Endotracheale Intubation bei pädiatrischen Patienten: Geräte für die supraglottischen Atemwege

Die endotracheale Intubation (ETI) bei Kindern ist glücklicherweise selten und unsere Erfolgsquote beim ersten Durchlauf könnte definitiv eine Verbesserung vertragen

Es ist schwierig, die Wirksamkeit verschiedener fortschrittlicher Atemwegstechniken bei Kindern zu vergleichen.

Es gibt natürlich ethische Implikationen, aber auch deutliche Unterschiede im Alter und in der möglichen Ätiologie der Festnahme.

Es bleibt oft Zeit, mit dem Intensivpflegeteam zu sprechen und einen Plan auf der Grundlage des besten Atemwegs für die jeweilige Situation zu erstellen.

Ebenso ist der Operationssaal, in dem viele Atemwegsstudien stattfinden, eine ganz andere Umgebung.

Wir werden uns die fortgeschrittenen Atemwege bei Herz- oder Atemstillstand ansehen.

Denken Sie daran, dass es immer einen Unterschied in Timing und Fähigkeiten zwischen einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) und einem Herzstillstand im Krankenhaus (IHCA) geben wird.

Es gibt nur wenige aktuelle Studien, die die fortgeschrittenen Atemwegsbehandlungen vergleichen, die bei der Behandlung von Herzstillstand bei Kindern verwendet werden.

Es gibt noch weniger Studien zur Anwendung supraglottischer Atemwege (SGAs) bei Kindern. Die meisten davon sind Beobachtungsstudien.

ILCOR empfiehlt derzeit die endotracheale Intubation (ETI) als idealen Weg, um einen Atemweg während der Reanimation zu verwalten

Sie geben auch an, dass supraglottische Atemwege eine akzeptable Alternative zur Standard-Beutelventil-Masken-Beatmung (BVM) sind.

Es gibt nur sehr wenige klinische Studien bei Kindern, auf denen diese Empfehlungen basieren (und sicherlich keine von strengem Design in den letzten 20 Jahren).

Aufgrund dieser fehlenden Evidenz gaben sie im Rahmen der Pediatric Life Support Task Force eine Studie in Auftrag.

Lavanaset al. (2018) führten eine systematische Überprüfung und Metaanalyse zum Einsatz fortgeschrittener Atemwegsinterventionen (ETI vs. SGA) im Vergleich zu BVM allein zur Reanimation von Kindern mit Herzstillstand durch. Es wurden nur 14 Studien identifiziert.

12 davon waren für die Aufnahme in die Metaanalyse geeignet.

Sie konzentrierten sich hauptsächlich auf OHCA. Es bestand ein hohes Verzerrungspotenzial, sodass die Gesamtqualität der Evidenz im niedrigen bis sehr niedrigen Bereich lag.

Der wichtigste Endpunkt war das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem guten neurologischen Ergebnis.

Die Analyse ergab, dass sowohl ETI als auch SGA BVM nicht überlegen waren.

Lassen Sie uns nun einen Teil der Literatur zur Verwendung supraglottischer Atemwegsgeräte behandeln. Diese basieren meist auf Studien an Erwachsenen.

Das ideale Beatmungsgerät

  • …ist von jedem einfach einzurichten und einzufügen, sodass die Zusammensetzung des Teams keine Rolle spielt
  • …ist schnell aufgebaut und schnell eingesteckt. Dies reduziert die Zeit für andere wichtige Aufgaben und ermöglicht die so wichtige "Bandbreite"
  • …ermöglicht ein minimales Aspirationsrisiko
  • …bietet eine dichte Abdichtung, um bei Bedarf hohen Atemwegsdruck zu ermöglichen
  • …ist so robust, dass der Patient nicht durchbeißen und die eigene Sauerstoffzufuhr unterbrechen kann
  • …bietet die Möglichkeit, den Magen über das gleiche Gerät zu dekomprimieren
  • …hat nach dem Einsetzen ein minimales Risiko einer versehentlichen Fehlplatzierung oder eines Atemwegsverlusts

Wenn das zu schön klingt, um wahr zu sein, ist es das auch. Kein Gerät vereint all diese wesentlichen Funktionen.

So können wir entscheiden, was für den Patienten vor uns am besten geeignet ist.

Es ist sehr schwierig, SGAs mit Endotrachealtuben (ETT) zu vergleichen.

Ein ETT ist ein „definitiver Atemweg“, der Schutz vor Aspiration bietet.

Dies bedeutet nicht, dass SGAs eine „geringere“ Option sind.

