Cardio Cerebral Resuscitation: Er det bedre end HLR?

Artikel af Murthy T. og Hooda B. fra Indian Journal of Anesthesia

Retningslinjerne for hjerte-lunge-redning (CPR) har været på plads i årtier; men på trods af deres internationale omfang og periodiske opdateringer, har der været ringe forbedring i overlevelsesrater ved hjertestop uden for hospitalet for patienter, der ikke fik tidligt defibrillering. Indførelse af den nye kardio-cerebrale genoplivningsprotokol til håndtering af præhospitalt hjertestop forbedrede overlevelsen af ​​voksne patienter med vidne til hjertestop og en indledningsvis stødbar rytme.

Introduktion
Hjerteanfald fremhæver en af ​​de kritiske interaktioner mellem hjertet og hjernen, og det forbliver en førende dødsårsag. Konceptet hjerte-hjerte-genoplivning som et alternativ til traditionel hjerte-respiration (CPR) for hjerteanfald uden for hospitalet udvikler sig hurtigt til en realitet. Fordi hjernens hjerte-genoplivning resulterer i forbedret overlevelse og hjernefunktion hos patienter med bevidst hjertestop med en chokerbar rytme, bør den erstatte HLR for hjerteanfald uden for hospitalet, og HLR bør reserveres for åndedrætsanfald. 1

Behovet for udskiftning: CCR i stedet for HLR
På trods af udviklingen og periodisk opdatering af retningslinjer for HLR og akut hjerte-kar-pleje fra American Heart Association (AHA) er overlevelsesraten for ofre for hjerteanfald uden for hospitalet dystert og er stort set uændret i den seneste tid.

Den traditionelle HLR-tilgang har tre væsentlige ulemper:

De fleste tilskuere til en person, der uventet kollapser, er villige til at aktivere akutlægebehandling (EMS), men er ikke villige til at indlede redningsindsats, fordi de ikke ønsker at udføre mund-til-mund-assisteret ventilation. Forståere er mere villige til at udføre brystkompression-kun genoplivning for en person, der uventet kollapser en tilgang, som alle er enige om, er dramatisk bedre end ikke at gøre noget.
Afbrydelse af brystkompressioner til ventilation under hjertestop mindsker overlevelse.
Positiv trykventilation under HLR for hjertestop øger intrathoracetryk, hvilket reducerer venøs tilbagevenden til thorax og efterfølgende perfusion af hjerte og hjerne.

Kardiokerebral Resuscitation Eliminerer Ventilation
I modsætning til HLR eliminerer hjernens hjerte-genoplivning mund-til-mund-ventilation for bystanderinitieret genoplivningsindsats, reducerer dramatisk nedsættelsen af ​​positiv trykventilation af EMS responders og understreger brystkompressioner før og straks efter et enkelt chok for hjertestop, som ikke er vidne til EMS personale.

Bevisgrundlaget
I en menneskelig undersøgelse fandt investigatører fra Japan, at blandt vidne til ofre for hjerteanfald uden for hospitalet, der havde en chokerbar rytme ved ankomsten af ​​EMS-personale, resulterede brystkompression-kun genoplivning i bedre overlevelse end brystkompressioner plus mund- til mund ventilation.

Hvad offentligheden skal lære om genoplivning
Budskabet, der skal udrådes, er todelt, men ikke desto mindre simpelt: Først og fremmest hjerte-genoplivning er for hjertestop, og for det andet anbefales KPR med ventilation for åndedrætsanfald. Lægerne skal undervises om, at et uventet sammenbrud hos en voksen sandsynligvis er en hjertestop, der skal differentieres fra åbenlyst åndedrætsarrest, såsom kvælning eller drukning, hvor der kan være passende ventilationer.

Kronisk perfusionstryk er afgørende under langvarig hjertestop
I fravær af tidlig defibrillering er overlevelse ud over de første 5-minutter af ventrikulær fibrillation (VF) arrest overvejende afhængig af passende koronar og cerebralt perfusionstryk, der begge genereres af brystkompressioner. Det er veletableret, at i mangel af tidlig defibrillering eller vedstandsinitieret genoplivningsindsats er overlevelse sjælden.

