Trakealintubation indebærer at indsætte et fleksibelt rør i luftrøret gennem stemmebåndene for at tillade en person, der ikke er i stand til at trække vejret, ånde og beskytte luftvejen mod indånding af gastrisk materiale

De fleste patienter, der har brug for en kunstig luftvej, kan håndteres ved trakealintubation, hvilket kan være

• Orotracheal (rør indsat gennem munden)
• Nasotracheal (rør indsat gennem næsen)

Orotrakeal intubation foretrækkes i de fleste tilfælde frem for nasotracheal intubation og udføres ved direkte laryngoskopi eller videolaryngoskopi.

Orotrakeal intubation foretrækkes hos apnø og kritisk syge patienter, fordi den normalt kan udføres hurtigere end nasotracheal intubation, som er forbeholdt alarmerede patienter, der spontant trækker vejret eller i situationer, hvor den orale vej skal undgås.

Epistaxis er en alvorlig komplikation af nasopharyngeal intubation. Tilstedeværelsen af ​​blod i luftvejen kan tilsløre det laryngoskopiske syn og komplicere intubation.

Før trakealintubation

Manøvrer for at skabe en luftvejsåbning og for at ventilere og iltgøre patienten inden trakealintubation er altid angivet.

Når beslutningen om intubering er truffet, er de forberedende foranstaltninger som følger

• Korrekt placering af patienten (se figur Hoved og hals positionering til luftvejsåbning)
• Ventilation med 100% ilt
• Forberedelse af nødvendigt udstyr (inklusive sugeindretninger)
• Nogle gange medicin

Ventilation med 100% ilt fjerner kvælstof hos raske patienter og forlænger sikker apnøtid betydeligt (effekten er mindre hos patienter med svære hjerte-lunge-lidelser).

Strategier til forudsigelse af vanskelig laryngoskopi (f.eks. Mallampati-score, skjoldbruskkirtel-mentum-afstand) er af begrænset værdi i en nødsituation.

Redningsmænd skal altid være parate til at bruge en alternativ teknik (f.eks. Strubehovedmaske, ventileret maskeventilation, luftvejskirurgi), hvis laryngoskopi ikke lykkes.

Læs også: Trakeostomi under intubation hos COVID-19-patienter: En undersøgelse af den aktuelle kliniske praksis

Under hjertestop bør brystkompression ikke afbrydes for at forsøge trakealintubation

Hvis redningsmænd ikke kan intubere, mens der udføres kompressioner (eller under den korte pause, der opstår under ændringer i komprimeringsreddere), skal der anvendes en alternativ luftvejsteknik.

Sugning skal straks være tilgængelig med et stift instrument, hvis spids når op til mandlerne for at fjerne sekreter og andet materiale fra luftvejene.

Forreste cricoidtryk (Sellick manøvre) er tidligere blevet foreslået før og under intubation for at undgå passiv regurgitation.

Denne manøvre kan dog være mindre effektiv end tidligere antaget og kan kompromittere visualisering af strubehovedet under strubehovedet.

Medicin til at lette intubation, herunder beroligende midler, muskelafslappende midler og undertiden vagolytika, gives normalt til bevidste eller halvbevidste patienter inden laryngoskopi.

Valg af rør og forberedelse til tracheal intubation

De fleste voksne kan acceptere et rør med en indvendig diameter på ≥ 8 mm; disse rør foretrækkes frem for mindre, fordi de

• Har mindre modstand mod luftstrøm (reducerer vejrtrækningsarbejdet)
• Fremme aspiration af sekretioner
• Tillad passage af et bronkoskop
• Kan være nyttigt at stoppe mekanisk ventilation

For spædbørn og børn i alderen ≥ 1 år beregnes størrelsen på det ubundne rør ved hjælp af formlen (patientens alder + 16) / 4; således bør en 4-årig patient modtage et endotrakealt rør på (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Rørstørrelsen, som denne formel foreslår, skal reduceres med 0.5 (1 rørstørrelse), hvis der anvendes et rør med kuppel.

Referencekort eller enheder, såsom Broselow-pædiatrisk nødbånd eller Pedi-Wheel, kan hurtigt identificere passende størrelse laryngoskopblade og endotrakealrør til spædbørn og børn.

For voksne (og undertiden for børn) skal en stiv stylet placeres i røret, idet man sørger for at stoppe dornen 1-2 cm før den endotrakeale rørs distale ende, så spidsen af ​​røret forbliver blødt.

Dornen skal derefter bruges til at gøre rørets form lige indtil begyndelsen af ​​den distale manchet; fra dette punkt bøjes røret ca. 35 ° opad i form af en hockeystick.

Denne særlige morfologi letter rørplacering og undgår at skjule redningsmandens syn på stemmebåndene under rørpassage.

Rutinemæssig fyldning af endotrakealrørets distale manchet med luft til ballonkontrol er ikke nødvendig; hvis denne teknik anvendes, skal der udvises forsigtighed med at fjerne al luft inden indsættelse af rør.

Læs også: Opdateringer om hurtig sekvensintubation fra australske HEMS

Positioneringsteknik til tracheal intubation

Vellykket intubation ved første forsøg er vigtig.

Gentagen laryngoskopi (≥ 3 forsøg) er forbundet med meget højere frekvenser af signifikant hypoxæmi, aspiration og hjertestop.

Ud over korrekt positionering er nogle andre generelle principper afgørende for succes:

• Visualiser epiglottis
• Visualiser de bageste larynxstrukturer (ideelt set stemmebåndene)
• Skub ikke røret, medmindre trakealindsættelse er sikker

Laryngoskopet holdes i venstre hånd, og bladet indsættes i munden og bruges som en løftestang til at bevæge kæben og tungen op og væk fra redningsmanden og visualisere den bageste svælget.

Det er vigtigt at undgå kontakt med fortænderne og ikke lægge højt tryk på strubehovedstrukturer.

Identifikation af epiglottis er af største betydning. Identifikation af epiglottis giver operatøren mulighed for at genkende landemærker i de svære veje og placere laryngoskopbladet korrekt.

Epiglottis kan ligge mod svælgets bageste væg, hvor den er forbundet med andre slimhinder, eller den forbliver nedsænket i sekretionerne, der ubønhørligt fylder patientens luftvej i hjertestop.

Når epiglottis er fundet, kan operatøren bruge en af ​​to teknikker til at løfte den:

• Typisk tilgang til lige klinge: operatøren opfanger epiglottis med spidsen af ​​laryngoskopbladet
• Typisk buet klingetilgang: udøveren løfter epiglottis indirekte og flytter den ud af linjen på stedet ved at bevæge bladet ind i vallecula og trykke mod det hypoepiglottiske ledbånd

Succes med det buede blad afhænger af den korrekte placering af bladets spids i vallecula og retningen af ​​løftekraften.

Løft af epiglottis ved hjælp af hver teknik viser de bageste larynxstrukturer (arytenoidbrusk, interarytenoid incisura), glottis og stemmebånd

Hvis knivspidsen indsættes for dybt, kan strubehovedets vartegn være helt fraværende, og det mørke, cirkulære øsofageale hul kan forveksles med åbningen af ​​glottis.

Hvis identifikation af strukturer er vanskelig, kan manipulation af strubehovedet med højre hånd foran halsen (så højre og venstre hænder kan arbejde sammen) optimere synet på strubehovedet.

En anden teknik indebærer at løfte hovedet op (løft i niveauet af nakken, ikke atlanto-occipital forlængelse), som bevæger underkæben og forbedrer synslinjen.

Højdehøjde anbefales ikke til patienter med potentiel livmoderhalsskade og er vanskelig hos den alvorligt overvægtige patient (som skal placeres i en rampe eller på hovedet).

I optimal syn kan stemmebåndene ses tydeligt. Hvis stemmebåndene ikke ses, skal de bageste strubehovedmærker i det mindste visualiseres, og spidsen af ​​røret skal ses, når det passerer over interarytenoid incisura og bageste brusk.

Læs også: Intubation under HLR var forbundet med dårligere overlevelse og hjernesundhed

Redningsmænd bør tydeligt identificere strubehovedmærker for at undgå potentielt dødelig øsofagusintubation

Hvis redningsmænd er usikre på, om røret passerer ind i luftrøret, bør røret ikke indsættes.

Når det optimale syn er opnået, indsætter højre hånd røret gennem strubehovedet i luftrøret (hvis operatøren har lagt pres på det forreste strubehoved med højre hånd, skal en assistent fortsætte med at anvende dette tryk).

Hvis røret ikke passerer let, kan en 90 ° rotation med uret af røret hjælpe det med at passere lettere ved de forreste luftrørsringe.

Inden fjernelse af strubehovedet skal operatøren kontrollere, at røret passerer mellem stemmebåndene.

Den passende rørdybde er normalt mellem 21 og 23 cm hos voksne og 3 gange størrelsen på endotrakealrøret hos børn (12 cm til et 4.0 mm endotrakealt rør; 16.5 cm for et 5.5 mm endotrakealt rør).

Hos voksne migrerer røret normalt ind i højre hovedbronkus, hvis det utilsigtet avanceres.

Alternative anordninger til tracheal intubation

Forskellige enheder og teknikker anvendes i stigende grad til intubation i tilfælde af mislykket laryngoskopi eller som en indledende tilgang til intubation.

Disse enheder inkluderer

• Video laryngoskoper
• Laryngoskoper med spejl
• Laryngeal maske med et lumen, der muliggør tracheal intubation
• Fibroskoper og optiske patroner
• Rørbytter

Hver enhed har sine egne egenskaber; redningsmænd, der har erfaring med standard laryngoskopisk intubationsteknikker, bør ikke antage, at de vil være i stand til at bruge et af disse udstyr (især efter brug af curars) uden først at blive fortrolig med det.

Video-laryngoskoper og laryngoskoper med spejle giver operatører mulighed for at se sig rundt om tungenes krumning og generelt give fremragende larynxvisualisering.

Røret har imidlertid brug for en meget større krumningsvinkel for at omgå tungen og kan derfor være vanskeligere at manipulere og indsætte.

Nogle larynxmasker har en passage, der muliggør endotrakeal intubation.

For at føre et endotrakealt rør gennem en strubehovedmaske, skal redningsmænd vide, hvordan man optimalt placerer masken over strubehovedet; nogle gange er der mekaniske vanskeligheder med at passere endotrakealtuben.

Fleksible fiberskoper og optiske patroner er meget nemme at håndtere og kan bruges til patienter med anatomiske abnormiteter.

Imidlertid kræves træning for at genkende strubehoved landemærker i fibreoptisk syn

Sammenlignet med videolaryngoskoper og spejllaryngoskoper er fiberskoper sværere at håndtere og er mere tilbøjelige til problemer i nærvær af blod og sekreter; desuden adskiller de ikke og opdeler væv, men skal i stedet flyttes gennem gennemtrængelige kanaler.

Rørbyttere (almindeligvis kaldet elastiske tyggegummier) er halvstive styletter, der kan bruges, når visualisering af strubehovedet ikke er optimal (fx epiglottis er synlig, men strubehinden er ikke).

I sådanne tilfælde føres introduktionen langs den nederste overflade af epiglottis; fra dette punkt er indsættelse i luftrøret sandsynligvis.

Trachealindgang foreslås ved taktil feedback, opfattes som spidsen glider over luftrørene.

Et endotrakealt rør indsættes derefter over rørveksleren i luftrøret.

Når røret føres over en introducer eller et bronkoskop, ender spidsen undertiden på den højre ariepiglottiske fold. Drejning af røret 90 ° mod uret frigør ofte spidsen og gør det muligt at fortsætte frit.

Efter indsættelse

Dornen fjernes, og manchetten pustes op med luft ved hjælp af en 10 ml sprøjte; et manometer bruges til at verificere, at manchettrykket er <30 cm-H2O. Korrekt dimensionerede endotrakeale rør kan kræve meget <10 ml luft for at anvende det korrekte tryk.

Efter manchetinflation skal rørplacering kontrolleres ved hjælp af en række forskellige metoder, herunder:

• Inspektion og auskultation
• Påvisning af kuldioxid
• Enheder til sporing af spiserørintubation
• Lejlighedsvis røntgen af ​​brystet

Når røret er placeret korrekt, skal manuel ventilation fremkalde symmetrisk brystudvidelse, en god vesikulær knurring over begge lunger uden at skabe gurgling over den øvre del af maven.

Udåndet luft skal indeholde kuldioxid, mens gastrisk luft ikke detektion af kuldioxid ved hjælp af en kolorimetrisk kuldioxidindretning ved endevand eller ved kapnografisk bølge bekræfter trakealplacering.

Imidlertid kan kuldioxid under langvarig hjertestop (dvs. med ringe eller ingen metabolisk aktivitet) være uopdagelig selv med korrekt rørplacering. I sådanne tilfælde kan en esophageal intubationsdetektorindretning anvendes.

Disse enheder bruger en oppustelig pære eller en stor sprøjte til at udøve negativt tryk på endotrakealrøret.

Den fleksible spiserør samarbejder, og lidt eller ingen luftstrøm passerer ind i enheden; derimod samarbejder den stive luftrør ikke, og den resulterende luftstrøm bekræfter trakealplacering.

I fravær af hjertestop bekræftes rørplacering typisk også med røntgen af ​​brystet.

Efter korrekt positionering er bekræftet, skal røret sikres med en kommercielt tilgængelig enhed eller tape.

Adaptere forbinder det endotrakeale rør med en ventilationskolbe, med T-røret, der giver befugtning og ilt, eller med en mekanisk ventilator.

Endotrakeale rør kan bevæge sig, især i kaotiske genoplivningssituationer, så rørets position bør kontrolleres ofte

Hvis åndedrætslyde ikke findes til venstre, er intubation af højre hovedbronkus meget mere sandsynligt end en hypertensiv pneumothorax, men begge skal overvejes.

