Anästhesie und allergische Reaktionen: Zu berücksichtigende Faktoren

By Cristiano Antonio On 19. September 2022

Allergische Reaktionen während der Anästhesie sind selten, haben aber eine signifikante Sterblichkeitsrate. Allergische Reaktionen treten im Allgemeinen als einmaliges Ereignis auf, aber in einem Prozentsatz der Fälle wiederholen sich die klinischen Manifestationen mehrere Stunden nach dem primären Ereignis oder haben einen verlängerten Verlauf über 24 Stunden hinaus

Üblicherweise gibt es zwei Arten von allergischen Reaktionen: anaphylaktische Reaktionen, die durch IgE-Immunglobuline vermittelt werden, und anaphylaktoide Reaktionen, die durch Aktivierung des Komplementsystems ausgelöst werden.

Ersteres beinhaltet die Exposition eines Subjekts gegenüber einer exogenen Substanz (Antigen), die von verschiedener Art sein kann, was zur Produktion von IgE-Immunglobulinen führt.

IgE reagiert mit spezifischen Rezeptoren, die in den Membranen von Mastzellen und Basophilen vorhanden sind.

Die anschließende Exposition des Patienten gegenüber dem Antigen führt zu einer Wechselwirkung mit mindestens zwei IgE-Molekülen und einer Reihe von enzymatischen und strukturellen Modifikationen, die zur Freisetzung von Mediatoren führen.

Der zweite Mechanismus beinhaltet die Aktivierung des Komplementsystems durch körperfremde Substanzen (Medikamente, Kontrastmittel) oder durch körpereigene Substanzen (Tryptase) mit der Formulierung von Anaphylottoxinen, die direkt die Degranulation von Effektorzellen mit dem Krankheitsbild eines sehr schweren anaphylaktischen Schocks induzieren können : Anaphylotoxine setzen tatsächlich große Mengen Histamin frei.

Schließlich gibt es noch einen dritten, sowohl IgE- als auch Komplement-unabhängigen Mechanismus, bei dem Substanzen wie Kontrastmittel, hyperosmolare Lösungen (Mannitol, hypertone Glucosate) und Vollnarkose selbst direkt in der Lage sind, die betreffenden Mediatoren freizusetzen.

Das zentrale Element aus pathogenetischer Sicht ist die Aktivierung von Mastzellen.

Dies ist eine sehr heterogene Zellfamilie, die zahlreiche Moleküle wie Histamin enthält.

Allergische Reaktionen, wie kommt es in der Anästhesie vor?

Allergische Reaktionen während der Vollnarkose variieren in der Häufigkeit zwischen 1/10,000 und 1/13,000 in verschiedenen Ländern und in verschiedenen Fallserien; in 3-9% der Fälle verlaufen sie tödlich.

Betroffen sind vor allem Erwachsene zwischen 30 und 50 Jahren, meist Frauen (Verhältnis weiblich/männlich = 3-4:1).

Die Häufigkeit, mit der verschiedene Medikamente, die in der Allgemeinanästhesie verwendet werden, zu allergischen Reaktionen führen, ist von Fall zu Fall unterschiedlich.

Myorelaxantien sind für mehr als die Hälfte der anaphylaktoiden Reaktionen verantwortlich (bis zu 70 %), gefolgt von Hypnotika, kolloidalen Plasmaersatzmitteln, Benzodiazepinen und Opiaten.

Latex, das in mehr als 10 % der Fälle eine Rolle spielt, spielt eine wichtige Rolle bei der Bestimmung dieser Reaktionen.

Allergische Reaktionen auf Curare sind meist schwer, betreffen überwiegend das weibliche Geschlecht und sind das Ergebnis sowohl der unspezifischen Freisetzung von Mediatoren als auch des Überempfindlichkeitsmechanismus, der durch quartäre Ammoniumionen, antigene Determinanten, die allen Vertretern dieser Arzneimittelklasse gemeinsam sind, induziert wird.

Die Häufigkeit und Schwere einer Curare-Anaphylaxie lässt sich durch die strukturellen Eigenschaften des Moleküls und den leichten Kontakt mit quartären Ammoniumionen in der Umgebung erklären (latent erworbene Sensibilisierung).

