Aspirationssyndrom: Prävention und Notfallintervention
Das Aspirationssyndrom ist in den meisten Fällen ein plötzliches Eindringen von saurem Mageninhalt in die Atemwege (Aspiration), was zu einer Verbrennung der Atemwege führt und oft von der Entwicklung eines kritischen Zustands des Patienten begleitet wird
Diese lebensbedrohliche Komplikation wurde erstmals 1946 von SL Mendelssohn als Notfall aufgrund massiver Aspiration von Mageninhalt bei Frauen unter Vollnarkose beschrieben.
Obwohl seitdem mehr als 7 Jahrzehnte vergangen sind, bleiben viele Fragen zur Prävention, Notfalldiagnostik und Behandlung des Syndroms ungeklärt, wie die hohe Sterblichkeitsrate von ≥ 40-50 % belegt [4].
Aspirationssyndrom: Ätiologie und Pathogenese
Die Entstehung des Syndroms beruht auf der Aspiration von Mageninhalt, die nach Einwirkung von Salzsäure mit den Eigenschaften einer starken Säure zu einer Verätzung der Atemwege und Alveolen sowie zu einer Obstruktion der Atemwege führt Erbrechen.
Eine obstruktive Form (Asphyxie) der akuten Ateminsuffizienz entwickelt sich mit der Möglichkeit eines tödlichen Ausganges innerhalb von Minuten, seltener – Stunden und Tagen.
Es wird angenommen, dass 20-30 ml Magensaft, der einen niedrigen pH-Wert hat, ausreichen, damit die Entwicklung des Mendelssohn-Syndroms in die Atemwege gelangt.
Eine chemische Verbrennung der Schleimhaut der Atemwege geht mit einer Schädigung des Epithels der Luftröhre, der Bronchien, der Bronchiolen, der Wände der Alveolen und des Endothels der Lungenkapillaren einher.
Der Grad der schädlichen Wirkung hängt direkt vom Säuregehalt und der Menge des angesaugten Magensaftes ab.
Als Folge einer Säureverbrennung kommt es zu einer Extravasation des Plasmaanteils des Blutes in das Lungeninterstitium sowie in die Kavität der Alveolen, was zu einem Lungenödem und der Entwicklung eines akuten Zustands führt Atemstörung Syndrom.
Ein vermehrtes Ödem der Schleimhaut der Bronchien und Bronchiolen führt schnell zu einer bronchopulmonalen Obstruktion, die sich durch einen diffusen Bronchiolospasmus und eine Überfüllung der Alveolen mit Flüssigkeit äußert.
Unter Einfluss von Magensaft bei pH 2.5–5.0 sowie beim Eindringen von Galle, Magenenzymen und anderen aggressiven Bestandteilen in die Atemwege können destruktive Veränderungen der Lunge auftreten, die sich durch Schädigung der Epithel- und Endothelschicht und Ödeme äußern [1 ].
Bei massiver Aspiration von Magen- oder Speiseröhreninhalt kann der Patient schnell eine Asphyxie entwickeln, bei der der mechanische Faktor von größter Bedeutung ist; gleichzeitig besteht eine Verstopfung der Luftröhre, der Bronchien und der Bronchiolen.
Zusätzlich zur Obstruktion sind diese pulmonalen Makrostrukturen chemischen Angriffen ausgesetzt, die die Schwere der Schädigung der pulmonalen Gewebestrukturen verschlimmern.
Aspiration von Mageninhalt oder Aufstoßen des Inhalts der Speiseröhre ist bei Bewusstseinsstörung möglich (Narkose, Rausch, Sedierung, Koma, Horizontallage des Patienten).
Bei allen Patienten vor einer Notoperation wird während der Geburt das Vorhandensein von Mageninhalt angenommen, wenn dessen Evakuierung vom Magen in den Darm beeinträchtigt ist.
Bei Patienten mit Kardiospasmus und Kardiostenose, bei denen normalerweise eine elektive Operation unter Anästhesie indiziert ist, befindet sich fast immer Flüssigkeit in der Speiseröhre.
Die Aspiration wird durch erhöhten intraabdominellen und intragastrischen Druck erleichtert, z. B. bei Volumenzunahme des Abdomens durch akute Magendehnung, verschiedene Formen des akuten Darmverschlusses, akute Pankreatitis, Peritonitis etc.
Regurgitation und Aspiration sind häufig prädisponiert durch eine dekompensierte Pylorusstenose ulzerativer und kanzeröser Ätiologie sowie durch kardiale Sphinkteratonie bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit.
Erfolgt keine rechtzeitige Dekompression des Magens und der Speiseröhre, kommt es während der Anästhesie, meist während der Intubation, zu einer massiven Aspiration von Mageninhalt, die häufig mit einem Herzstillstand einhergeht.
Klinische und diagnostische Merkmale des Aspirationssyndroms
Das Aspirationssyndrom ist durch ein akutes Atemversagen gekennzeichnet, das durch Laryngospasmus oder Bronchospasmus, eine asthmatische Erkrankung, verursacht wird.
Diese Beschwerden treten in der Regel nach Aspiration oder nach 1-6 Stunden, seltener – 12 Stunden auf und äußern sich in erhöhter Angst des Patienten, exspiratorischer Dyspnoe, Tachykardie und Zyanose.
In den meisten Fällen geht das Aspirationssyndrom mit einem Abfall des Blutdrucks (BD) und anderen Störungen des Herz-Kreislauf-Systems bis hin zum Herzstillstand einher.
Es besteht eine anhaltende Zyanose, die auch bei einer Sauerstoffzufuhr von 100 % nicht beseitigt wird.
Bei der Auskultation der Lunge ist ein Keuchen zu hören und in den unteren Abschnitten – knisternde Rasseln.
Mit Fortschreiten des akuten respiratorischen Versagens sinkt Pa02 auf 35-45 mm Hg. Art., Lungengefäßwiderstand steigt an.
Bei weiterem Fortschreiten des Aspirationssyndroms entsprechen seine klinischen Manifestationen aus der Lunge der Klinik des akuten Atemnotsyndroms.
Eine Röntgenuntersuchung bei Patienten mit Aspirationssyndrom kann die sogenannte „impaktierte Lunge“ zeigen: Bereiche mit verminderter Luftigkeit, diffuse Verdunkelung des Lungengewebes.
Bei Aspiration von mäßig sauer oder neutral reagierendem Mageninhalt kann das Syndrom relativ günstig verlaufen.
Bei geringer Aspiration beschränkt sie sich oft auf eine Schädigung des rechten Lungenunterlappens und manifestiert sich als klinisches Bild einer rechten Unterlappenpneumonie.
Patient mit Aspirationssyndrom: dringende Behandlung
Wenn sich das Aspirationssyndrom entwickelt, ist es notwendig, das Kopfende des Bettes oder des Operationstisches schnell abzusenken, um den Mageninhalt aus dem Oropharynx abzulassen, und dann seine Höhle mit elektrischer Absaugung oder einem mit einer Pinzette befestigten Pad zu reinigen.
Eine Intubation der Trachea ist nach vorheriger Untersuchung der Glottis mit einem Laryngoskop dringend erforderlich.
Das Anheben von Kopf und Oberkörper an dieser Stelle kann die Möglichkeit einer erneuten Inspiration verhindern.
Nach dem Einführen des Endotrachealtubus in die Trachea muss sein Cuff aufgeblasen werden, was hilft, den Wiedereintritt von Mageninhalt in die Atemwege zu verhindern.
Bereits in den ersten Minuten der Aspiration benötigt der Patient eine kardiovaskuläre Wiederbelebung.
Nach der Intubation muss das Aspirat schnell aus den Atemwegen entfernt werden, indem ein Katheter verwendet wird, der durch einen Endotrachealtubus eingeführt und an einen elektrischen Aspirator angeschlossen wird.
Es sollten Anstrengungen unternommen werden, um das Aspirat vollständig aus der Trachea und den Bronchien zu entfernen.
Dringendes Absaugen des Aspirats aus der Trachea und den Bronchien, zusätzlich zum Husten durch den Patienten, ist bei der Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Atemwege viel wirksamer als eine Bronchoskopie, die 30–60 Minuten nach dem Absaugen durchgeführt wird.
Nach den therapeutischen Notfallmaßnahmen muss mit der Durchführung einer Bronchialspülung begonnen werden, für die eine kleine Menge 0.9%iger Natriumchloridlösung (10-15 ml) unter Zusatz von Natriumbicarbonat (1 Durchstechflasche – 44 mmol) verwendet wird. Die Gesamtmenge der Lösung wird auf 30-50 ml eingestellt.
Während der Anfangsphase der bronchopulmonalen Absaugung wird normalerweise reiner Sauerstoff verwendet.
In Ermangelung einer wirksamen Spontanatmung wird eine künstliche Lungenbeatmung durchgeführt, wobei die arterielle Sauerstoffsättigung bei 90-95% gehalten wird.
Um Schock und Bronchospasmus zu beseitigen, wird Hydrocortison in einer Dosis von 150-200 mg oder Dexamethason in einer Dosis von 4-8 mg, 10 ml einer 2.4% igen Aminophyllinlösung intravenös verabreicht.
Die Einführung von Antihistaminika (30 mg Diphenhydramin oder 20-40 mg Suprastin) wird ebenfalls gezeigt, bei niedrigem Blutdruck – Einführung von Dopamin in einer Dosis von 10-15 mcg / kg – min.
Es ist notwendig, Infusionen von isotonischen Elektrolyten und kolloidalen Lösungen, frischem gefrorenem Plasma (200-400 ml), 20% iger Glucoselösung (10-20 ml) und Heparin in einer Dosis von 5000-10,000 IE durchzuführen [4].
Wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat, wird eine Sanierungsbronchoskopie mit einem durch einen Endotrachealtubus eingeführten Fibroskop empfohlen.
Die Bronchoskopie sollte durch Waschen der Bronchien mit einer Glukokortikoidlösung (Hydrocortison, Dexamethason) und Einführen von Antibiotika (Gentamicin usw.) abgeschlossen werden.
Es ist notwendig, einen Hustenpuls aufrechtzuerhalten, bei dem die Entleerung der Bronchien effektiver ist.
Stellen Sie sicher, dass Sie eine vibrierende Brustmassage durchführen und die Aktivität des Atmungs- und Herz-Kreislauf-Systems überwachen.
Nach Wiederherstellung einer ausreichenden Spontanatmung erfolgt die Extubation.
Aspirationssyndrom: Prävention
Vor einer Notoperation entleeren eine Krankenschwester und ein Arzt den Magen des Patienten mit einer Sonde.
Patienten sollten vor einer Operation weder Wasser noch Nahrung erhalten, insbesondere wenn eine Anästhesie erforderlich ist.
Stellen Sie sicher, dass Sie eine Prämedikation durchführen, bei der Atropin in einer Dosis von 0.1 mg pro 10 kg Körpergewicht eingeführt wird.
Bei der Intubation sind folgende Maßnahmen zu beachten: Kopf durch Druck auf den Ringknorpel in eine erhöhte Position bringen, die für eine Kompression der Speiseröhre zwischen Luftröhre und Wirbelsäule sorgt (Sellick-Manöver).
Diese Technik wird unmittelbar nach der Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff vor der Einführung von Muskelrelaxantien angewendet und endet nach der trachealen Intubation und dem Aufblasen der Manschette.
Wenn zum Zeitpunkt der Intubation Mageninhalt in den Pharynx fließt, muss ein Endotrachealtubus in die Speiseröhre eingeführt und der Cuff aufgepumpt werden [4].
Nach der Sanierung des Oropharynx sollte eine Trachealintubation mit einem Ersatz-Endotrachealtubus durchgeführt werden.
Anschließend muss eine Sonde in den Magen eingeführt werden.
Es sollte daran erinnert werden, dass die Aspiration einer kleinen Menge Mageninhalt unentdeckt bleiben kann, sodass die Lungen während und nach der Anästhesie vollständig getrocknet werden.
Nach der Extubation wird der Oropharynx mit einem Laryngoskop untersucht und gegebenenfalls ein Débridement durchgeführt.
Die Extubation wird nur durchgeführt, wenn Muskeltonus und Bewusstsein wiederhergestellt sind.
Leider wird in allen Anästhesiologie- und Reanimationshandbüchern der trachealen Intubation die Hauptrolle beim Aspirationssyndrom zugeschrieben.
Die klinische Praxis zeigt jedoch, dass in dieser kritischen Situation eine tracheale Intubation in einigen Fällen aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist.
Daher kann diese Methode nicht als „letztes Mittel“ betrachtet werden.
Darüber hinaus kann sich bei Personen, die keine Anästhesie benötigen, ein Aspirationssyndrom entwickeln (Rauschzustand, Austritt des Inhalts der Speiseröhre in den Oropharynx bei Kardiospasmus, akute Magendehnung usw.).
Solche Patienten ohne tracheale Intubation oder erfolgloser Intubation müssen sich einer Koniotomie (Konikotomie) unterziehen.
Das Obige lässt uns den Schluss ziehen, dass:
- Das Aspirationssyndrom ist eine ernste und lebensbedrohliche Erkrankung, die eine schnelle tracheale Intubation erfordert. Bei erfolgloser Intubation wird dem Patienten eine dringende Tracheotomie und, falls dies nicht möglich ist, eine Koniotomie angezeigt. Die Sterblichkeit beim Aspirationssyndrom erreicht ≥40-50%.
- Eine spontane Aspiration von Mageninhalt findet sich häufig bei akuten chirurgischen Erkrankungen der Bauchorgane (Peritonitis, akuter Darmverschluss etc.) bei Patienten mit Flüssigkeit in der Magenhöhle während der Intubation, Magensondierung, nach Extubation. Diese Komplikation ist möglich bei Kardiospasmus und Kardiostenose aufgrund von Regurgitation des Inhalts der dilatierten atonischen Speiseröhre, bei Herzschließmuskelinsuffizienz bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit und bei Patienten, die sich einer totalen Gastrektomie mit Bildung einer dijejunoösophagealen Anastomose unterzogen haben.
- Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören das Anheben des Kopfendes des Bettes und das Legen einer Magensonde vor der Operation. Die Trachealintubation sollte mit dem Sellick-Manöver und Inflation der Endotrachealtubus-Manschette durchgeführt werden.
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