Ein SGA ist immer noch ein „fortgeschrittener Atemweg“ und effektiver als die Verwendung einer Beutelventil-Masken-Technik.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass fortschrittliche Atemwege ihre Vor- und Nachteile haben.

Während sie bei guter neurologischer Erholung die Überlebenswahrscheinlichkeit eines Patienten verbessern können, können damit verbundene Komplikationen auftreten.

Die Wissenschaft hinter supraglottischen Atemwegen

Was sagt also die Wissenschaft? Es gibt nur wenige Studien bei Kindern, aber es wurden mehrere bahnbrechende Arbeiten zu fortgeschrittenen Atemwegstechniken bei Erwachsenen veröffentlicht. Sie beziehen sich zwar nicht direkt auf Kinder, werfen jedoch einige interessante Vergleichspunkte zwischen den Geräten auf.

Diese multizentrische, randomisierte Cluster-Studie wurde von Sanitätern in vier Krankenwagen Dienstleistungen in England. Es verglich supraglottische Geräte mit trachealer Intubation bei erwachsenen Patienten mit OHCA, um deren Auswirkungen auf das funktionelle neurologische Ergebnis zu untersuchen.

An dieser Studie nahmen nur Patienten über 18 Jahren teil.

Sie fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied im 30-Tage-Outcome (der primäre Endpunkt) oder im Überlebensstatus, der Regurgitationsrate, Aspiration oder ROSC (sekundäre Endpunkte).

Beim initialen Beatmungserfolg zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied.

Supraglottische Atemwege erforderten weniger Versuche, aber ihre Verwendung führte auch zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit des Verlustes eines etablierten Atemwegs

Was bedeutet das? Die Hauptsorge, die bei der Diskussion von SGAs verbreitet wird, ist das höhere Aspirationsrisiko. Wenn es keine Risikounterschiede gäbe, würde das Ihre Meinung ändern?

Dies war eine multizentrische, randomisierte klinische Studie in Frankreich und Belgien, die sich mit OHCA über einen Zeitraum von 2 Jahren befasste. Auch in diese Studie wurden Erwachsene über 18 Jahren eingeschlossen.

Sie untersuchten die Nichtunterlegenheit von BVM gegenüber ETI im Hinblick auf das Überleben mit günstigem neurologischen Ergebnis nach 28 Tagen.

Die Einsatzteams bestanden aus einem Krankenwagenfahrer, einer Krankenschwester und einem Notarzt.

Die ROSC-Rate war in der ETI-Gruppe signifikant höher, aber es gab keinen Unterschied im Überleben bis zur Entlassung.

Insgesamt waren die Studienergebnisse in beiden Fällen nicht eindeutig.

Wenn das Überleben bis zur Entlassung nicht beeinträchtigt ist, sollten wir dann alle Zeit mit Training und Kompetenzerhalt verbringen oder sollte die endotracheale Intubation nur denjenigen vorbehalten sein, die sie regelmäßig in ihrer täglichen Arbeit praktizieren?

Dieses Cluster-randomisierte, multiple Crossover-Design wurde von Sanitätern/EMS in 27 Agenturen durchgeführt.

Er untersuchte erwachsene Patienten, die entweder eine Larynxtubus- oder eine endotracheale Intubation erhielten, und das Überleben nach 72 Stunden.

Auch hier schlossen sie nur Erwachsene über 18 Jahren mit nicht traumatischem Herzstillstand ein.

Sie fanden eine „bescheidene, aber signifikante“ verbesserte Überlebensrate in der LMA-Gruppe, die mit einer höheren ROSC-Rate korrelierte.

Leider enthielt diese Studie viele potenzielle Verzerrungen und das Studiendesign ist möglicherweise nicht robust genug, um das Ausmaß der Differenz zu untermauern.

Könnte die Überlebensrate durch den First-Pass-Erfolg und weniger Zeit, die während der ersten Reanimation „aus der Brust“ verbracht wird, erklärt werden? Kein Studium ist perfekt. Beurteilen Sie sich immer selbst kritisch und prüfen Sie, ob die Studienergebnisse auf Ihre lokale Bevölkerung und Ihre eigene Praxis anwendbar sind, bevor Sie etwas ändern.

Mehr Fragen als Antworten

Nachdem wir die Wissenschaft gelesen haben (und bitte tiefer in diese Papiere eintauchen und sie selbst bewerten), lassen Sie uns einige häufige Fragen angehen.

SGAs sind so einfach, dass Sie sie einfach reinhauen und fertig!

Nein. Der SGA-Eintrag ist nur der erste Schritt. Selbst dann müssen Sie sicher sein, dass Sie die richtige Größe ausgewählt und auf Lecks untersucht haben. Es ist viel wahrscheinlicher, dass sich SGAs lösen und zu einem unerwarteten Verlust der Atemwege führen. Im Allgemeinen gehen wir bei der Sicherung nicht so akribisch vor, wie wir es sein sollten. Am besten mit einem Schlauchbinder fixieren und die Position (in Bezug auf die Zähne) kontrollieren. Einige SGAs haben eine schwarze Linie auf dem Schaft, die mit den Schneidezähnen ausgerichtet sein sollte (Achtung, dies kann nur in den größeren Größen vorhanden sein). Genau wie bei ETTs müssen Sie durch Auskultation, ETCO2 und auf ein offensichtliches Leck überprüfen, ob eine ausreichende Ventilation vorhanden ist.

Es ist in Ordnung, wenn am Anfang ein Leck auftritt, da sich das Gel beim Erhitzen formt

Nein. Es gibt keine Hinweise darauf, dass sich die Form von i-gels (dies ist normalerweise auf die Modellärzte in diesem Fall bezogen) an die Innenseite des Kehlkopfes anschmiegt. Forscher haben versucht, das Material aufzuheizen, und es gibt keine statistische Änderung des Lecks. Wenn Sie ein erhebliches Leck haben, sollten Sie eine Neupositionierung, einen Austausch gegen eine andere Größe oder ein anderes Modell in Betracht ziehen. Möglicherweise finden Sie ein kleines Leck, das mit der Zeit verschwindet. Mit der Zeit wackelt der Atemweg und sitzt besser.

Sie sollten den Magen immer dekomprimieren, wenn Sie eine LMA anlegen

Möglicherweise. Dies ist in Leitlinien nicht routinemäßig zu finden, da es eher als Feinabstimmungsverfahren angesehen wird. Es kann Zeit und Ressourcen für andere kritische Aufgaben (wie Brustkompressionen, IV-Zugang, optimale Beatmung) in Anspruch nehmen, aber wenn Sie die Ressourcen dafür haben, ohne die Grundlagen einer guten Reanimationsversorgung zu beeinträchtigen, ist dies eine gute Option, wenn die Beatmung ist nicht so optimal wie es sein könnte. Dies ist besonders bei Kindern wichtig. Wir wissen, dass sie durch übereifrige Beatmung ein höheres Risiko für eine Zwerchfellschiene haben.

Vor jeder SGA-Einlage sollte eine Laryngoskopie durchgeführt werden

Möglicherweise. An einigen Stellen wird eine Laryngoskopie vorgeschrieben, weil sie eine Obstruktion durch einen Fremdkörper übersehen haben oder um eine bessere Absaugung zu ermöglichen und den Durchgang zum Einführen zu verbessern. Es wird argumentiert, dass das SGA besser sitzt, wenn es mit Hilfe eines Laryngoskops eingeführt wird, da es in einigen Fällen nicht tief genug eingeführt wurde. Die Laryngoskopie ist eine komplexe Fertigkeit, die regelmäßig geübt werden muss und ihre eigenen Herausforderungen mit sich bringt (Schäden an Mund/Zähnen, zusätzlicher Zeitaufwand, höhere Fähigkeiten erforderlich).

Nach dem Einsetzen können SGAs neben kontinuierlichen Thoraxkompressionen verwendet werden

Möglicherweise. Dies ist wirklich im Einzelfall abzuwägen. SGAs sind ein fortschrittlicher Atemweg und können mit kontinuierlichen Thoraxkompressionen verwendet werden, um den zerebralen Perfusionsdruck zu erhöhen. Es obliegt dem einzelnen Arzt, zu überwachen und zu entscheiden, ob die Beatmungsunterstützung während aktiver Kompressionen angemessen ist. In Fällen, in denen der Stillstand sekundär zu einer Hypoxie ist (wie bei vielen pädiatrischen Stillständen), kann es einfacher und nützlicher sein, mit einem Verhältnis von 30:2 oder 15:2 fortzufahren, um sicherzustellen, dass gute Tidalvolumina die Lunge erreichen. Einige Studien haben beim Vergleich des 30:2-Ansatzes mit der kontinuierlichen Beatmung kaum Unterschiede gezeigt.

Lesen Sie auch:

Erfolgreiche Intubationspraxis mit Succinylcholin versus Rocuronium

Tracheotomie während der Intubation bei COVID-19-Patienten: Ein Überblick über die aktuelle klinische Praxis

Tracheale Intubation: Wann, wie und warum ein künstlicher Atemweg für den Patienten geschaffen wird

Quelle:

Von Jessica Rogers – Vergiss die Blasen nicht

Mehr interessante Produkte: