Pharyngotonsillitis ist eine akute Infektion des Rachens, der Gaumenmandeln oder beider. Zu den Symptomen können Halsschmerzen, Dysphagie, zervikale Lymphadenopathie und Fieber gehören

Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Kultur- oder Antigen-Schnelltests unterstützt.

Die Behandlung hängt von den Symptomen ab und umfasst im Fall von beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A Antibiotika.

Die Mandeln sind an der systemischen Immunabwehr beteiligt.

Darüber hinaus umfasst die lokale Tonsillenabwehr eine Plattenepithelauskleidung, die Antigene verarbeitet, was zu Reaktionen von B- und T-Zellen führt.

Pharyngotonsillitis jeglicher Art macht etwa 15 % aller ambulanten Besuche bei Hausärzten aus.

Ätiologie der Pharyngotonsillitis

Pharyngotonsillitis ist in der Regel viral und wird am häufigsten durch Erkältungsviren (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Coronavirus und Respiratory Syncytial Virus) verursacht, gelegentlich aber auch durch Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus, Cytomegalovirus oder HIV.

Bei etwa 30 % der Patienten ist die Ursache bakteriell.

Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A sind am häufigsten, aber manchmal sind Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae beteiligt.

Seltene Ursachen sind Pertussis, Fusobacterium, Diphtherie, Syphilis und Tripper.

Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A treten am häufigsten im Alter zwischen 5 und 15 Jahren auf und sind vor dem 3. Lebensjahr selten.

Symptomatologie der Pharyngotonsillitis

Schmerzen beim Schlucken sind das Markenzeichen und werden oft den Ohren zugeschrieben.

Sehr kleine Kinder, die nicht über Halsschmerzen klagen können, verweigern oft die Nahrungsaufnahme.

Hohes Fieber, Unwohlsein, Kopfschmerzen und Magen-Darm-Störungen sind häufig, ebenso Mundgeruch und gedämpfte Stimme.

Es kann auch einen Ausschlag geben.

Die Mandeln sind geschwollen und rot und haben oft eitrige Exsudate.

Es kann eine schmerzhafte zervikale Lymphadenopathie vorliegen.

Fieber, Adenopathie, Gaumenpetechien und Exsudate sind bei beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A etwas häufiger als bei viraler Pharyngotonsillitis, aber es gibt erhebliche Überschneidungen.

Bei beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A kann ein Scharlachausschlag (Scharlach) auftreten.

Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A bilden sich im Allgemeinen innerhalb von 7 Tagen zurück.

Unbehandelte beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A können zu lokalen eitrigen Komplikationen (z. B. Peritonsillarabszess oder Zellulitis) und manchmal zu rheumatischem Fieber oder Glomerulonephritis führen.

Diagnose einer Pharyngotonsillitis

• Klinische Bewertung
• Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A werden durch schnelle Antigentests, Kultur oder beides ausgeschlossen.

Die Pharyngitis selbst ist klinisch leicht erkennbar.

Seine Ursache ist es jedoch nicht.

Rhinorrhoe und Husten weisen in der Regel auf eine virale Ursache hin.

Eine infektiöse Mononukleose wird durch eine posteriore oder generalisierte zervikale Adenopathie, Hepatosplenomegalie, Müdigkeit und Unwohlsein für > 1 Woche nahegelegt; eine geschwollene Hals mit Petechien des weichen Gaumens; und dichte Mandelexsudate.

Eine dicke, hartnäckige, schmutzig-graue Membran, die blutet, wenn sie sich löst, weist auf Diphtherie hin.

Da beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A eine Antibiotikatherapie erfordern, müssen sie frühzeitig diagnostiziert werden.

Die Prüfungskriterien sind umstritten.

Viele Experten empfehlen allen Kindern eine Untersuchung mit einem Antigen-Schnelltest oder einer Kultur.

Antigen-Schnelltests sind spezifisch, aber nicht empfindlich und erfordern möglicherweise anschließend eine Kultur, die zu etwa 90 % spezifisch und zu 90 % empfindlich ist.

Bei Erwachsenen empfehlen viele Experten die Verwendung der folgenden 4 Kriterien des modifizierten Centor-Scores (1):

• Positive Vorgeschichte von Fieber
• Mandelexsudate
• Fehlen von Husten
• Anteriore zervikale schmerzhafte Lymphadenopathie

Patienten, die nur 1 Kriterium oder kein Kriterium erfüllen, haben wahrscheinlich keine beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A und sollten nicht getestet werden.

Patienten, die 2 Kriterien erfüllen, können getestet werden.

Patienten, die 3 oder 4 Kriterien erfüllen, können empirisch auf beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A getestet oder behandelt werden.

Diagnose Referenz

Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Groß angelegte Validierung der Centor- und McIsaac-Scores zur Vorhersage von Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Behandlung von Pharyngotonsillitis

• Symptomatische Behandlung
• Antibiotika für beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A.
• Bei rezidivierenden beta-hämolytischen Streptokokkeninfektionen der Gruppe A wird eine Tonsillektomie in Betracht gezogen
• Unterstützende Behandlungen umfassen Analgesie, Flüssigkeitszufuhr und Ruhe.

Analgetika können systemisch oder topisch sein.

NSAIDs sind im Allgemeinen wirksame systemische Analgetika.

Einige Ärzte können auch eine Einzeldosis eines Kortikosteroids (z. B. Dexamethason 10 mg IM) verabreichen, was die Dauer der Symptome verkürzen kann, ohne die Rückfallraten oder Nebenwirkungen zu beeinflussen (1).

