Anxiolytika og beroligende midler: rolle, funktion og håndtering med intubation og mekanisk ventilation
Anxiolytika og beroligende midler omfatter benzodiazepiner, barbiturater og relaterede lægemidler. Høje doser kan forårsage stupor og respirationsdepression, som håndteres med intubation og mekanisk ventilation
Kroniske brugere kan have et abstinenssyndrom med agitation og kramper, så afhængighed håndteres med langsom reduktion, med eller uden substitution (dvs. med pentobarbital eller phenobarbital).
Den terapeutiske effekt af anxiolytika og beroligende midler er veletableret, men deres anvendelighed til at lindre stress og angst er sandsynligvis også grunden til, at de så ofte bliver misbrugt.
Misbrugte anxiolytika og beroligende midler omfatter benzodiazepiner, barbiturater og andre stoffer, der tages som hypnoinducere.
Patofysiologi ved at tage anxiolytika og beroligende midler
Benzodiazepiner og barbiturater forstærker gamma-aminosmørsyre ved at virke på specifikke receptorer, der menes at være placeret ved siden af receptorerne for gamma-aminosmørsyre.
Den nøjagtige mekanisme af denne forstærkningsproces er uklar, men kan være relateret til åbningen af klorkanaler, der producerer en hyperpolariseret tilstand i den postsynaptiske neuron, der hæmmer cellulær excitation.
Kroniske virkninger af høje doser af anxiolytika og beroligende midler
Patienter, der tager høje doser beroligende midler, oplever ofte vanskeligheder med at tænke, langsom tale og forståelse (med en vis grad af dysartri), hukommelsestab, nedsat dømmekraft, nedsat opmærksomhedsspænding og følelsesmæssig labilitet.
Hos sensitive patienter kan psykologisk afhængighed af lægemidlet udvikle sig hurtigt.
Niveauet af fysisk afhængighed er relateret til dosering og brugsvarighed; fx kan pentobarbital i doser på 200 mg/dag taget i mange måneder ikke inducere signifikant tolerance, men 300 mg/dag i > 3 måneder eller 500-600 mg/dag i 1 måned kan inducere et abstinenssyndrom, når lægemidlet seponeres.
Tolerance og takyfylakse udvikler sig uregelmæssigt og ufuldstændigt; derfor, selv hos almindelige brugere, kan betydelige adfærds-, humør- og kognitive forstyrrelser fortsætte afhængigt af stoffets dosering og farmakodynamiske virkninger.
Der er nogle krydstolerancer mellem alkohol og barbiturat og ikke-barbiturat anxiolytika og beroligende midler, herunder benzodiazepiner. (Barbiturater og alkohol er bemærkelsesværdigt ens med hensyn til afhængighed og abstinenssymptomer og den kroniske forgiftning, de producerer).
Brug af anxiolytika og beroligende midler under graviditet
Langvarig brug af barbiturater under graviditet kan forårsage tilbagetrækning af barbiturat hos den nyfødte.
Benzodiazepinbrug i den perinatale periode kan også forårsage neonatalt abstinenssyndrom eller toksicitet (f.eks. apnø, hypotermi, hypotoni).
Phenobarbital øger risikoen for medfødte misdannelser hos fosteret (1).
Patofysiologiske referencer
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Komparativ sikkerhed af anti-epileptiske lægemidler under graviditet: En systematisk gennemgang og netværksmetaanalyse af medfødte misdannelser og prænatale resultater. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Symptomatologi
Toksicitet eller overdosis
Tegn på progressiv forgiftning med anxiolytika og beroligende midler er nedsatte overfladereflekser, fin lateral nystagmus, mildt fald i årvågenhed med grov eller hurtig nystagmus, ataksi, sløret tale og postural ustabilitet.
Øget toksicitet kan forårsage nystagmus af fremadgående øjenbevægelser, miose, døsighed, markant ataksi med fald, forvirring, stupor, respirationsdepression og til sidst død.
Overdosering af et benzodiazepin forårsager sjældent hypotension, og disse lægemidler forårsager ikke arytmier.
afholdenhed
Når terapeutiske doser af anxiolytika og beroligende midler seponeres eller reduceres til under et kritisk niveau, kan der opstå et mildt selvbegrænsende abstinenssyndrom.
Efter kun et par ugers brug kan forsøg på at seponere lægemidlet forværre søvnløshed og forårsage agitation, mareridt, hyppige opvågninger og spændinger i de tidlige morgentimer.
Benzodiazepinabstinenser er sjældent livstruende.
Symptomer kan omfatte takypnø, takykardi, rysten, hyperrefleksi, forvirring og kramper.
Begyndelsen kan være gradvis, da stoffet forbliver i kroppen i lang tid. Abstinenser i den mest alvorlige form kan forekomme hos patienter, der har brugt lægemidler med hurtig absorption og hurtigt fald i blodniveauer (f.eks. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Mange benzodiazepinmisbrugere har været eller er store drikkere, og et forsinket benzodiazepinabstinenssyndrom kan komplicere alkoholabstinenser.
Seponering af barbiturater taget i store doser forårsager et pludseligt og potentielt livstruende abstinenssyndrom svarende til delirium tremens.
Kramper opstår nogle gange selv efter en tilstrækkeligt behandlet abstinens over en periode på 1-2 uger.
Uden behandling forårsager tilbagetrækning af et korttidsvirkende barbiturat følgende:
- Inden for de første 12-20 timer: tiltagende uro, rysten og svaghed
- På dag 2: mere fremtrædende rystelser, nogle gange øgede dybe senereflekser og øget svaghed
- I løbet af dag 2 og dag 3: kramper (hos 75 % af patienterne, der tager ≥ 800 mg/dag), nogle gange progression til epileptisk tilstand og død
- Dag 2 til 5: delirium, søvnløshed, forvirring, skræmmende visuelle og auditive hallucinationer og ofte hyperpyreksi og dehydrering
Forgiftning med anxiolytika og beroligende midler, diagnose
Klinisk vurdering
Diagnosen anxiolytisk og beroligende forgiftning er generelt klinisk.
Lægemiddelniveauer kan måles for nogle lægemidler (f.eks. phenobarbital), men hospitalslaboratorier kan generelt ikke måle niveauer af de fleste hypnotika og beroligende midler.
Benzodiazepiner og barbiturater indgår generelt i rutinemæssig kvalitativ immunokemisk toksikologisk screening på urin.
Påvisning af lægemidler på sådanne screeningstests ændrer dog normalt ikke den kliniske behandling; Selvom resultaterne er positive, bør andre mulige årsager til patienters symptomer også udelukkes, hvis patienterne ikke har en klar historie med sedativ-hypnotisk indtagelse.
Behandling
Støttende terapi
Sjældent flumazenil til benzodiazepiner
Nogle gange urinalkalisering og/eller aktivt kul til barbiturater
Toksicitet eller overdosis
Akut forgiftning kræver generelt ikke andet end observation, selvom luftveje og vejrtrækning bør vurderes nøje.
Hvis indtagelse er sket inden for 1 time, bevares gag-refleksen, og patienten kan beskytte luftvejen; 50 g aktivt kul kan indgives for yderligere at reducere absorptionen; denne intervention har dog ikke vist sig at reducere sygelighed eller dødelighed.
Intubation og mekanisk ventilation er sjældent påkrævet.
Benzodiazepinreceptorantagonisten flumazenil kan vende alvorlig sedation og respirationsdepression sekundært til benzodiazepinoverdosering.
Dosis er 0.2 mg EV administreret over 30 sekunder; 0.3 mg kan administreres efter 30 sekunder, efterfulgt af 0.5 mg hvert 1. minut i i alt 3 mg.
Dets kliniske anvendelighed er dog ikke veletableret, fordi de fleste personer, der overdoserer benzodiazepiner, kun kommer sig med understøttende behandling, og flumazenil udløser lejlighedsvis krampeanfald.
Kontraindikationer for flumazenil omfatter langvarig brug af benzodiazepiner (fordi flumazenil kan udløse et abstinenssyndrom), underliggende epilepsi, tilstedeværelsen af spasmer eller andre motoriske abnormiteter, en samtidig overdosis af et epileptogent lægemiddel (især tricykliske antidepressiva) og hjertesygdomme.
Da mange af disse kontraindikationer generelt er ukendte ved overdosering på gaden, er flumazenil derfor forbeholdt patienter med respirationsdepression under en medicinsk procedure (dvs. når sygehistorien er klart kendt).
Hvis der diagnosticeres en phenobarbital-overdosis, kan alkalinisering af urinen med en dosis natriumbicarbonat fremme udskillelsen.
Administration af multidosis aktivt kul overvejes også i tilfælde af livstruende overdosis af phenobarbital.
Urinalkalisering opnås ved at tilsætte 150 mEq natriumbicarbonat fortyndet i 1 liter D5W og infundere med en hastighed på 1 til 1.5 liter i timen.
Urinernes pH skal holdes så tæt på 8 som muligt for effektiv alkalinisering.
Abstinenser og afgiftning
Alvorlig akut seponering af anxiolytika og beroligende midler kræver indlæggelse, fortrinsvis på en intensivafdeling, og brug af passende doser benzodiazepin EV'er.
En tilgang til behandling af beroligende afhængighed er at afbryde lægemidlet efter en streng tidsplan, mens man overvåger abstinenstegn.
Det er ofte bedre at skifte til et langtidsvirkende lægemiddel, som er nemmere at opskalere.
Som med alkoholabstinenser, kræver patienter, der gennemgår abstinenser fra anxiolytika eller beroligende midler, nøje overvågning, helst på et hospital, hvis der forventes en moderat eller svær abstinensreaktion.
Læs også:
Emergency Live endnu mere...Live: Download den nye gratis app til din avis til IOS og Android
Sedation og analgesi: lægemidler til at lette intubation