Substanzen mit quartären Ammoniumionen sind nämlich in Augentropfen, Antiseptika, Waschmitteln, Lebensmittelkonservierungsmitteln und Kosmetika enthalten.

Daher die Möglichkeit einer Reaktion bereits auf die erste Anästhesie.

Bestimmte Berufsgruppen (Friseure, medizinisches und paramedizinisches Personal, Apotheker, Fotografen) sind besonders sensibilisierungsgefährdet.

Es ist dokumentiert, dass 80 % der auf Muskelrelaxanzien Sensibilisierten auch 14 Jahre nach einem Schock spezifisches IgE für diese Medikamente aufweisen.

Zu den Faktoren, die anaphylaktoide Reaktionen unter Vollnarkose begünstigen, gehören:

Alter zwischen 30 und 50 Jahren
Verbreitung des weiblichen Geschlechts;
andere Unverträglichkeiten oder Allergien gegen Medikamente und Nahrungsmittel: Beim Curaric-Schock ist eine Allergie gegen Penicillin, die durch intradermale Tests oder den humanen Basophilen-Degranulationstest festgestellt und bestätigt wird, häufig;
Personen, die NSAIDs nicht vertragen, können ein erhöhtes Risiko für anaphylaktoide Reaktionen nach der Einnahme von Arzneimitteln aufweisen, die eine Histaminfreisetzung induzieren können;
eine Nahrungsmittelallergie (Banane, Kiwi, Avocado, Kastanie) kann mit einer Latexallergie einhergehen
Angst vor der Anästhesie wurde als Risikofaktor berichtet;
Atopie: Dies ist ein Faktor, über den noch keine Einigkeit herrscht. Atopie wird von vielen als förderliches Terrain für die unspezifische Freisetzung von Histamin angesehen, aber einige Autoren sind zu dem Schluss gekommen, dass das atopische Terrain kein guter Prädiktor für eine echte Anaphylaxie ist und dass das medizinisch-rechtliche Gewicht, das diesem Faktor beigemessen wird, nicht gerechtfertigt ist. Unerwünschte Reaktionen auf Lokalanästhetika haben eine Inzidenz von 6 %, aber nur 1 % davon werden durch den Überempfindlichkeitsmechanismus aufrechterhalten.

Wie äußern sich allergische Reaktionen auf Anästhetika klinisch?

Schwere allergische Reaktionen während der Anästhesie können sich klinisch mit einigen ziemlich charakteristischen klinischen Anzeichen manifestieren, die sind

garnelenrot gefärbtes Erythem, das zuerst die obere Brust und das Gesicht betrifft und sich dann verallgemeinert. Manchmal ist das Erythem nur an der Injektionsstelle oder im Verlauf der Injektionsvene bemerkbar;
Ödeme, die den Kehlkopf betreffen und beim wachen Patienten Dysphonie und Atembeschwerden verursachen, und den Pharynx, die Dysphagie verursachen. Neben der klassischen Gesichtslokalisation kann es Zunge, Atemwege, Hände betreffen oder generalisieren; manchmal kann es nur beim Erwachen auf der Höhe der Augenlider oder Lippen geschätzt werden;
Hypotonie mit Tachykardie bis zum Schock. Rhythmusstörungen treten auf und ein Herzstillstand ist keine Ausnahme. Tachykardie kann als pathognomonisch für einen anaphylaktischen Schock angesehen werden;
heftige Kopfschmerzen, Bewusstlosigkeit, Krampfanfälle;
schwerer Bronchospasmus bis hin zum Lungenödem. Bei bereits eingeleiteter Narkose ist eine Beatmung des Patienten mit Maske oder auch nach Intubation nicht möglich;
Sialorrhoe, Übelkeit, Erbrechen, starker Durchfall und Bauchschmerzen. All diese Anzeichen sind in der Anästhesiologie eigentlich kaum sichtbar: Manchmal tritt Durchfall erst beim Aufwachen auf.

Wie kann eine Labordiagnose gestellt werden?

Laboruntersuchungen können hilfreich sein, um den diagnostischen Verdacht zu erhärten.