Topische Analgetika sind als Tabletten und Sprays erhältlich; Zu den Inhaltsstoffen gehören Benzocain, Phenol, Lidocain und andere.

Diese topischen Analgetika können Schmerzen lindern, müssen jedoch mehrmals angewendet werden und beeinträchtigen häufig den Geschmack. Benzocain, das bei Pharyngitis verwendet wird, hat selten eine Methämoglobinämie verursacht.

Penicillin V wird im Allgemeinen als Mittel der Wahl bei beta-hämolysierenden Streptokokken-Pharyngotonsillitis der Gruppe A angesehen; Die Dosis beträgt 250 mg oral zweimal täglich für 10 Tage für Patienten < 27 kg und 500 mg für Patienten > 27 kg.

Amoxicillin ist wirksam und schmackhafter, wenn eine flüssige Zubereitung erforderlich ist.

Wenn die Therapietreue problematisch ist, ist eine Einzeldosis Benzathin-Penicillin 1.2 Millionen Einheiten im (600 Einheiten für Kinder ≤ 000 kg) wirksam.

Andere orale Medikamente sind Makrolide für Patienten, die gegen Penicillin allergisch sind, ein Cephalosporin der 1. Generation und Clindamycin.

Das Verdünnen von nicht verschreibungspflichtigem Wasserstoffperoxid mit Wasser in einer 1:1-Mischung und das Gurgeln damit fördert das Debridement und verbessert die oropharyngeale Hygiene.

Die Behandlung kann sofort begonnen oder verzögert werden, bis Kulturergebnisse vorliegen. Wenn die Behandlung mutmaßlich begonnen wird, sollte sie abgebrochen werden, wenn die Kulturen negativ sind.

Follow-up-Rachenkulturen werden nicht routinemäßig durchgeführt.

Sie sind nützlich bei Patienten mit mehreren Schüben von beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A oder wenn sich die Pharyngitis auf Personen ausbreitet, mit denen man zu Hause oder in der Schule in Kontakt kommt.

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Tonsillektomie

Eine Tonsillektomie wurde oft in Betracht gezogen, wenn eine beta-hämolytische Streptokokken-Tonsillitis der Gruppe A wiederholt auftritt (> 6 Episoden/Jahr, > 4 Episoden/Jahr für 2 Jahre oder > 3 Episoden/Jahr für 3 Jahre) oder wenn die akute Infektion schwer und anhaltend ist trotz Antibiotikatherapie.

Weitere Kriterien für eine Tonsillektomie sind Schlafapnoe-Störungen, rezidivierende Peritonsillarabszesse und der Verdacht auf maligne Neoplasien.

(Siehe auch American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline: Tonsillektomy in Children [Update]).

Entscheidungen müssen individuell getroffen werden, basierend auf dem Alter des Patienten, mehreren Risikofaktoren und dem Ansprechen auf ein Wiederauftreten der Infektion (2).

Zur Durchführung der Tonsillektomie werden mehrere wirksame chirurgische Techniken verwendet, darunter Elektrokauterisation, Dissektion, Microdebrider, Hochfrequenz-Coblation und Kaltdissektion.

Intraoperative oder postoperative Blutungen treten bei < 2 % der Patienten auf, normalerweise innerhalb von 24 Stunden nach der Operation oder nach 7 Tagen, wenn sich der Schorf ablöst.

Patienten mit Blutungen sollten ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Bleibt die Blutung bei Ankunft bestehen, werden die Patienten in der Regel im Operationssaal untersucht und eine Blutstillung durchgeführt.

Wenn ein Gerinnsel in der Mandelhöhle vorhanden ist, wird es entfernt und die Patienten werden 24 Stunden lang unter Beobachtung gehalten.

Eine postoperative EV-Rehydration ist bei ≤ 3 % der Patienten erforderlich, idealerweise bei der kleinsten Anzahl von Patienten, durch den optimalen Einsatz von präoperativer Hydratation, perioperativer Antibiotika-, Analgetika- und Kortikosteroidtherapie.

Eine postoperative Atemwegsobstruktion tritt am häufigsten bei Kindern < 2 Jahren mit vorbestehenden schweren obstruktiven Schlafstörungen und bei Patienten mit krankhafter Adipositas oder mit neurologischen Störungen, kraniofazialen Anomalien oder signifikanter präoperativer obstruktiver Schlafapnoe auf.

Komplikationen sind im Allgemeinen häufiger und schwerwiegender bei Erwachsenen.

Immer mehr Beweise deuten darauf hin, dass die Tonsillotomie (teilweise intrakapsuläre Entfernung von Tonsillengewebe) bei der Behandlung verschiedener Erkrankungen genauso wirksam ist wie die traditionelle Tonsillektomie und aufgrund besserer Ergebnisse in Bezug auf Schmerzen, postoperative Komplikationen und Patientenzufriedenheit bevorzugt wird (3).

Behandlungshinweise

1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Kortikosteroide als Einzel- oder Zusatzbehandlung bei Halsschmerzen. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
2. Ruben RJ: Randomisierte kontrollierte Studien und die Behandlung von Mittelohrergüssen und Tonsillenpharyngitis: Wie randomisiert sind die Studien und wo liegen ihre Limitationen? Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
3. Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Tonsillotomie im Vergleich zu Tonsillektomie bei Erwachsenen, die an Beschwerden im Zusammenhang mit Mandeln leiden: eine systematische Überprüfung. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500

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Quelle:

MSD