Den årti-årige anbefaling af to ventilationer før hver 15 brystkompressioner er for nylig blevet anerkendt for ikke at være optimal, da dette forhold blev ændret fra 2: 15 til 2: 30 i 2005 AHA-retningslinjerne for at øge det anbefalede antal brystkompressioner. Denne ændring tog imidlertid ikke højde for det store problem, hvilket er tilhængernes modvilje mod at starte genoplivning, hvis ventilationen er involveret, uanset forholdet mellem ventilation og kompression. Den største hindring for indvielsen af ​​forbipasserende genoplivning er offentlighedens modvilje mod og / eller den komplicerede karakter af at udføre mund-til-mund-genoplivning.

Rolle af gasping eller agonale respirationer:
Når en person kollapser med VF, eller hvis VF induceres i en dyremodel, er gnidning til stede i et betydeligt antal individer og dyr. Denne unormale vejrtrækning, der varierer i varighed, kan enten være heldig eller uheldigt. Når brystkompressioner påbegyndes straks, er gnistning lykkedes, da motivet sandsynligvis vil fortsætte med at gnide og tilvejebringe selvventilation (negativt intrathorak tryk).

Gysning kan dog også være uheldigt, idet de fleste læger tolker det som en indikation på, at motivet stadig trækker vejret, hvilket får dem til ikke at indlede modstandsrejsende eller ringe til EMS-personale, så snart de skal. Uddannelse vil være afgørende for at sikre hurtig indledning af brystkompressioner hos patienter, der gis med hjertestop, samt for at sikre, at brystkompressioner ikke stoppes på grund af fortsat gnidning.

Implementering af kardiokerebral genoplivning i EMS-protokoller
I nødprotokoller skal lejere læres at "være livredder". De skal instrueres til at ringe nødsituation så hurtigt som muligt og derefter starte brystkompressioner alene. Hvis en automatiseret ekstern defibrillator (AED) er tilgængelig, skal de få den og følge anvisningerne. Rescue vejrtrækning anbefales ikke. Teknikken til brystkompressioner undervises ideelt med vægt på en metronomstyret hastighed på 100 pr. Minut. Derudover lægges der specielt vægt på fuld brystkasse efter hver kompression.

Vejledning fra de tre faser af hjertestop
Vedtagelse af cardio cerebral genoplivningsteknikken vil medføre nogle ændringer i EMS-protokoller; disse er bedst forstået i sammenhæng med de tre faser af hjertestop på grund af VF. Den tre-fase tidsafhængige opfattelse af hjertestop på grund af VF blev artikuleret af Weisfeldt og Becker.

Den elektriske fase er den første fase, der varer omkring 5 minutter. Det vigtigste indgreb i denne fase er defibrillering. Det er derfor, at tilgængeligheden af ​​AED'er og programmer til fremme af deres brug har reddet liv i en bred vifte af indstillinger, herunder fly lufthavne, kasinoer og community12.

Kredsløbsfasen er næste. Det varierer i varighed, men løber ca. fra minut 5 til minut 15 af VF arrestation. I løbet af denne tid er generering af tilstrækkeligt cerebralt og koronar perfusionstryk før og efter defibrillering afgørende for neurologisk normal overlevelse. Ironisk nok, hvis anAED er den første intervention, der anvendes i denne fase, er emnet meget mindre tilbøjelig til at overleve. Hvis der ikke gives preshock brystkompressioner, resulterer defibrillering i kredsløbsfase næsten altid i en pulsløs rytme, asystol eller pulseløs elektrisk aktivitet. Den tidligere stablede chokprotokol for anvendelse af AEDs resulterede i langvarig afbrydelse af vigtige brystkompressioner, ikke kun for rytmeanalyse før chok, men også for rytmeanalyse efter chok i denne kredsløbsfase ved hjertestop.

Succesfuld genoplivning fra disse pulsløse rytmer kræver ikke kun preshock brystkompressioner, men også hurtig, effektiv efter chok genoptagelse af brystkompressioner.

Den metaboliske fase forekommer sent (engang efter15 minutter) i hjertestop på grund af VF. Dette er når resuscitære bestræbelser er mindst succesfulde og er den fase, som der kræves nye innovative koncepter til.

Ændringer i hjertelivsstøtteprotokoller
En af grundene til, at overlevelse af hjertestop uden for hospitalet har været så ringe, er at paramedikere, der næsten altid kommer efter den elektriske fase af hjertestop på grund af VF, bruger kun halvdelen af ​​deres tid på at lave brystkompressioner. 13 Afbrydelser er hyppige, fordi EMS Personale har fulgt eksisterende retningslinjer. En af de mere uheldige anbefalinger i de gamle retningslinjer er vægten på stablet defibrillering, hvilket resulterer i mangel på brystkompressioner under langvarig og gentagen analyse af AED'er i kredsløbsfasen af ​​hjertestop på grund af VF-forsinkelser, der har vist sig at være dødelige . Tilsvarende forårsager endotracheal intubation af EMS-redningsmidler forsinkelse og forstyrrelse af brystkompressionerne. Det forårsager også bivirkninger i forbindelse med positiv trykventilation og hyppig hyperventilering. I modsætning hertil modvirker hjernens hjernevirkning endotracheal intubation under de elektriske og kredsløbsfaser af hjertestop på grund af VF.

Defibrillatorpudeelektroder påføres, og patienten får 200 brystkompressioner og derefter et enkelt defibrillationschok, som straks efterfølges af 200 flere brystkompressioner, før rytmen og pulset analyseres. Disse ekstra 200 brystkompressioner påført efter choket, men før rytme og pulsanalyse repræsenterer et andet vigtigt aspekt af hjernens hjerte-genoplivning. Derfor blev brystkompressioner påbegyndt straks indtil et arterielt tryk blev etableret.

En ny tilgang til iltning
Det er blevet dokumenteret, at ventilation med positiv tryk under VF-arrestation er skadelig, og konkluderer, at ”der er et omvendt proportionalt forhold mellem gennemsnitligt intratoracisk tryk, koronar perfusionstryk og overlevelse fra hjertestop. Alvorlige virkninger af ventilation med positivt tryk inkluderer en stigning i intrathoracic tryk samt manglende evne til at udvikle et negativt intrathoracic tryk i frigørelsesfasen af ​​brystkomprimering. Ventilation med positiv tryk hæmmer venøs tilbagevenden til brystkassen og højre hjerte, hvilket resulterer i nedsat koronar- og cerebraltryk. Derudover har hyperventilation og øget intrathoracisk tryk negative virkninger på det intrakranielle tryk og cerebral perfusionstryk. Disse virkninger forværres af det faktum, at ventilationshastigheder fra læger og paramediciner Redningsmænd er ofte meget hurtigere end den sats, der er anbefalet i retningslinjerne, selv efter omfattende omskoling.

Ved hjerteanfald anbefaler hurtigere ventilationshastigheder det gennemsnitlige intrathoraciske tryk og forhindrer yderligere blodgennemstrømning. 1 Derfor anbefaler hjernevirksomhed i hjernen at åbne luftvejen med en orofaryngeal enhed, placering af en nonrebreather maske og administration af højflydende (omkring 10 L / min) oxygen.15

Uafbrudt perfusion af hjertet og hjernen forud for defibrillering under længerevarende hjertestop er afgørende for neurologisk normal overlevelse. Det er vores overbevisning, at den udbredte implementering af kardio-cerebral genoplivning til hjertestop vil forbedre overlevelsen dramatisk. Dette kan nødvendiggøre et paradigmeskift væk fra avanceret hjertelivsstøtte og grundlæggende livsstøtte, som lægger vægt på standardisering af indhold og format frem for institutions- eller agenturspecifikke protokoller og uddannelse.

Læs mere

Har måske også