„Vzkříšení“ pacienta COVID-19. Z kampusu Covid Center, neuvěřitelná kazuistika
Základní případové zprávy pro léčbu COVID-19: klinický zásah žil na místě. Zkušenost Centra kampusu COVID reportovala prof. Felice Eugenio Agrò
Velmi sugestivní a důležitá kazuistika pacienta COVID-19, který byl doslova „vzkříšen“. Zásah byl téměř nemožný, ale následující kazuistika bude ukazovat krok za krokem, jak lékaři čelili a zachránili tento 61letý mužský život.
Zpráva o případu COVID-19: význam sdílení vědeckých poznatků
Zkušenosti v jednotky intenzivní péče (JIP), v anestézie oddělení a resuscitační oddělení, byly součástí drsné šachové hry se smrtí. Jednalo se o tisíce lidských bytostí: pacientů, lékařů, zdravotních sester, zdravotnických asistentů, prvních respondentů a také členů rodiny.
Zkušenost, na kterou nikdo z nich s největší pravděpodobností nikdy nezapomene.
COVID-19 byla také neuvěřitelná cesta do experimentální klinika. Zatímco zdravotnický personál čelil neznámému viru, byl nucen přemýšlet nová řešení k neočekávaným a vážným anamnestickým výsledkům.
Léčba pacientů COVID-19: sugestivní kazuistika
Profesor Agrò odhalil zvláště užitečnou kazuistiku pacienta COVID-19. Nebylo to jen o cesta vzkříšení – doslova jsme použili 'vzkříšení' místo 'resuscitace', l a má to důvod! – 61letého muže z Bergama, ale také o atypickém klinickém obrazu pacienta s COVID od toho očekávaného u ARDS (Syndrom akutní respirační tísně) IV fáze.
Poslední bod reflexe se týká souvislost mezi vývojem virového obrazu a nadměrným vystavením bakteriálním infekcím.
Z hlediska klinické dokumentace se proto stává zajímavým pro ty kolegy, kteří v Itálii a ve světě mohou čelit podobnému případu. Doufáme, že medicínsko-vědecký kongres s tématem COVID-19, který jsme měli tu čest hostit, tento praktický proces usnadnil.
Agrò je profesorem Anestezie a resuscitace na University Campus Bio-Medical v Římě, Ředitelka specializační školy univerzity, ředitelka Oddělení anestezie a resuscitace stejného poliklinika.
Zpráva o případu COVID-19: 61letý pacient, který „vzkřísí“
„Tento pacient z Bergama - řekl Prof Agrò - představuje běžnou kategorii pacientů COVID-19: negativní na výtěry, ale pravděpodobně pozitivní na CT vyšetření. Opravdu, lidé, kteří téměř umírali, byli na tampón negativní. “
ANAMNÉZA:
Dne 22. března byl pacient ve věku 61 let přijat do nemocnice Giovanni XXIII v Bergamu horečka, kašel a dušnost který byl na vzestupu tři dny.
Přestože (3) výtěry byly negativní, u COVID-19 přetrvávalo vysoké klinické podezření, protože pacient projevoval příznaky již týden: terapie hydroxychlorochinem, rezolsta (darunavir, kobicistat) a krycí antibiotikum bylo zahájeno.
23. března: provedli CT vyšetření hrudníku plicní tromboembolie na subsegmentálních arteriálních větvích. Intersticiální pneumonie a rozptýlené a vícenásobné bilaterální plicní konsolidace.
31. března: pacient se významně zhoršuje, s P / F <100 (přesně 88) v NIV s FiO2 0.9%, poté z neinvazivního větrání jde přímo do orotracheální intubace, převádí jej na UTI a invazivní mechanické větrání.
Prof Agrò pokračuje, „3 negativní molekulární testy měly také dopad, když Civilní ochrana kontaktoval mě, za převzetí péče o pacienta. Německo ho nepřijalo ve svých nemocnicích, zatímco molekulární testy byly negativní, stejně jako ho nepřiznali intenzivní péče bez COVID protože CT vyšetření bylo pozitivní.
Protože nejistota se týkala toho, kdo s ním bude zacházet, dal jsem dostupnost v Centru kampusu COVID v Římě. Takže, 23 dní po nástupu prvních příznaků, byl vrtulníkem přenesen do Říma.
5. dubna v 00.40 dorazil pacient do velmi kritického stavu. Byl intubován a ventilován s tělesnou teplotou 39 °. “
První ošetření proti COVID-19 v kampusu COVID Center: velmi kritická kazuistika
Okamžitě byl vystaven a skenování plic. Na horních polích měla difúzní linie B dokonce koalescentní, nižší konsolidaci, zahuštěnou pleuru se subpleurálními infiltráty a LUS skóre 28 (14 + 14).
Ukázalo se CT vyšetření hrudníku provedené při příjezdu těžká bilaterální multifokální intersticiální alveolární multifokální pneumonie s matným, zpevňujícím skleněným vzhledem. Kromě toho došlo k okluzi pravého průdušky.
Skóre závažnosti (0-20) rovné 18.
První CT sken odhalil difúzní parenchymální konsolidace, označené v dolních lalocích. Relachymální konsolidace se objevily také v zadním pomocném sedle v horních lalocích. Uzlík, pseudonodulární formace, asi 3 centimetry v průchodu mezi levým horním lalokem a lingulí, se také jevily zjevné.
Příznaky klasifikovaly pacienta jako ARDS (Syndrom akutní dechové tísně), ve fázi IV. Když vstoupil, začali s terapií Hydroxychlorochin, azithromycin, NAC, vitamín C, dexamethason, klexon.
Dne 5. dubna 2020 jsme zahájili 1. cyklus výslovnosti v roce XNUMX ochranné mechanické větrání, po provedení arteriální hemogasanalýzy.
Zjistili jsme, že když provedl pronataci, pacient se zlepšil, ale bylo to pochopitelné. Ihned poté se vrátil jako dříve nebo horší než předtím.
Ukázala se kontrola po supinaci zhoršení respirační výměny a P / F (108). P / F je index závažnosti hypoxémie a náš pacient se vždy pohyboval kolem 100 nebo pod XNUMX, s těžkou nebo velmi závažnou hypoxémií.
v ventilační přijali jsme režim, přirozeně jsme měli sedaci, kontinuální infuzní kurarizaci, objemově řízený ventilační režim a našli jsme parametry, které nebyly tím, co jsme měli najít pro pacient s ARDS bez stadia IV.
Zjistili jsme, že když pH kleslo pod 7.25 a PaCO2 vzrostlo nad 55 mmHg, zvýšili jsme respirační frekvenci, která nikdy nepřekročila hranici 32 účinků za minutu. Samozřejmě, objemově řízené větrání pomohli nám monitorovat tlak na náhorní plošině a hnací tlak.
Provedli jsme prvních pět pronatovací cykly 12-16 h / den, s neuromuskulárními blokátory v nepřetržité infuzi, vždy titrující PEEP s ohledem na mezní tlak a limity hnacího tlaku a alveolární modely náboru s měřítkovým modelem.
Samozřejmě jsme nikdy neodpojili plicní ventilátor vyhnout se PEEP a ztráty ateletaxe. Provedli jsme také tracheální aspirace sekrecí s uzavřenou smyčkou, aby se zabránilo kapkám.
Provedli jsme standardní monitorování a ve dnech následujících po ochranné ventilaci s nejlepší PEEP nám pomohl, ale nezlepšil jsme pacienta.
Léčba pacienta Coronavirem: nejcitlivější fáze, nejtěžší okamžiky
Ve dnech 9. a 10. dubna 2020 jsme poté intravenózně podali dvě dávky Tocilizumabu 800 mmgr pro dvě a 10. dubna jsme provedli tracheostomii podle Griggse. Následující den, 11. dubna, jsme zaznamenali známky bakteriální nadměrné infekce, které byly potvrzeny kulturními testy.
Dne 12. Dubna došlo ke zhoršení LUS ultrazvuk obrázek byl patrný se skóre, které se zvýšilo z 28 na 31. V CT CT hrudníku provedeném ve stejný den jsme zaznamenali rozšíření parenchymálních konsolidací na úrovni obou dolních laloků, zvýšení hustoty parenchymů a změny matného skla v obě střední laloky.
14. dubna jsme v aspirované jehle našli pozitivitu na Acinetobacter Baumanii: poté jsme zahájili cílenou antibiotickou terapii a kontinuální ochrannou ventilaci s nízkými proudovými objemy. Také jsme nastavili terapii přípravkem Meropenem 1 gram X 4 a Colistin na bolus 9 milionů a poté 4.5 milionu X2.
O dva dny později, 16. dubna, jsme v trachea aspirátu detekovali pozitivní KPC, Klebsiella Pneumoniae, a tak jsme do terapie ZAVICEFTA přidali 2.5 g X3.
Jak jste si možná všimli, velmi důležitá bakteriální nadměrná infekce je položena na náročnou virovou infekci. V pokusech o odstavení jsme měli 18. dubna stále problémy.