Nasotracheal intubation

Hvis patienter trækker vejret spontant, kan nasotrakeal intubation anvendes i visse nødsituationer, fx når patienter har svære orale eller cervikale deformiteter (fx læsioner, ødem, begrænsning af bevægelse), der gør laryngoskopi vanskelig.

Nasotracheal intubation er absolut kontraindiceret hos patienter med kendte eller mistænkte brud på mellemfladen eller kraniet.

Historisk set er næseintubation også blevet brugt, når helbredende midler ikke var tilgængelige eller forbudt (f.eks. Uden for hospitalet, i nogle akutte afdelinger) og til patienter med takypnø, hyperpnø og tvungen siddestilling (f.eks. Dem med hjertesvigt), som kan gradvis føre røret ind i luftvejene.

Tilgængeligheden af ​​ikke-invasive ventilationsmidler (f.eks. Positivt luftvejstryk på to niveauer), forbedret tilgængelighed og træning i brugen af ​​intubationsmedicin og nye luftvejsanordninger har imidlertid reduceret brugen af ​​nasal intubation.

Yderligere overvejelser inkluderer problemerne forbundet med nasal intubation, inklusive bihulebetændelse (konstant efter 3 dage), og det faktum, at rør af tilstrækkelig størrelse til at muliggøre bronkoskopi (f.eks. ≥ 8 mm) sjældent kan indsættes nasalt.

Når naso-tracheal intubation udføres, skal en vasokonstriktor (f.eks. Phenylephrin) og et topisk bedøvelsesmiddel (f.eks. Benzocain, lidocain) påføres næseslimhinden og strubehovedet for at forhindre blødning og dæmpe beskyttende reflekser.

Nogle patienter kan også have brug for beroligende midler, opiater eller dissociative EV-lægemidler.

Efter at næseslimhinden er klargjort, skal der indsættes en blød nasopharyngeal kanyle for at sikre tilstrækkelig åbenhed af den valgte nasale passage og for at skabe en ledning til topisk medicin til svælget og strubehovedet.

Den nasopharyngeale kanyle kan placeres ved hjælp af en simpel eller bedøvelsesmiddelberiget gel (f.eks. Lidocain).

Den nasopharyngeale kanyle fjernes, efter at svælgslimhinden har modtaget stoffets spray.

Naso-trakealrøret indsættes derefter ca. 14 cm dybt (lige over strubehovedet i de fleste voksne); på dette tidspunkt skal luftstrømmen være auskultatorisk. Når patienten inhalerer og åbner stemmebåndene, skubbes røret straks ind i luftrøret.

Et indledende mislykket indsætningsforsøg får ofte patienten til at hoste.

Operatører skal forudse denne begivenhed, som giver en ny mulighed for at føre røret gennem en åben glottis.

Mere fleksible endotrakeale rør med en justerbar spids forbedrer chancerne for succes.

Nogle redningsmænd blødgør rørene ved at placere dem i varmt vand for at mindske risikoen for blødning og for at lette indsættelse.

En lille, kommercielt tilgængelig fløjte kan også fastgøres til den proximale konnektor af røret for at fremhæve lyden af ​​luftstrøm, når røret er i den korrekte position over strubehovedet og ind i luftrøret.

Komplikationer af trakealintubation

Komplikationer inkluderer

• Direkte traume
• Øsofageal intubation
• Trakeal erosion eller stenose

Laryngoskopi kan beskadige læber, tænder, tunge og supraglottiske og subglottiske områder.

Rørplacering i spiserøret, hvis det ikke genkendes, resulterer i svigt i ventilation og potentielt død eller hypoxisk skade.

Insufflation gennem et rør ind i spiserøret forårsager opkastning, hvilket kan føre til indånding, kompromittere efterfølgende ventilation med ventilballon og maske og tilsløret syn i efterfølgende intubationsforsøg.

Ethvert translaryngealt rør vil beskadige stemmebåndene til en vis grad; undertiden forekommer sårdannelse, iskæmi og langvarig lammelse af stemmebånd.

Subglottisk stenose kan forekomme sent (normalt efter 3-4 uger).

Erosion af luftrøret er sjældent. Det skyldes normalt et for højt manchetryk.

Sjældent forekommer blødninger fra større kar (fx anonym arterie), fistler (især tracheøsofageal) og trakeal stenose.

Brug af hovedvolumener med lavt tryk og hovedtelefoner med passende rør og hyppig måling af manchetryk (hver 8. time), mens de holdes <30 cm-H2O, reducerer risikoen for iskæmisk tryknekrose, men patienter i chok med lavt hjerte output eller med sepsis forbliver særligt modtagelige.

Læs også:

Hurtig sekvensintubation af Intensive Care Flight Paramedics i Victoria Australien

Kilde:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Afdeling for anæstesiologi, Afdeling for kritisk plejemedicin