Førstehjælp: indledende og hospitalsbehandling af drukneofre
Drukning' eller 'druknesyndrom' i medicin refererer til en form for akut asfyksi fra en ekstern mekanisk årsag forårsaget af besættelsen af det pulmonale alveolære rum af vand eller anden væske, der indføres gennem de øvre luftveje, som er fuldstændigt nedsænket i en sådan væske.
Hvis asfyksien er forlænget i længere tid, normalt flere minutter, opstår 'død ved drukning', altså død som følge af kvælning ved nedsænkning, generelt forbundet med akut hypoxi og akut svigt af højre hjertekammer.
I nogle ikke-dødelige tilfælde kan drukning med succes behandles med specifikke genoplivningsmanøvrer
VIGTIGT: Hvis en pårørende har været udsat for drukning, og du ikke aner, hvad du skal gøre, skal du først kontakte alarmtjenesterne med det samme ved at ringe til det enkelte nødnummer.
Indledende behandling af drukneofre
Nødmanøvrer skal øves og hjælp skal aktiveres hurtigst muligt ved at ringe til Nødnummer.
I mellemtiden skal redderen omhyggeligt rense forsøgspersonens luftveje og i mangel af spontan respiratorisk aktivitet påbegynde mund-til-mund genoplivning, indtil patienten genvinder selvstændig vejrtrækning.
Søgningen efter et hjerteslag skal udføres, efter at patienten er blevet returneret til land eller løftet op på en flyder, der er stor nok til at rumme både offer og redningsmand.
Brystkompressionsmanøvrer udført i vand er ikke effektive nok til at genoprette flowet.
Hvis uheldet er sket i koldt vand, er det tilrådeligt at bruge nogle ekstra sekunder på at lede efter perifere pulseringer, for at udelukke tilstedeværelsen af markant bradykardi eller særlig svag hjerteaktivitet.
En hastigt udført hjertemassage kan fremkalde ventrikelflimmer og faktisk forværre cerebral perfusion.
Heimlich-manøvren bør ikke udføres, medmindre en luftvejsobstruktion forårsaget af en genstand eksisterer sideløbende: druknende ofre kan sluge betydelige mængder vand, og HeimIich-manøvren kan få dem til at kaste op, med efterfølgende aspiration, som kan forværre situationen.
Hovedet og hals bør ikke mobiliseres, især hvis personen druknede efter dykning i lavt vand.
Hvis en skade på rygsøjlen er mistanke om, er det nødvendigt at immobilisere patienten før transport for at undgå mulig yderligere skade, i nogle tilfælde irreversibel og invaliderende, såsom den der fører til lammelse.
Så hurtigt som muligt skal patienten transporteres til hospitalet.
Hospitalsbehandling af drukneofre
Sygehuspersonalet skal forberede det nødvendige udstyr til intubation (laryngoskop, forskellige skalpeller, kanyler af forskellig kaliber, fleksible specils, Magill pincet, sprøjter til at kontrollere ærmernes åbenhed og til at puste dem op, aspirator, plaster til at fiksere endotrachealkanylen, passende ventilator af 'ballonventilen- maske').
Et arteriel hæmogasanalysesæt og passende beklædning skal være tilgængelig for at sikre de nødvendige hygiejniske forholdsregler.
Behandlingen af drukneofre er baseret på en hurtig indledende klinisk undersøgelse og efterfølgende klassificering af sværhedsgraden af patientens tilstand.
Drukning, følgende skema refererer til den neurologiske klassificering efter drukning af Modell og Conn:
A) Kategori A. Vågen
- Vågen, bevidst og orienteret patient
B) Kategori B. Dulling
- Sløjfning af bevidsthed, patienten er sløv, men kan blive vækket, målrettet reaktion på smertefulde stimuli
- Patienten kan ikke vækkes og reagerer unormalt på smertefulde stimuli
C) Kategori C. Komatøs
- C1 Decerebrat-type fleksion til smertefulde stimuli
- C2 Decerebrate-type forlængelse til smertefulde stimuli
- C3 Slappe eller fraværende reaktion på smertefulde stimuli
Ved at drukne, lad os nu se på de forskellige kategorier individuelt
Kategori A (vågen)
Disse patienter er i alarmberedskab og har en Glasgow Coma Scale (GCS) på 14, hvilket indikerer minimal hypoxisk skade.
Selvom ofrene i denne kategori som udgangspunkt er raske, skal de stadig indlægges på hospitalet og placeres under kontinuerlig observation i 12-24 timer for at muliggøre tidlig indgriben i tilfælde af pludselig forringelse af lunge- eller neurologisk funktion, en forværring der altid skal forudses selv i det drejer sig om et tilsyneladende helt rask forsøgsperson.
Prøverne skal omfatte:
- et komplet blodtal
- en bestemmelse af serumelektrolytter og blodsukker,
- røntgen af thorax,
- en arteriel blodgasanalyse,
- sputum kultur tests,
- bestemmelse af koagulationstider.
Lægemiddeltoksikologisk screening kan også være nødvendig.
Ved mistanke om nakketraume bør der foretages røntgen- og/eller CT-scanning af rygsøjlen.
Ved hovedtraume eller frakturer skal billeddiagnostik naturligvis også undersøge kraniet og frakturerne.
Behandlingen af patienter, der falder ind under denne kategori, er grundlæggende symptomatisk.
Ilt kan indgives via kanyle eller maske for at opretholde en PaO2 over 60 mmHg.
Spirometri kan være nyttig.
Den mulige aspiration af fremmedlegemer kan bekræftes ved røntgen af thorax eller endoskopi.
Bronkospasme kan behandles med β2-adrenerge lægemidler med aerosol.
Endelig er det vigtigt at sikre venøs adgang, som gør det muligt at kontrollere hydro-elektrolytbalancen og hurtig indgriben i tilfælde af en forværring af den kliniske tilstand.
En forværret neurologisk tilstand kan afhænge af mange faktorer, såsom:
- hypoxæmi, sekundært til forringelse af lungefunktionen;
- øget intrakranielt tryk (ICP), sekundært til hypoxi;
- medicin eller medicinindtagelse før ulykken;
- tidligere metaboliske, respiratoriske, koagulative og/eller kardiologiske sygdomme.
Hvis den kliniske tilstand forbliver stabil, og der ikke er forværring af neurologisk eller lungefunktion inden for 12-24 timer, kan patienten generelt udskrives, undtagen i sjældne tilfælde.
Et lægetjek inden for 2-3 dage anbefales kraftigt.
Kategori B (Døsighed)
Disse patienter er i en tilstand af sløvhed eller halvbevidsthed, men kan blive vækket.
GCS-scoren er normalt mellem 10 og 13, hvilket indikerer en mere alvorlig og længerevarende episode af asfyksi.
De reagerer på smertefulde stimuli med målrettede bevægelser, åndedrætsaktivitet og pupilreflekser er normale.
De kan være irritable og aggressive.
Efter genoplivning og indledende vurdering på akutmodtagelsen skal disse patienter indlægges på en intensiv afdeling (ICU), hvor man nøje overvåger forekomsten af eventuelle ændringer i neurologisk, lunge- og/eller kardiovaskulær funktion.
Deres hospitalsophold er generelt længere end for kategori A-patienter.
Alle diagnostiske tests bør udføres og alle terapier diskuteres ovenfor i afsnittet om kategori A-patienter.
Der bør udføres en daglig dyrkning af blod-, opspyt- og om muligt urinprøver.
Administration af vitamin K kan forbedre koagulationstiden.
Antibiotisk behandling bør kun administreres i nærværelse af positive dyrkningsprøver for patogen bakterieflora.
Patientens neurologiske tilstand kan også ændre sig hurtigt, og den normale rutine for patienter med hovedskader skal overholdes.
Forekomsten af lungeødem eller vanskelig metabolisk acidose og behovet for at forlænge genoplivningsmanøvrer (bortset fra patienter udvundet fra meget koldt vand) er sædvanligvis tegn på alvorlig hypoxi.
Hypoxæmi kan blive modstandsdygtig overfor stigende iltkoncentrationer i den indåndede luft.
For at opretholde en PaO2 over 60 mmHg kan det være nødvendigt med kontinuerlig positiv trykventilation (CPAP) ved hjælp af en maske eller mekanisk udstyr.
Det er nogle gange nødvendigt at reducere væskeindtaget, men plasmaosmolaliteten må ikke overstige 320 mOsm/liter.
Kategori C (Koma)
Den neurologiske tilstand hos disse ekstremt kritiske patienter er sådan, at de ikke kan vækkes.
GCS-score er mindre end 7.
Behandlingen skal grundlæggende være rettet mod at opretholde normal iltning, ventilation, perfusion, blodtryk, glykæmi og serumelektrolytter.
Små dyreforsøg på cerebral genoplivning har skabt nye forhåbninger om helbredelse af komatøse patienter, som har lidt en alvorlig anoxisk fornærmelse.
Formålet med cerebrale genoplivningsmanøvrer er at forhindre en stigning i ICP og at bevare vitale, men ikke-funktionelle neuroner.
Behandling kan omfatte hypotermi, hyperventilation, calciumkanalblokkere, barbiturater, muskelafslapning eller lammelse, etomidat, fluorcarboninfusion.
Desværre er resultaterne af cerebrale genoplivningsmanøvrer usammenhængende, og det er stadig kontroversielt, hvilken terapi der foretrækkes.
Et alvorligt etisk problem relaterer sig til tvivlen om, at cerebral genoplivning ikke forbedrer patienternes livskvalitet, men blot forsinker deres død ved at øge antallet af mennesker i en vedvarende vegetativ tilstand.
De følgende afsnit er baseret på Conns anbefalinger om hjernegenoplivning.
I denne sammenhæng bruges præfikset 'HYPER' ikke-tilfældigt, da patienter med alvorlige hjerneskader ofte er
- hyperhydreret,
- hyperpyretisk,
- hyperexcitable,
- hyperrigid,
- hyperventileret.
Hyperhydrering
Hyperhydrering kan bidrage til en stigning i ICP og indtræden af lungeødem.
I et forsøg på at forhindre dette administreres normalt diuretika.
Hæmodynamisk monitorering udføres for at undgå overdreven væskerestriktion, som kan inducere nyresvigt.
Små doser af dopamin (mindre end 5 μg/kg/min) stimulerer nyrernes dopaminreceptorer, øger renal perfusion og kan dermed stimulere urindannelse.
Diurese bør dog ikke forceres, før serumosmolariteten overstiger 320 mOsm/liter.
Udførelse af invasiv hæmodynamisk overvågning kræver indsættelse af et lungearteriekateter, som gør det muligt at registrere centralt venetryk, pulmonalarterietryk og pulmonært kiletryk.
Hvis det arterielle tryk er ustabilt, eller hvis der udføres adskillige ABG'er, kan indsættelse af et arteriekateter også være nødvendigt.
I 1980'erne blev ICP i vid udstrækning praktiseret for at forhindre eller kontrollere indtræden af intrakraniel hypertension.
I øjeblikket anvendes denne procedure oftest hos patienter, der falder ind under kategori A og B og viser tegn på mental og neurologisk forringelse.
Det er håbet, at hyperventilering og brugen af osmotiske diuretika og thiopental kan regressere cerebralt ødem sekundært til iskæmi.
Desværre garanterer selv effektiv kontrol af ICP ikke overlevelse uden følgesygdomme.
