Behandlung und Prognose der Mediastinitis: Was sind Mediastinalinfektionen?

Mediastinale Infektionen (gemeinsam als Mediastinitis bezeichnet) hängen hauptsächlich mit chirurgischen Eingriffen, Perforationen der Speiseröhre und Infektionsausbreitung aus angrenzenden Regionen zusammen, wobei die Inzidenz je nach klinischem Umfeld variiert. Postoperative Mediastinitis ist die am häufigsten beobachtete Entität.

Bei einer akuten Mediastinitis sollten alle Behandlungsbemühungen auf die primäre Pathologie und die damit verbundenen klinischen Manifestationen zugeschnitten sein

Während in akuten Fällen der Erkrankung häufig eine Operation durchgeführt wird, ist der Nutzen der chirurgischen Behandlung in chronischen Fällen lediglich palliativ.

Im Allgemeinen ist ein multidisziplinärer fachärztlicher Ansatz gerechtfertigt, der sowohl den Gesamtzustand des Patienten als auch die spezifischen Krankheitsdynamiken und -merkmale berücksichtigt, die in erster Linie zur Mediastinitis geführt haben.

Eine frühzeitige Diagnose, eine definitive Ersttherapie und eine planmäßige Computertomographie-Nachsorge nach der Erstbehandlung sind erforderlich, um die Notwendigkeit einer erneuten chirurgischen Intervention zu beurteilen.

Allgemeine Prinzipien des Mediastinitis-Managements

Auch wenn sich die Behandlung der Mediastinitis an der Ätiologie der zugrunde liegenden Erkrankung orientiert, sind bestimmte Behandlungselemente allen Patienten gemeinsam. Als ziemlich schwere Infektion geht die Mediastinitis oft in einen septischen Schock über.

Bei Patienten mit absteigender nekrotisierender Mediastinitis besteht eine starke Korrelation zwischen dem Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation (und den dazugehörigen Schweregradscores) und der Gesamtmortalität.

Mit einer Beeinträchtigung der Atemwege sollte frühzeitig im Verlauf der Behandlung gerechnet werden, insbesondere in Fällen, bei denen bekannt ist, dass Hals und oberer Teil des Mediastinums.

Aufgrund der lokalen Schwellung und des Kieferstaus können der frontale Zugang zu den Atemwegen und die laryngoskopische Darstellung beeinträchtigt sein.

Expertenrichtlinien schreiben vor, dass der Anästhesist die Atemwege (mit einem klar umrissenen Alternativplan) verwalten sollte.

Es wird jedoch empfohlen, sowohl den Kiefer- und Gesichtschirurgen als auch den HNO-Arzt in die Intubationsplanung einzubeziehen, aber auch deren Anwesenheit zum Zeitpunkt der Intubation, um die potenziellen Schwierigkeiten zu mildern.

Antimikrobielle Behandlung

Wenn eine antimikrobielle Behandlung der Mediastinitis in Betracht gezogen wird, sollte diese nach den gleichen Prinzipien geführt werden, die der empirischen antimikrobiellen Therapie bei Patienten auf der Intensivstation ähnelt.

Allerdings müssen vor Beginn der Antibiotika-Behandlung mikrobiologische Proben entnommen werden.

Da spezifische Daten zur Wirksamkeit von Antibiotika bei Mediastinitis rar sind, beruhen die aktuellen Empfehlungen noch überwiegend auf Expertenmeinungen.

Bei Mediastinitis, die durch eine tiefe Wundinfektion des Sternums verursacht wird, muss die empirische antimikrobielle Behandlung Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus, gramnegative Bakterien gastrointestinalen Ursprungs und kommensale Hautbakterien abdecken. In der Regel wird ein Breitband-Beta-Lactam-Penicillin verschrieben.

Patienten mit Mediastinitis aufgrund einer Ösophagusperforation erhalten in der Regel intravenös Breitbandantibiotika, die aerobe und anaerobe Bakterienarten abdecken, die sich im oberen Gastrointestinaltrakt befinden.

Medikamente der Wahl sind Cephalosporine der dritten Generation (meist unter Zusatz von Metronidazol).

Schließlich muss bei Mediastinitis, die aufgrund einer absteigenden nekrotisierenden Mediastinitis entsteht, die empirische Behandlung aerobe und anaerobe Bakterien abdecken, die mit Infektionen des Ohrs, der Nase und des Rachens verbunden sind.

Ein ähnliches Schema wie der oben genannte Ansatz bei der Ösophagusperforation wird empfohlen, normalerweise unter Zusatz von Clindamycin.

Mediastinitis, chirurgische Zugänge

Die Kontrolle der Infektionsquelle und das Gewebedebridement (falls erforderlich) sind zwei grundlegende Schritte bei der chirurgischen Behandlung der Mediastinitis.

Die Strategie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und dem Ausmaß der Erkrankung.

Dies wird in der Regel mit bildgebenden Verfahren, insbesondere bildgebenden Querschnittsstudien, festgestellt.

Bei einer Mediastinitis im oberen Teil des Mediastinums reicht es in der Regel aus, eine transzervikale Drainage durchzuführen; andererseits ist bei Erkrankungen unterhalb der Trachealcarina (der die Öffnungen zweier Hauptbronchien trennt) in der Regel eine zervikale/transthorakale Drainage erforderlich.

Es muss betont werden, dass eine Verzögerung zwischen der Diagnose der Erkrankung und dem chirurgischen Eingriff mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist und dieser Zeitraum daher nicht länger als 24 Stunden betragen sollte.

Prävention von Mediastinitis

Eine Vielzahl von vorbeugenden Maßnahmen ist wirksam, um das Auftreten von Mediastinitis zu reduzieren.

Die meisten von ihnen stehen im Einklang mit grundlegenden Maßnahmen zur Prävention von Wundinfektionen – insbesondere präoperatives Screening zum Ausschluss der Einschleppung multiresistenter Mikroorganismen.

Natürlich sind die strikte Einhaltung aseptischer Techniken während der Operation, antimikrobielle Prophylaxe, angemessene Blutstillung, präzise Operationstechnik, sorgfältiger Sternumverschluss und adäquates Wundmanagement von entscheidender Bedeutung, um das Auftreten einer Mediastinitis mit all ihren möglichen schlimmen Folgen zu verhindern.

Autor des Artikels: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

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Quellen:

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Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinitis. In: Pollack Jr. CV (Hrsg.) Differentialdiagnose der Herz-Lungen-Krankheit. Springer, Cham, Springer Nature Schweiz AG 2019

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