UK / Notaufnahme, pädiatrische Intubation: das Verfahren bei einem Kind in ernstem Zustand

Die Intubation in der Kindernotaufnahme ist beängstigend. Bei schwerkranken Kindern, die eine Intubation benötigen, wird sie außerhalb der Intensivstation selten praktiziert

Durch die Zentralisierung der Dienste werden die Möglichkeiten zum Üben dieser Fähigkeiten eingeschränkt. Diejenigen, die in DGHs arbeiten, haben möglicherweise weniger Chancen, diese Fähigkeiten zu üben – und wenn sie dies tun, kann dies in einer Notsituation der Fall sein

Dies kann durch die Zusammenarbeit mit pädiatrischen Rückholteams unterstützt werden, die Personen in einem nicht tertiären Umfeld bis zum Eintreffen des Rückholteams distanziert beraten können. Die Gesamtleitung kann jedoch weiterhin im lokalen Team liegen.

Ein kürzlich erschienener Artikel von Kanaris et al. zielt darauf ab, Tipps für eine sichere und schnelle erfolgreiche Intubation sowie einige der häufigsten Fallstricke und deren Überwindung zu geben (die die Grundlage dieses Beitrags bildeten).

Kinderintubation in der Notaufnahme: Die 3Ps-Planung | Vorbereitung | Verfahren

Wichtig ist, dass auch im Notfall die richtige Planung erfolgt. Vieles muss schnell passieren.

Der erste Schritt sollte sich auf das Training und die Simulation dieser Verfahren konzentrieren – idealerweise an einem der oben genannten Orte.

Über die pädiatrische Intubation in der Notaufnahme: Reanimieren Sie, bevor Sie intubieren

Die Intubation des schwerkranken Kindes ist ein riskantes Verfahren. Die Induktion hat eine sehr reale Chance, bei der Induktion einen Herzstillstand zu verursachen.

Dies ist umso wahrscheinlicher, wenn das Kind nicht ordnungsgemäß reanimiert wurde.

Die Verabreichung von Flüssigkeit (10 ml/kg Aliquots – bis zu 40-60 ml/kg) bei blutdrucksenkenden und tachykarden Kindern oder Blut bei Kindern mit Blutverlust ist wichtig.

Nach den neuen Leitlinien des Resus Councils sind nun ausgewogene isotonische Kristalloide, zB Plasmalyte, die erste Wahl.

Bei Adrenalin/Noradrenalin kann auch eine periphere inotrope Unterstützung erforderlich sein.

Bei einem schockierten Kind ist es wahrscheinlich schwierig, einen IV-Zugang zu erhalten – der IO-Zugang kann eine schnelle, einfache und effektive Alternative sein.

Dies kann als vorübergehender „zentraler Zugang“ angesehen werden, der bei der ED-Resusion besonders nützlich sein kann.

Die Platzierung einer zentralen Linie in dieser Umgebung kann Zeit in Anspruch nehmen und das Team von anderen vorrangigen Aktionen ablenken.

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Reden wir über Drogen…

Wie bei vielen Dingen in der Pädiatrie gibt es kein „perfektes“ Medikament oder eine Kombination von Medikamenten für die Anästhesie im Notfall.

Die Kombination, die von Intensivpflegeteams befürwortet und auf die sie sich verlassen, ist Ketamin (1-2 mg/kg) (+/- Fentanyl 1.5 Mikrogramm/kg) und Rocuronium (1 mg/kg).

Anästhesisten, die mit Erwachsenen möglicherweise besser vertraut sind, sind möglicherweise an die Verwendung von Medikamenten wie Propofol oder Thiopenton gewöhnt.

Beides hat eine deutliche gefäßerweiternde Wirkung und sollte eigentlich nur Kindern OHNE SCHOCK-Anzeichen vorbehalten sein.

Erwachsene Kollegen können auch mit der Verwendung von Suxamethonium besser zurechtkommen als mit Rocuronium.

Suxamethonium wirkt schnell und sorgt in 30-60 Sekunden für Lähmung.

Es wirkt schnell, hält aber nicht lange an (2-6 Minuten), es kann auch Bradykardie und Kaliumfreisetzung verursachen.

Rocuronium kann, wenn es in der richtigen Dosis verwendet wird, einen ziemlich ähnlichen Wirkungseintritt (40-60 Sekunden) ohne die unerwünschten Nebenwirkungen haben.

Rocuronium kann bei Bedarf auch mit Sugammadex rückgängig gemacht werden.

Standort, Standort, Standort

Der Umzug von der Notaufnahme ins Theater, um die Intubation zu erleichtern, kann entmutigend sein.

Dies kann aufgrund der Vertrautheit mit vorzuziehen sein Ausrüstung und Platz des Intubationsteams, potenziell mehr Platz und die Möglichkeit, bei schwierigen Atemwegen Anästhesiegase zu verwenden.

Einige Geräte, z. B. Videolaryngoskope, sind möglicherweise auch in CCU/Theatern leichter verfügbar.

Es besteht jedoch immer das Risiko einer möglichen Verschlechterung auf dem Weg von der Wiederaufnahme zu einem anderen Ort.

Wenn man mit einem kritisch instabilen Kind in einem Aufzug festsitzt, ist dies keine wünschenswerte Position.

Kommt es im Team zu der Entscheidung, den Patienten zu verlegen, ist eine sorgfältige Planung, wen und was Sie an Personal und Ausstattung benötigen, unabdingbar.

Die Sicherstellung der Überwachung: Pulsoximetrie, EKG, zyklischer NIBP und natürlich gemäß der neuen Kapnographie des Resus Council vor dem Umzug ist von entscheidender Bedeutung.

Ein armer Arbeiter gibt seinen Werkzeugen die Schuld… Aber Sie müssen sicherstellen, dass Sie die richtigen haben.

In einer zeitkritischen Notfallsituation mit einem neu zusammengestellten Team ist die richtige Ausrüstung entscheidend.

Eine Intubations-Checkliste ermöglicht es Einzelpersonen, die geeignete Ausrüstung zusammenzustellen, ohne dass eine Person dies als kognitive Belastung auf sich nehmen muss.

Es gibt viele Beispiele für Checklisten für Intubationsgeräte. In den Referenzen finden Sie einige Beispiele.

Zusätzlich zu einer Checkliste für die Intubation ist es eine gute Idee, eine Checkliste zu haben, die als eine Art WHO-An- und Abmeldeblatt dient, das die erforderliche Ausrüstung enthalten kann.

Welche Manschettengröße?

Manschettenröhrchen sind der Goldstandard bei kritisch unwohlen Kindern > 3 kg.

Kinderintubation in der Notaufnahme: Oxygenierung, Oxygenierung und mehr Oxygenierung

Wenn es darum geht, den Patienten vor oder zwischen Intubationsversuchen mit Sauerstoff zu versorgen, kann eine Standard-Beutelventil-Maske oder ein Anästhesiekreislauf verwendet werden.

Zu berücksichtigen ist möglicherweise, dass das Kind vor und zwischen den Versuchen über HFNC mit befeuchtetem Sauerstoff (100 %) mit hohem Durchfluss versorgt wird.

Wenn dies zu lange dauert oder der Nasenapparat die Abdichtung der Gesichtsmaske beeinträchtigt, dann tun Sie es nicht.

Das Ziel ist eine 3-minütige Präoxygenierung vor der Intubation – bei jüngeren/kränkeren Kindern ist die Wahrscheinlichkeit einer apnoischen Entsättigung hoch, da sie auf der kritischen Klippe der Sauerstoff-Hämoglobin-Dissoziationskurve schweben.

Es ist wichtig, ein NGT zu haben, das häufig aspiriert werden kann, um einen vollen Magen (entweder mit Mageninhalt oder Luft) zu reduzieren und eine Schienung des Zwerchfells zu verhindern sowie das Aspirationsrisiko zu verringern.

Denken Sie immer an das primäre Ziel – die Sauerstoffversorgung des Patienten. Treten Sie gegebenenfalls einen Schritt zurück, um sich und das Team an das ultimative Ziel zu erinnern.

Möglicherweise können Sie mit einfacheren Methoden Sauerstoff anreichern und so mehrere Intubationsversuche vermeiden.

'Die Vortex-Technik' kann als visuelle Hilfe nützlich sein, um das Team daran zu erinnern, einen Schritt zurückzutreten.

Sie können einen Atemweg mit Hilfsmitteln aufrechterhalten und einen Patienten einsacken, bis weitere Hilfe eintrifft.

Teamwork macht die Traumarbeit

Ein gut eingespieltes und kompetentes Team zu haben ist der Traum. In Wirklichkeit wissen wir, dass dies möglicherweise nicht immer der Fall ist.

Hilfreich sind kurze Einführungen mit Rollenklärung und ein kurzer Aktionsplan (inklusive Plan B, C und sogar D), wenn es mal nicht so läuft wie geplant.

Machen Sie deutlich, wer die Leitung übernimmt und übertragen Sie die Leitung bei Bedarf kurz während der Intubation.

Weisen Sie ein Mitglied des Teams zu, die Uhr während der Intubation im Auge zu behalten.

Dies kann verhindern, dass der Intubator zu „aufgabenorientiert“ wird.

Auch hier ist „Oxygenierung“ und nicht „Intubation“ das ultimative Ziel.

Wie bei jedem Verfahren mit hohem Risiko ist eine Simulation unerlässlich, verbunden mit einer Nachbesprechung nach dem Ereignis selbst, um zu sehen, welche Teile gut funktioniert haben und welche Lernpunkte gemacht werden können.

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Aufwachen in Bauchlage, um Intubation oder Tod bei Covid-Patienten zu verhindern: Studie in The Lancet Respiratory Medicine

Quelle:

Vergiss die Blasen nicht

Ausgewählte Referenzen

Einige kostenlose Intubationschecklisten-Ressourcen sind wie folgt. Vielen Dank an die DFTB-Community für die Beschilderung zu diesen nützlichen Checklisten:

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/KIDS-Difficult-Airway-guideline-combined-FINAL-V1.1.2-BF-JW-13Dec2016.pdf

https://www.sheffieldchildrens.nhs.uk/download/1016/airway/23436/airway-management-guideline-embrace.pdf

Reanimationsinstrumente für Kinder | Pädiatrische Notfallversorgung in Queensland (health.qld.gov.au)

Atemwegsplan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)

Anandi Singh, Jilly Boden und Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: Was ist neu in der Pädiatrie?, Vergessen Sie nicht die Blasen, 2021. Verfügbar unter: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450

Die Vortex-Methode: http://vortexapproach.org/downloads– Viele wirklich nützliche Informationen/Ausdrucke, die auf einem Resuswagen verwendet werden könnten!

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