Pacient COVID-19, když kazuistika začíná vyprávět o „vzkříšení“
19. dubna se pacient probudil deliriem. Začneme tedy podávat DEXDOR v terapii a asistované ventilaci v BiPAP, PS (tlaková podpora) 16 a PEEP 8, FiO2 50%.
Respirační výměny se oproti začátku zlepšily, s P / F rovným 260. CT CT hrudníku provedené 8 dní po předchozím, 20. dubna, vykázalo bilaterální denzitometrická redukce oblastí parenchymální konsolidace nachází se v horních lalocích.
Tam byl také snížení ve středních lalocích a bilaterálně snížení hustoty a objemu parenchymální konsolidace dolních laloků.
Pravý pleurální výpotek byl také vyřešen, zatímco malé množství výpotku zůstává v levých plicích.
V následujících dnech jsme s ohledem na zlepšení zkusili spontánní dech podporovaný skrz kanyla pro tracheostomii v režimu PSV.
25. dubna, propuštění pacienta
Tato kazuistika o pacientovi COVID-19 končí propuštěním z kliniky. 25. dubna, poté, co seděl na konci postele asi hodinu a pak znovu na zádech, byl zahájen spontánní dýchací cyklus v terapii O2 u štikozubce.
V následujících dnech jsme vyzkoušeli nové odstavení, dokud jsme nezískali, spontánním dechem podporovaným v PSV tracheostomická kanyla, 100% Sp2, s P / F 388.
Nakonec pacient spontánně dýchal, podporovaný tracheostomický kanyla, a dokonce jsme dosáhli P / F 423.
CT vyšetření provedené 27. dubna jsme pozorovali zřetelné zmenšení plicní konsolidace na úrovni obou dolních laloků, stejné u horních laloků, a také jsme zaznamenali bilaterální denzitometrické snížení středních laloků.
CT CT hrudníku tedy vykazuje objemový a denzitometrický pokles plicních lézí, s absencí bilaterálně a perikardiálně pleurálního výtoku a průchodností hlavních dýchacích cest.
28. dubna pacient dýchá spontánně, vždy podporuje PSV a vykazuje vynikající respirační výměnu, s P / F, která je vždy spojena s bronchiální sekrecí (proto se zhoršuje, když musí být pacient aspirován), což je 388.
Respirační výměny s tracheálním filtrem O2 přivedete P / F z 360 na 420, všechny hematochemické testy jsou v normě a feritin je 1600 ng / ml. Při CT vyšetření hrudníku 7. května, tedy 10 dní po předchozím, neexistují žádné zdokumentované defekty bilaterálního vyplnění, které by bylo možno označit jako plicní embolie.
Je pozorována snížená hustota oblastí konsolidace parenchymů v pravé postero-bazální oblasti, stejně jako bilaterální denzitometrická redukce oblastí konsolidace parenchymů v oblastech horních a středních laloků.
V apikální oblasti je pozorováno výrazné zlepšení plicních konsolidací v anterolaterálních a zadních oblastech pravého horního laloku a v zadní části levého horního laloku.
Jasná zlepšení byla také pozorována ve středních a dolních lalocích. O týden později byl pacient převezen zpět do Bergama. “
Pacient COVID-19 úspěšně léčen: transport helikoptéry zpět do Bergama
Profesor poté vyslal krásné video HEMS dopravu vrtulníkem.
Když jsme poslouchali jeho slova, pozorovali tok jeho skluzavek, prohráli porážkami a (finálními) vítězstvími a dívali se na vzrušující obrázky tohoto videa, naše mysl jde na neuvěřitelná slova vyslovená těmi, kteří někdy tvrdí, že „nikoho neznají“ kteří vstoupili na jednotky intenzivní péče “.
Vlastně pacienti v jednotky intenzivní péče trpěli nepředstavitelnou bolestí a ti, kdo vyšli naživu, jí dluží sebeobětování a profesionalitu zkušených lékařů a sester, kteří jsou odhodláni zachránit své životy. Lékaři jako profesor Felice Eugenio Agrò, kterým celá Itálie vděčí vděčnost a paměť.
SLEDUJTE ZDE PLNÝ ŘEK PROFESIONÁLOVÉ FELICE EUGENIO AGRO '
PŘEČTĚTE SI TAKÉ
COVID-19, Kodak přechází na výrobu drog s podporou vlády USA
COVID-19, hydroxychlorochin nebo ne hydroxychlorochin? To je ta otázka. Lancet svou studii stáhl
Hydroxychlorochin a chlorquin k léčbě COVID-19, jsou opravdu efektivní?