Da Histamin im Blut eine Halbwertszeit von nur wenigen Minuten hat, sind andere Substanzen zu suchen

Tryptase, eine in Mastzellen enthaltene Protease; seine Konzentration im Blut steigt 30 Minuten bis 4 Stunden nach der anaphylaktischen Reaktion an, kann aber auch bis zu 12 Stunden nach dem allergischen Ereignis vorhanden sein;
Assay von C3 und C4;
Methylhistamin (ein Abbauprodukt von Histamin) im Urin.

Wie werden allergische Reaktionen auf die Anästhesie behandelt?

Unterbrechen Sie die Verabreichung des verdächtigen Medikaments
100 % Sauerstoff verabreichen
Infundieren Sie kristalloide Lösungen bis zu 2 – 3 Liter
Adrenalin verabreichen
Antihistaminika verabreichen
Hydrocortison
Beta-2-Stimulanzien
Theophyllin, wenn feuerfester Bronchospasmus auftritt
Inotropika bei Schock

Was tun bei Patienten, die eine allergische Reaktion hatten?

Es gibt immer noch ungelöste Fragen wie die Identifizierung der Risikopersonen, die Identifizierung der beteiligten Medikamente und der Medikamente, die relativ unbesorgt angewendet werden können, die Art der vorzuschlagenden Anästhesie.

Das sogenannte Testsalbenverfahren muss immer vermieden werden, was nicht nur falsch positive und falsch negative Ergebnisse liefert, sondern den Patienten auch hohen Risiken aussetzt.

Die italienische Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie hat ein Protokoll entwickelt, das eine gute praktische und wissenschaftliche Referenz darstellt.

Es ist wichtig, anamnestische Informationen zu sammeln, die betreffen sollten

frühere allergische Reaktionen
Anästhesieprotokoll angenommen;
gleichzeitiger Konsum anderer Substanzen;
Zeitpunkt des Auftretens der Symptome;
ausführliche Beschreibung der Symptome;
Behandlung praktiziert.

Diagnostische Tests, die durchgeführt werden müssen, wenn es wirklich notwendig ist, können in vitro und in vivo durchgeführt werden.

IN-VITRO-TESTS

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Gegenwärtig bereiten sie einige Probleme für eine zuverlässige Diagnose.

Für Lokalanästhetika steht kein Laborkit zum Nachweis von Serum-spezifischem IgE gegenüber zur Verfügung

diese Substanzen.

Dagegen ist der Nachweis von spezifischem IgE gegen quartäre Ammoniumionen von Muskelrelaxanzien derzeit möglich.

Die Bestimmung von Serumtryptase und Methylhistamin im Urin ist eine wertvolle Hilfe bei der Unterscheidung zwischen einer Mastzelldegranulationsreaktion und anderen pathogenetischen Mechanismen, bietet aber offensichtlich keine Möglichkeit, das für das unerwünschte Ereignis verantwortliche Molekül zu identifizieren.

LIVE-TESTS

Sie umfassen einen Hauttest bei Skalarverdünnungen, dem ein Verträglichkeitstest folgen kann, der durch die Verabreichung zunehmender Mengen des Arzneimittels gekennzeichnet ist.

Über den prädiktiven Wert eines präoperativen Screenings mittels Hauttests zur Identifizierung von Risikopersonen für eine anaphylaktische Reaktion wird seit langem diskutiert, insbesondere im Hinblick auf Muskelrelaxanzien und Latex.

Neueste Daten scheinen darauf hinzudeuten, dass ein systematisches Screening auf Muskelrelaxanzien und Latex nicht ratsam, aber bei einer ausgewählten Gruppe von Risikopersonen (Spina bifida-Träger, besonders exponiertes medizinisches Personal) für Latex sinnvoll ist.

Der Mangel an zuverlässigen Vorhersagemethoden legt jedoch in „Risiko“-Fällen die Durchführung prophylaktischer Maßnahmen wie die Wahl eines geeigneten Anästhesieprotokolls und Prämedikation nahe.

Allergische Reaktion auf Narkose, können prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden?

Es besteht kein Konsens über die Art der Prophylaxe bei Patienten, die „gefährdet“ sind, während der Anästhesie eine allergische Reaktion zu entwickeln.

Es wurden viele Schemata vorgeschlagen, darunter das folgende: