Stručné kritické hodnocení hodnotí článek v The Lancet Respiratory Medicine, který zkoumal účinnost bdělého náchylného polohování, aby se zabránilo intubaci nebo smrti u pacientů s těžkým onemocněním COVID-19

Covid pacienti v poloze na břiše vzhůru, aby se zabránilo intubaci nebo smrti, stručné kritické hodnocení

Toto stručné kritické hodnocení zkoumá článek v časopise The Lancet Respiratory Medicine, který hodnotil účinnost polohování na bdělém místě, aby se zabránilo intubaci nebo smrti u pacientů s těžkým onemocněním COVID-19.

Tato meta-studie použila nový design studie, který umožňoval kombinaci šesti simultánních národních randomizovaných, kontrolovaných, otevřených studií.

Na počátku pandemie COVID-19 byla poloha bdělé polohy u neintubovaných pacientů považována za prospěšnou intervenci pro pacienty s akutním hypoxemickým respiračním selháním, ale teoretický přínos byl založen na nekvalitních důkazech.1

Kliničtí lékaři byli ochotni vyzkoušet pacientům s onemocněním COVID-19 polohu na břiše, protože se obávali, že invazivní mechanická ventilace se stane omezeným zdrojem a že s tím souvisí poškození

Dřívější Concise Critical Appraisal přezkoumala observační kohortovou studii Caputa a kol., Která prokázala lepší okysličení s bdělou polohou u pacientů na pohotovostním oddělení s respiračním selháním způsobeným COVID-19.2

Byly rovněž provedeny studie podobných kvalitativních důkazů založené na JIP

Toto stručné kritické hodnocení zkoumá článek Ehrmanna a kol., Jehož cílem bylo vyhodnotit účinnost polohy na břiše, která by zabránila intubaci nebo smrti u pacientů s těžkým onemocněním COVID-19.4

Tato meta-studie zkoumala akutní hypoxemické respirační selhání vyvolané COVID-19 pomocí nového designu studie, který umožňoval kombinaci šesti simultánních národních randomizovaných, kontrolovaných, otevřených studií.

Vyšetřovatelé z pokusů v Kanadě, Francii, Irsku, Mexiku, Spojených státech a Španělsku souhlasili s tím, že a priori budou kombinovat údaje o jednotlivých pacientech a současně se vyhýbat logistickým překážkám při vytváření nadnárodní studie, a tak využívat výhod perspektivního designu a vysokého výkonu.

Vyšetřovatelé souhlasili, že budou data hlásit ve spolupráci a budou provádět průběžnou prozatímní analýzu dat a v případě potřeby ukončí zápis do každé národní studie, jakmile dojde ke ztrátě rovnováhy.

Před touto meta-studií existovaly protichůdné důkazy nižší kvality týkající se výhod polohy na břiše u neintubovaných pacientů.

Zůstala také otázka, zda je škodlivé oddálit intubaci, i když došlo k přechodnému zlepšení okysličení během polohy na břiše.

Zapsaní pacienti byli dospělí s hypoxemickým respiračním selháním (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) v důsledku pneumonie COVID-19 vyžadující nosní kanylu s vysokým průtokem. Celkem bylo randomizováno 1126 pacientů podle vylučovacích kritérií (např. Hemodynamická nestabilita, těhotenství).

Celkem 564 pacientů bylo zařazeno do skupiny polohování s bdělou polohou a 559 pacientů bylo zařazeno do standardní péče

Tyto dvě skupiny byly dobře vyvážené s ohledem na věk, pohlaví, BMI, klinické parametry, umístění a komorbidity.

Pacienti ve vzpřímené poloze polohovací skupiny byli povzbuzováni, aby leželi v poloze na břiše „tak dlouho a tak často, jak je to možné každý den“.

Poloha na břiše ve skupině standardní péče byla považována za porušení protokolu.

Vyšetřovatelé z každého národa souhlasili s harmonizací kritérií pro intubaci: zhoršení respiračního selhání (dechová frekvence> 40 dechů/min, únava dýchacích svalů, respirační acidóza s pH <7.25, hojné sekrece trachey, těžká hypoxémie se Spo2 <90% navzdory Fio2 ≥ 0.8) , hemodynamická nestabilita nebo zhoršující se duševní stav.

Výsledky byly také konzistentní mezi různými národními studiemi s primárním výsledkem definovaným jako selhání léčby po 28 dnech (intubace nebo úmrtí).

Sekundární výsledky zahrnovaly intubaci a smrt odděleně, stejně jako důležité události související s bezpečností.

Výsledky ukázaly, že poloha na břiše náchylná ke spánku snížila výskyt selhání léčby do 28 dnů od zařazení ze 46% na 40%. Primárním složeným výsledkem byla intubace nebo smrt.

Přínos byl viděn především v prevenci intubace.

U každých 14 pacientů, kteří podstoupili bdělou polohu na břiše, bylo zabráněno jedné intubaci

Je důležité poznamenat, že samotná úmrtnost se významně nelišila, i když v kontrolní skupině došlo k mírnému trendu ke zvýšenému úmrtí (21% vs. 24%).

Zejména nebyla zjištěna žádná interakce mezi počátečními požadavky na okysličení a účinkem na primární výsledek, ačkoli studie nebyla určena k vyhodnocení této korelace.

Je zajímavé, že u pacientů, kteří měli delší průměrnou denní dobu bdělé polohy na břiše, byla větší pravděpodobnost úspěšnosti léčby, což dokazuje vztah mezi dávkou a reakcí.

Ti, kteří byli pronováni v průměru více než 8 hodin denně, měli poruchovost pouze 17% ve srovnání se 48% mírou selhání u pacientů, kteří byli pronováni méně než 8 hodin denně.

Vysoké trvání polohování na břiše bylo zavedeno především v mexické studii a v tuto chvíli generuje hypotézu.

Autoři měli podezření, že závazek delšího polohování polohovacích relací může mít větší užitek, než ukazují tato data, ale poznamenávají, že k dosažení tohoto účinku jsou zapotřebí další studie.

Byly zaznamenány také fyziologické efekty, přičemž zlepšení okysličení byla zaznamenána během počátečních polohovacích poloh náchylných pro intervenční skupinu.

Došlo také ke snížení dechové frekvence.

Autoři naznačují, že, jak již bylo dříve teoretizováno, přínos plyne ze sníženého alveolárního zkratu a poranění plic způsobeného sebou samým a také zlepšeného náboru, ale k potvrzení tohoto je zapotřebí více studií.

Zákrok je bezpečný, s podobnou mírou rozpadu kůže, zvracení, a uvolnění linky.

K zástavě srdce nedocházelo během polohování na břiše, a protože úmrtnost byla v této studii podobná, neexistují žádné údaje, které by naznačovaly poškození intervence

Autoři zaznamenali příslušná omezení.

K této intervenci nebylo možné zaslepit kliniky, což mohlo mít na klinické rozhodování neviditelný vliv.

Autoři uznávají možnost, že navzdory jasným kritériím intubace mohli ošetřující lékaři mít nižší práh pro intubaci ve skupině standardní péče.

Autoři také poznamenávají, že k porušení protokolu došlo u 10% skupiny standardní péče, která podstoupila alespoň jednu relaci polohy na břiše.

To by pouze podcenilo přínos intervence při analýze záměru léčit.

Zdá se, že Ehrmann et al prokazují jasný důkaz, že polohování na bdělý sklon má prospěch zaměřený na pacienta.

Poloha náchylná k probuzení je prospěšná při prevenci intubace u dospělých pacientů s hypoxemickým respiračním selháním způsobeným pneumonií COVID-19 vyžadující nosní kanylu s vysokým průtokem.

Zatímco pacienti musí být schopni spolupracovat s touto intervencí, tato studie potvrzuje, že nežádoucí účinky jsou nízké a nezvyšuje úmrtnost u pacientů, kteří nakonec vyžadují intubaci.

Reference

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L a kol. Poloha na břiše zlepšuje okysličení u spontánně dýchajících neintubovaných pacientů s hypoxemickým akutním respiračním selháním: retrospektivní studie. J Crit Care. Prosinec 2015; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Časné pronášení u bdělých neintubovaných pacientů na pohotovostním oddělení: zkušenost jednoho ED během pandemie COVID-19. Acad Emerg Med. Květen 2020; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X a kol. Vliv polohy na břiše na respirační podporu neintubovaných pacientů s COVID-19 a akutním hypoxemickým respiračním selháním: retrospektivní shodná kohortová studie. Hruď. 2021 červenec; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Meta-zkušební skupina Probuzení polohy na břiše. Umístění náchylné k probuzení pro akutní hypoxemické respirační selhání COVID-19: randomizovaná, kontrolovaná, nadnárodní, otevřená meta-studie. Lancet Respir Med. 2021 20. srpna; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Přečtěte si také:

Tracheální intubace: Kdy, jak a proč vytvořit umělé dýchací cesty pro pacienta

Endotracheální intubace u pediatrických pacientů: Zařízení pro supraglotické dýchací cesty

Zdroj:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine