Respiratory Distress Syndrome (ARDS): terapi, mekanisk ventilation, overvågning
Akut respiratorisk distress-syndrom (deraf akronymet 'ARDS') er en respiratorisk patologi forårsaget af forskellige årsager og karakteriseret ved diffus beskadigelse af de alveolære kapillærer, der fører til alvorlig respirationssvigt med arteriel hypoxæmi, der er modstandsdygtig over for iltadministration
ARDS er således karakteriseret ved et fald i koncentrationen af ilt i blodet, som er resistent over for O2-terapi, dvs. denne koncentration stiger ikke efter administration af ilt til patienten.
Hypoxæmisk respirationssvigt skyldes en læsion af den alveolære-kapillære membran, som øger pulmonal vaskulær permeabilitet, hvilket fører til interstitielt og alveolært ødem.
BÅRE, LUNGEVENTILATORER, EVAKUATIONSSTOL: SPENCER-PRODUKTER PÅ DEN DOBBELTE STAND VED NØD-EXPO
Behandlingen af ARDS er grundlæggende støttende og består af
- behandling af den opstrøms årsag, der udløste ARDS;
- vedligeholdelse af tilstrækkelig iltning af væv (ventilation og hjerte-lunge-assistance);
- ernæringsstøtte.
ARDS er et syndrom, der udløses af mange forskellige udløsende faktorer, der fører til lignende lungeskader
På nogle af årsagerne til ARDS er det ikke muligt at gribe ind, men i tilfælde hvor dette er muligt (såsom i tilfælde af shock eller sepsis), bliver tidlig og effektiv behandling afgørende for at begrænse sværhedsgraden af syndromet og øge patientens chancer for at overleve.
Farmakologisk behandling af ARDS er rettet mod at korrigere de underliggende lidelser og yde støtte til kardiovaskulær funktion (f.eks. antibiotika til behandling af infektion og vasopressorer til behandling af hypotension).
Vævsiltning afhænger af tilstrækkelig iltfrigivelse (O2del), som er en funktion af arterielle iltniveauer og hjertevolumen.
Dette indebærer, at både ventilation og hjertefunktion er afgørende for patientens overlevelse.
Mekanisk ventilation med positivt ende-ekspiratorisk tryk (PEEP) er afgørende for at sikre tilstrækkelig arteriel iltning hos patienter med ARDS.
Overtryksventilation kan dog i forbindelse med forbedret iltning reducere hjertevolumen (se nedenfor). Forbedringen i arteriel iltning er af ringe eller ingen nytte, hvis den samtidige stigning i det intrathoraxale tryk inducerer en tilsvarende reduktion i hjertevolumen.
Som følge heraf er det maksimale niveau af PEEP, som patienten tolererer, generelt afhængigt af hjertefunktionen.
Alvorlig ARDS kan resultere i dødsfald på grund af vævshypoksi, når maksimal væsketerapi og vasopressormidler ikke i tilstrækkelig grad forbedrer hjertevolumen for det givne niveau af PEEP, der er nødvendigt for at sikre effektiv lungegasudveksling.
Hos de mest alvorlige patienter, og især dem, der gennemgår mekanisk ventilation, opstår der ofte en tilstand af underernæring.
Virkningerne af underernæring på lungerne omfatter: immunsuppression (reduceret makrofag- og T-lymfocytaktivitet), svækket respiratorisk stimulering ved hypoxi og hypercapni, nedsat funktion af overfladeaktive stoffer, reduceret interkostal og diafragma muskelmasse, nedsat respiratorisk muskelkontraktionskraft, i forhold til kroppens katabolisk aktivitet, således kan underernæring påvirke mange kritiske faktorer, ikke kun for effektiviteten af vedligeholdelse og understøttende terapi, men også for fravænning fra mekanisk ventilator.
Hvis det er praktisk muligt, er enteral fodring (administration af mad via en nasogastrisk sonde) at foretrække; men hvis tarmfunktionen er kompromitteret, bliver parenteral (intravenøs) fodring nødvendig for at tilføre patienten tilstrækkeligt med protein, fedt, kulhydrater, vitaminer og mineraler.
Mekanisk ventilation i ARDS
Mekanisk ventilation og PEEP forebygger eller behandler ikke direkte ARDS, men holder snarere patienten i live, indtil den underliggende patologi er løst, og tilstrækkelig lungefunktion er genoprettet.
Grundlaget for kontinuerlig mekanisk ventilation (CMV) under ARDS består af konventionel 'volumenafhængig' ventilation ved brug af tidalvolumener på 10-15 ml/kg.
I de akutte faser af sygdommen anvendes fuld respirationsassistance (normalt ved hjælp af 'assist-control' ventilation eller intermitterende forceret ventilation [IMV]).
Delvis respirationsassistance gives normalt under restitution eller fravænning fra ventilatoren.
PEEP kan føre til genoptagelse af ventilation i atelektasezoner, der transformerer tidligere shuntede lungeområder til funktionelle åndedrætsenheder, hvilket resulterer i forbedret arteriel iltning ved en lavere andel af indåndet ilt (FiO2).
Ventilation af allerede atelektatiske alveoler øger også funktionel residualkapacitet (FRC) og lungecompliance.
Generelt er målet med CMV med PEEP at opnå en PaO2 større end 60 mmHg ved en FiO2 på mindre end 0.60.
Selvom PEEP er vigtigt for at opretholde tilstrækkelig pulmonal gasudveksling hos patienter med ARDS, er bivirkninger mulige.
Reduceret lungecompliance på grund af alveolær overdistension, reduceret venøst tilbageløb og hjertevolumen, øget PVR, øget højre ventrikulær afterload eller barotrauma kan forekomme.
Af disse grunde foreslås 'optimale' PEEP-niveauer.
Det optimale PEEP-niveau er generelt defineret som den værdi, ved hvilken den bedste O2del opnås ved en FiO2 under 0.60.
PEEP-værdier, der forbedrer iltningen, men reducerer hjertevolumen markant, er ikke optimale, fordi O2del i dette tilfælde også reduceres.
Iltpartialtrykket i blandet venøst blod (PvO2) giver information om iltning af væv.
En PvO2 under 35 mmHg er tegn på suboptimal vævsiltning.
En reduktion i hjertevolumen (som kan forekomme under PEEP) resulterer i lavt PvO2.
Af denne grund kan PvO2 også bruges til bestemmelse af optimal PEEP.
Fejl i PEEP med konventionel CMV er den hyppigste årsag til at skifte til ventilation med et omvendt eller højt inspiratorisk/ekspiratorisk (I:E) forhold.
Omvendt I:E-forholdsventilation praktiseres i dag oftere end højfrekvent ventilation.
Det giver bedre resultater med patienten lammet og ventilatoren timet, så hver ny respirationshandling starter, så snart den tidligere udånding har nået det optimale PEEP-niveau.
Respirationsfrekvensen kan reduceres ved at forlænge inspiratorisk apnø.
Dette fører ofte til en reduktion i middel intrathorax tryk, på trods af stigningen i PEEP, og inducerer således en forbedring af O2del medieret af en stigning i hjertevolumen.
Højfrekvent positiv trykventilation (HPPPV), højfrekvent oscillation (HFO) og højfrekvent 'jet' ventilation (HFJV) er metoder, der nogle gange er i stand til at forbedre ventilation og iltning uden at ty til høje lungevolumener eller -tryk.
Kun HFJV er blevet anvendt bredt i behandlingen af ARDS, uden at væsentlige fordele i forhold til konventionel CMV med PEEP er blevet endeligt påvist.
Membran ekstrakorporal iltning (ECMO) blev undersøgt i 1970'erne som en metode, der kunne garantere tilstrækkelig iltning uden at ty til nogen form for mekanisk ventilation, hvilket efterlader lungen fri til at hele fra de læsioner, der er ansvarlige for ARDS uden at udsætte den for den stress, der repræsenteres af positivt tryk ventilation.
Desværre havde patienter så alvorlige, at de ikke reagerede tilstrækkeligt på konventionel ventilation og derfor var berettiget til ECMO, så alvorlige lungelæsioner, at de stadig gennemgik lungefibrose og aldrig genfandt normal lungefunktion.
Fravænning fra mekanisk ventilation i ARDS
Inden patienten tages ud af respiratoren, er det nødvendigt at konstatere hans eller hendes chancer for at overleve uden respirationsassistance.
Mekaniske indekser såsom maksimalt inspiratorisk tryk (MIP), vital kapacitet (VC) og spontant tidalvolumen (VT) vurderer patientens evne til at transportere luft ind og ud af brystet.
Ingen af disse tiltag giver dog information om respirationsmusklernes modstand mod arbejde.
Nogle fysiologiske indekser, såsom pH, forhold mellem dødt rum og tidalvolumen, P(Aa)O2, ernæringsstatus, kardiovaskulær stabilitet og syre-base metabolisk balance afspejler patientens generelle tilstand og hans evne til at tolerere stress fra fravænning fra ventilatoren. .
Fravænning fra mekanisk ventilation sker gradvist for at sikre, at patientens tilstand er tilstrækkelig til at sikre spontan vejrtrækning, før endotrachealkanylen fjernes.
Denne fase begynder sædvanligvis, når patienten er medicinsk stabil, med en FiO2 på mindre end 0.40, en PEEP på 5 cm H2O eller mindre, og de respiratoriske parametre, der er omtalt tidligere, indikerer en rimelig chance for genoptagelse af spontan ventilation.
IMV er en populær metode til fravænning af patienter med ARDS, fordi den tillader brugen af en beskeden PEEP indtil ekstubering, hvilket giver patienten mulighed for gradvist at klare den indsats, der kræves for spontan vejrtrækning.
I denne fravænningsfase er omhyggelig overvågning vigtig for at sikre succes.
Ændringer i blodtryk, øget hjerte- eller respirationsfrekvens, reduceret arteriel iltmætning målt ved pulsoximetri og forværrede mentale funktioner tyder alle på fejl i proceduren.
En gradvis opbremsning af fravænning kan hjælpe med at forhindre svigt relateret til muskeludmattelse, som kan opstå under genoptagelsen af autonom vejrtrækning.
Overvågning under ARDS
Pulmonal arteriel monitorering gør det muligt at måle hjertevolumen og beregne O2del og PvO2.
Disse parametre er afgørende for behandlingen af mulige hæmodynamiske komplikationer.
Pulmonal arteriel monitorering muliggør også måling af højre ventrikulære fyldningstryk (CVP) og venstre ventrikulær fyldningstryk (PCWP), som er nyttige parametre til at bestemme optimalt hjertevolumen.
Pulmonal arteriel kateterisering til hæmodynamisk overvågning bliver vigtig i tilfælde af, at blodtrykket falder så lavt, at det kræver behandling med vasoaktive lægemidler (f.eks. dopamin, noradrenalin), eller hvis lungefunktionen forringes til det punkt, hvor PEEP på mere end 10 cm H2O er påkrævet.
Selv påvisning af en pressor-ustabilitet, såsom at kræve store væskeinfusioner, hos en patient, der allerede er i en prekær hjerte- eller respiratorisk tilstand, kan kræve placering af et lungearteriekateter og hæmodynamisk overvågning, selv før vasoaktive lægemidler skal administreres.
Overtryksventilation kan ændre hæmodynamiske overvågningsdata, hvilket fører til en fiktiv stigning i PEEP-værdier.
Høje PEEP-værdier kan overføres til monitoreringskateteret og være ansvarlige for en stigning i de beregnede CVP- og PCWP-værdier, som ikke svarer til virkeligheden (43).
Dette er mere sandsynligt, hvis kateterspidsen er placeret nær den forreste brystvæg (zone I), med patienten på ryggen.
Zone I er det ikke-faldende lungeområde, hvor blodkarrene er minimalt udspilede.
Hvis enden af kateteret er placeret på niveau med et af dem, vil PCWP-værdierne i høj grad blive påvirket af de alveolære tryk og vil derfor være unøjagtige.
Zone III svarer til det mest affaldsfyldte lungeområde, hvor blodkarrene næsten altid er udspilede.
Hvis enden af kateteret er placeret i dette område, vil de foretagne målinger kun være meget marginalt påvirket af ventilationstrykket.
Placering af kateteret på niveau med zone III kan verificeres ved at tage et lateralt projektionsrøntgenbillede af thorax, som viser kateterspidsen under venstre atrium.
Statisk overensstemmelse (Cst) giver nyttige oplysninger om lunge- og brystvægsstivhed, mens dynamisk overensstemmelse (Cdyn) vurderer luftvejsmodstand.
Cst beregnes ved at dividere tidalvolumen (VT) med statisk (plateau) tryk (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat beregnes under en kort inspiratorisk apnø efter en maksimal vejrtrækning.
I praksis kan dette opnås ved at bruge den mekaniske ventilators pausekommando eller ved manuel okklusion af kredsløbets ekspirationsledning.
Trykket kontrolleres på ventilatormanometeret under apnø og skal være under det maksimale luftvejstryk (Ppk).
Dynamisk compliance beregnes på lignende måde, selvom Ppk i dette tilfælde bruges i stedet for statisk tryk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normal Cst er mellem 60 og 100 ml/cm H2O og kan reduceres til omkring 15 eller 20 ml/cm H20 i alvorlige tilfælde af lungebetændelse, lungeødem, atelektase, fibrose og ARDS
Da der kræves et vist tryk for at overvinde luftvejsmodstanden under ventilation, repræsenterer en del af det maksimale tryk udviklet under mekanisk respiration den strømningsmodstand, der opstår i luftvejene og ventilatorkredsløbene.
Således måler Cdyn den samlede svækkelse af luftvejsflowet på grund af ændringer i både compliance og modstand.
Normal Cdyn ligger på mellem 35 og 55 ml/cm H2O, men kan være negativt påvirket af de samme sygdomme, der reducerer Cstat, og også af faktorer, der kan ændre modstand (bronkokonstriktion, luftvejsødem, tilbageholdelse af sekret, luftvejskompression af en neoplasma).
Læs også:
Emergency Live endnu mere...Live: Download den nye gratis app til din avis til IOS og Android
Obstruktiv søvnapnø: Hvad det er, og hvordan man behandler det
Obstruktiv søvnapnø: Symptomer og behandling for obstruktiv søvnapnø
Vores åndedrætssystem: en virtuel tur i vores krop
Klinisk gennemgang: Acute Respiratory Distress Syndrome
Stress og angst under graviditet: Sådan beskytter du både mor og barn
Åndedrætsbesvær: Hvad er tegnene på åndedrætsbesvær hos nyfødte?
Akut pædiatri/neonatal respiratorisk distress syndrom (NRDS): årsager, risikofaktorer, patofysiologi
Præhospital intravenøs adgang og væskegenoplivning i svær sepsis: en observationskohorteundersøgelse
Sepsis: Undersøgelse afslører den almindelige morder, de fleste australiere aldrig har hørt om
Sepsis, hvorfor en infektion er en fare og en trussel mod hjertet