivky u arteriální hypertenze, existuje jasný rozpor mezi trendem zjištěným v podskupinách, trendem, který by nějakým způsobem naznačoval přítomnost zvýšeného kardiovaskulárního rizika u subjektů s „nízkým hodnoty diastolického krevního tlaku a trend v populacích zvažovaný v plném rozsahu ve stejných studiích (6, 7, 8, 9), trend, který místo toho silně argumentuje proti existenci J-křivky.

Dnes, v roce 2000, je integrované úsilí lékařů a pacientů zaměřeno na dosažení optimální kontroly krevního tlaku.

Současný stav techniky a nejnovější směrnice WHO o globální léčbě hypertenzních pacientů to potvrzují (10), proto navrhuje nasměrovat sílu terapeutické aliance lékař-pacient ke zlepšení kontroly krevního tlaku, a to nejen u pacientů s hypertenzí. Účelem prevence mozkové mrtvice, ale obecněji všech kardiovaskulárních onemocnění a zejména infarktu myokardu.

Tento cíl je třeba sledovat s ohledem na to, že pacient, který se denně setkává na klinice nebo v ambulanci, zřídka sleduje profil pacienta zařazeného do klinické studie a že v každém případě musí být intervenční strategie široce sdíleny a přizpůsobeny individuálního pacienta, kterému čelíme. (11, 12, 13).

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Tento přístup je zárukou etické a metodologické správnosti a přispívá k plnému osvětlení klinických kontroverzí, jako je ta J-křivka, která na základě nejlepších dostupných důkazů dnes zdánlivě nemá důvod existovat.

J-křivka, bibliografie:

Stewart IM. Vztah snížení tlaku k prvnímu infarktu myokardu u pacientů léčených pro těžkou hypertenzi. Lancet 1979;1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicína založená na důkazech. Jak cvičit a učit EBM. Londýn, Churchill Livingstone, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
McAlister FA. Použití důkazů k vyřešení klinických kontroverzí: je agresivní antihypertenzní léčba škodlivá? Medicína založená na důkazech 1999;4:4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR a kol. Vztah mezi mírou snížení krevního tlaku a mortalitou u hypertoniků v programu detekce a sledování hypertenze. Am J Epidemiol 1988;127:387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H a kol. Výskyt infarktu myokardu u starších mužů léčených antihypertenzivy: populační kohortová studie. BMJ 1996; 313: 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S, a kol. Krevní tlak, mrtvice a ischemická choroba srdeční. Část 2, Krátkodobá snížení krevního tlaku: přehled randomizovaných studií léků v jejich epidemiologickém kontextu. Lancet 1990;335:827-38.
UK Prospective Diabetes Study Group. Přísná kontrola krevního tlaku a riziko makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací u diabetu 2. typu: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG a kol. Účinky intenzivního snižování krevního tlaku a nízkých dávek aspirinu u pacientů s hypertenzí: hlavní výsledky randomizované studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). HOT Studijní skupina. Lancet 1998;351:1755-62.
1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Podvýbor pro směrnice. J Hypertens 1999;17:151-83.
Gensini GF, Conti AA. EBM a praktická klinika: kvanto è obdoba paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? Medicína založená na důkazech (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. Zvažte metodologii prognostiku nových diagnostických kritérií pro diabetes mellito (DM) od American Diabetes Association. Medicína založená na důkazech (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Smulyan H, Safar ME. Diastolický krevní tlak u systolické hypertenze. Ann Intern Med 2000;132:233-7.