Civil ulydighed og læger - Protesterende Blockade af Medicaid
Charles van der Horst, MD på  NEJM

I maj 6, 2013, blev jeg anholdt af North Carolina Capitol Police foran dørene til det statlige senatkammer, der protesterede mod vores lovgivers beslutning om at afstå fra Medicaid-ekspansion i henhold til Affordable Care Act (ACA). For en praktiserende læge og professor i medicin var dette en usædvanlig begivenhed i en akademisk karriere. Men da 23-staterne har besluttet ikke at udvide Medicaid, finder jeg det mindre overraskende, at jeg blev arresteret, end at flere sundhedspersonale ikke har taget på gaden for at protestere mod den skade, der bliver ramt af vores patienter ved beslutninger, der er drevet af partisk politik.
I North Carolina talte mange læger, sygeplejersker og andre sundhedspersonale for passage af ACA, skriftlige redaktioner og breve til lovgivere og holdt et samling med patienter foran University of North Carolina Hospitaler. Da ACA blev underskrevet i loven i marts 2010, og igen da den amerikanske højesteret opretholdt det i juni 2012, åndede vi et reliefsuge. Vi ville ikke længere bekymre os om, at vores patienter ikke havde råd til de medicin, de havde brug for. Forebyggende behandling, der leveres uden copayments, kan reducere dyre indlæggelser og lindre kroniske mangler på hospitalsseng. At give gratis præventionsmidler ville reducere antallet af uønskede graviditeter, der skælper teenage mødre til unrelenting fattigdom. Vi troede på, at disse og mange andre fordele betød begyndelsen af ​​en ny æra i amerikansk sundhedspleje.
Siden passering af ACA har 23 millioner til 28 millioner amerikanere fået adgang til sundhedsforsikring gennem forsikringsudvekslinger, Medicaid-udvidelser og mandatet om, at børn får lov til at forblive på deres forældres politik indtil 26.1-alderen. Flere undersøgelser har vist en meget konkret fordel ved at udvide forsikring: reduceret dødelighed.2 Hvis en Medicaid-ekspansion i North Carolina opnåede lignende resultater, kunne hundreder af dødsfald om året forebygges. Mindre tydeligt har millioner af borgere fået en vægt løftet fra deres skuldre og kan nu føle sig fri til at ændre sig job eller forfølge mindre lukrative karrierer som iværksættere eller kunstnere, forsikret om, at de ikke behøver at gå uden sundhedsforsikring.
Alligevel har mange stater besluttet ikke at udvide Medicaid, selvom den føderale regering bærer 100% af omkostningerne for de første 3-år og aldrig mindre end 90% derefter. Disse beslutninger har forladt 5 millioner amerikanere - de fleste af dem arbejder fattige, med indkomster under føderalt fattigdomsniveau - i "Medicaid gapet." 3 Jeg ser mange sådanne patienter i min praksis.
I februar 2013, før en lov blev vedtaget i North Carolina, der blokerede Medicaid-ekspansion, holdt sundhedspersonale og ikke-statslige patientorganisationer en pressekonference i North Carolina General Assembly Building. Derefter offentliggjorde vi en redaktionel argumentation om, at udvidelse af Medicaid ville være økonomisk fordelagtigt for North Carolina i det lange løb. Vores lovgiver pløjede sig. Så i april 29, 2013, begyndte protesterne "Moral Monday" i et forsøg på at ændre sindet af guvernør Pat McCrory, House Speaker Thom Tillis og North Carolina legislators. For akademikere kan en sådan mission lyde quixotisk, men protester (sammen med sund fornuft) har hjulpet med at føre flere konservative republikanske guvernører til at ændre deres syn på Medicaid-ekspansion. Jan Brewer (R-AZ), John Kasich (R-OH) og Rick Scott (R-FL) havde alle kampagne mod ACA men til sidst støttet implementeringen. Vi håbede, at protester i North Carolina ville have en lignende virkning.