Hyperventilation
Patienter, der har behov for mekanisk ventilation, bør hyperventileres, idet paC02 holdes mellem 25 og 30 mmHg.
Cerebral vaskulær modstand styres af arteriolær tonus, som modificeres af ændringer i pH.
Da pH er påvirket af PaCO2-værdier, inducerer hyperventilation vasokonstriktion og reducerer ICP-værdier.
Tidalvolumenet kan indstilles fra 10 til 15 ml/kg ved den ventilationshastighed, der kræves for at inducere den ønskede PaCO2-reduktion.
Vævsiltning er et vigtigt mål i behandlingen af patienter med mere alvorlig lungefunktionsnedsættelse.
Det ville være optimalt, men ikke altid muligt, at opretholde arteriel iltmætning (SaO2) omkring 96 % (PaO2 på 100 mmHg).
Brugen af positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) er et nyttigt middel til at sikre tilstrækkelig iltning (PaO2 over 60 mmHg).
Hos voksne og ældre børn bør PEEP-værdierne øges med 5 cm H2O ad gangen, indtil tilstrækkelig iltning er opnået.
Hos yngre patienter bør efterfølgende stigninger være mindre.
hyperpyreksi
Induktion af hypotermi (kropstemperatur på 30±1°C eller lavere) er blevet foreslået til hjerneskadede og komatøse patienter, fordi det kan reducere hjernens og ICPs metaboliske krav.
Hypotermi, induceret før cerebral iskæmi, er kendt for at udøve en beskyttende effekt på hjernen.
På trods af dette forbedrede denne procedure ikke den neurologiske tilstand hos patienter, der allerede havde gennemgået cerebral hypoxi og kan tværtimod inducere komplikationer, såsom undertrykkelse af det normale immunrespons, et venstreskift i hæmoglobin-dissociationskurven og hjertearytmier. .
Hvis kropstemperaturen er høj, skal normotermi genoprettes med administration af febernedsættende midler og brug af kølemadrasser, da feber inducerer et øget iltforbrug.
Hyper-excitabilitet
Barbiturater menes at reducere ICP ved at inducere vasokonstriktion, undertrykke konvulsiv aktivitet og bremse cerebral metabolisme.
Thiopental er sandsynligvis det eneste barbiturat, der er i stand til at fjerne frie iltradikaler.
Induktion af en farmakologisk koma med barbiturater har ikke vist sig at forbedre overlevelsen eller udviklingen af neurologiske tilstande hos drukneofre med alvorlig hjerneskade og kan tværtimod accentuere kardiovaskulær ustabilitet.
Af disse grunde er administration af barbiturater ikke længere en del af den anbefalede behandling; i stedet bruges disse stoffer til at kontrollere krampeanfald.
Administration af steroider er blevet foreslået i tilfælde af mislykket drukning i håbet om at reducere ICP, men efterfølgende undersøgelser har vist, at de er ineffektive.
Derudover kan disse lægemidler interferere med immunresponset på bakterielle infektioner, hvilket fører til en højere forekomst af sepsis.
Hyperrigiditet
Decerebrat og dekoreret postural stivhed er et tegn på intrakraniel hypertension.
Øget ICP kan være sekundært til cerebralt ødem fra hypoxi, mekanisk ventilation og PEEP, hoste, Trendelemburg-stilling.
Aspirationsmanøvrer kan føre til en stigning i ICP i op til 30 minutter.
ICP kan reduceres hos patienter med behov for mekanisk ventilation ved administration af beroligende midler og lammende midler.
Læs også:
Emergency Live endnu mere...Live: Download den nye gratis app til din avis til IOS og Android
Genoplivning af drukning for surfere
ERC 2018 – Nefeli redder liv i Grækenland
Førstehjælp til at drukne børn, forslag til nyt interventionsmodalitet
Vandredningshunde: Hvordan trænes de?
Forebyggelse af drukning og vandredning: Ripstrømmen