På den april dag sang nogle få hundrede fredelige demonstranter sange og bragte plakater; 17 af dem blev arresteret foran generalforsamlingsdørene, herunder lederens reverend William Barber II fra North Carolina NAACP, historikeren Tim Tyson og Duke fakultetmedlem og lægeassistent Perri Morgan. Den følgende mandag blev jeg anholdt sammen med 32 andre, herunder advokater, professorer og aktivister. Ved afslutningen af ​​lovgivningsmødet i juli var mere end 900 mennesker blevet arresteret, og tusindvis rejste til Raleigh fra hele staten mandag eftermiddag. Med protester og anholdelser, der modtog konstant offentliggørelse, så vores guvernør, der blev valgt med 54.6% af afstemningen, hans godkendelsesrate faldt til 39%, mens lovgiveren faldt til 24% .4 De protester for moralske mandag forblev derimod populær og er kendt statewide. Vores politiske ledere har ikke budget, men protesterne har uddannet og informeret uafhængige vælgere om virkningen af ​​lovgivningsmæssige beslutninger og drevet et vælgerregistreringsdrev med entusiastiske tilhængere.
Selv om min personlige beslutning om at protestere var noget spontan, var rallyet ikke. Arrangementet blev omhyggeligt planlagt af en bred koalition af nordkarolinerne, herunder miljøforkæmpere, stemmerettighedsforkæmpere, ledere inden for reproduktiv sundhed, pædagoger, arbejdstagere og indvandrere, som alle ledes af North Carolina NAACP. Protesten blev organiseret i traditionen for civil ulydighed, hvis historie kommer tilbage gennem Martin Luther King, Jr. og Mahatma Gandhi til Henry David Thoreau. Læger og andre sundhedspersonale valgte at deltage uden frustration på vores manglende evne til at beskytte vores fattigste patienter. Vi kunne gøre vanskelige diagnoser på indlæggelsestjenesten og udtrykke empati for patienter og deres familier, men når det gjaldt at se dem som poliklinikker eller sikre, at deres recept blev fyldt, var vi hjælpeløse. Disse problemer er ikke unikke for North Carolina.
Da jeg tog eksamen fra skole i 1979, tog vi ikke en ed, men jeg har siden bestræbt mig på at vedtage Moses Maimonides ord som min vejledende filosofi: "Den evige forsyn har udpeget mig til at overvåge dine væsners liv og sundhed "Og" Bevar styrken af ​​min krop og min sjæl, at de nogensinde vil være rede til at hjælpe med og støtte rige og fattige, gode og dårlige, både fjende og ven. "Min fortolkning af denne bøn er, at jeg ikke kun skal være en god kliniker på hospitalet eller klinikken, men også overvåge virkningerne på mine patients liv i den brede verden, hvad enten det er mit eget hospital eller statsregeringen. For at være gode internister mener jeg, at selv subspecialists er forpligtede til ikke at ignorere vores viden om internmedicin for udelukkende at fokusere på lunger eller lever vi skal være opmærksomme på hele patienten. Tilsvarende tror jeg nu, at vores bekymring for vores patienter skal omfatte virkningerne af offentlige politikker, der medfører direkte skade.
Ved forsætligt at afvise en Medicaid-ekspansion til tusindvis af hårdtarbejdende North Carolina-familier sendte vores statsregering disse borgere til samme skæbne som mange patienter, jeg har sørget for i forbindelse med forsknings- og serviceprojekter i Afrika - døende unødvendigt for manglen på passende forebyggende pleje . North Carolina har høj spædbarnsdødelighed (en foranstaltning, som vi rangerer 46th i landet), en høj grad af lav fødselsvægt (40th i landet) og en høj forekomst af diabetes (36th). Vi rangordner blandt de nederste 20-stater med hensyn til for tidlig dødsfald (36th), kræftrelaterede dødsfald (35th) og dødsfald fra hjerte-kar-årsager (31st) .5 Vi er ikke en sund tilstand. Med så mange dårlige medicinske resultater, der kan forhindres gennem adgang til god pleje, hvordan kan vi ikke protestere mod beslutningen om at nægte adskillige hundrede tusinde nordcarolineres adgang til sygesikring? Og hvordan kan mine kolleger i 22 andre stater, der blokerer Medicaid-ekspansion, ikke tale ud?
Mere end et år er gået, og vi sundhedspersonale protesterer stadig, sammen med en koalition af lærere, fagforeninger, indvandrere, miljøforkæmpere og mennesker i alle racer og religioner - alt holder på budskab, indtil vi vender tilbage til disse politikker. Som sundhedsplejersker ved vi, at vi har en forpligtelse til at beskytte vores patienter ikke kun mod skadelige sygdomme, men fra de skadelige politikker og giftige politik i den nuværende ledelse i vores stat. I lyset af stor fare for vores patienter og vores stat tror vi, at det er ikke muligt at forblive stille.