Thoraxtrauma: Klinische Aspekte, Therapie, Atemwegs- und Beatmungsunterstützung

Traumata sind derzeit eines der schwerwiegendsten Probleme der öffentlichen Gesundheit weltweit: In den Industrieländern sind sie die häufigste Todesursache in der Altersgruppe der unter 40-Jährigen und die dritthäufigste Todesursache nach Herzerkrankungen und Krebs

In etwa einem Viertel der Fälle führen Verletzungen zu einer Behinderung, die eine Bettlägerigkeit und eine komplexe Behandlung und Rehabilitation erfordert.

Angesichts des jungen Alters der meisten dieser Patienten ist ein Trauma – wirtschaftlich gesehen – insgesamt für schwerere Behinderungen und Produktivitätsverluste verantwortlich als sogar Herzkrankheiten und Krebs zusammengenommen.

Klinische Aspekte des Thoraxtraumas

Eine genaue Anamnese der Art und Umstände des Traumas ist für die Beurteilung des Ausmaßes der erlittenen Verletzung von entscheidender Bedeutung.

Es ist beispielsweise wichtig, Informationen über die Art und Weise des Unfalls mit dem Kraftfahrzeug zu sammeln (Waren die Sicherheitsgurte angelegt? Wurde das Opfer aus dem Fahrgastraum geschleudert? Welche Abmessungen hatte das Fahrzeug? usw.), das Kaliber und die Art der verwendeten Waffe, die verstrichene Zeit bis zum Eintreffen der Hilfe, ob es zu diesem Zeitpunkt einen Schock gegeben hat.

Auch vorbestehende Herz-, Lungen-, Gefäß- oder Nierenerkrankungen oder Drogen- oder Alkoholmissbrauch können die Reaktion des Körpers auf ein Trauma beeinflussen.

Eine schnelle, aber sorgfältige objektive Untersuchung sollte durchgeführt werden, um die Durchgängigkeit der Atemwege, das Atemmuster, den Blutdruck, das Vorhandensein von Anzeichen eines Flegelbrust- oder subkutanen Emphysems, die Symmetrie und andere Merkmale der pulmonalen Auskultationsbefunde zu beurteilen.

Ein schneller und systematischer Ansatz für die Erstbeurteilung des Nerven-, Kreislauf- und Atmungssystems ist ein einfaches Punktebewertungssystem für die Schwere des klinischen Zustands des Traumapatienten.

Dieser Trauma-Score berücksichtigt die Glasgow-Koma-Skala, maximaler arterieller Druck und Atemfrequenz: Die drei Parameter werden mit einer Punktzahl von null bis vier bewertet, wobei vier den besten und null den schlechtesten Zustand anzeigt.

Abschließend werden die drei Werte addiert.

Nehmen wir ein Beispiel eines Patienten mit:

Glasgow-Koma-Skala: 14;

Blutdruck: 80 mmHg;

Atemfrequenz = 35 Atemzüge pro Minute.

Trauma-Score = 10

Wir erinnern den Leser daran, dass die Glasgow-Koma-Skala ein neurologisches Bewertungssystem ist, das nach den besten okularen, verbalen und motorischen Reaktionen auf verschiedene Reize bewertet.

In einer Studie mit 2166 Patienten wurde gezeigt, dass ein modifizierter „Trauma-Score“ Patienten, die überleben würden, von denen unterscheidet, die tödlich verletzt wurden (z. B. Scores von 12 und 6 waren mit 99.5 % bzw. 63 % des Überlebens assoziiert), was mehr zulässt rational Triage zu den verschiedenen Traumazentren.

Basierend auf diesen ersten Einschätzungen wird das nachfolgende diagnostische und therapeutische Protokoll festgelegt.

Zahlreiche instrumentelle und Labortests werden häufig verwendet, um die Art und das Ausmaß der gemeldeten Thoraxverletzungen besser zu definieren. Eine anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahme ist praktisch immer für die weitere Beurteilung des Patienten und als Leitfaden für die Notfallbehandlung erforderlich.

Komplettes Blutbild (CBC), Elektrolytbestimmung, arterielle Blutgasanalyse (ABG) und Elektrokardiogramm (EKG) werden bei der Aufnahme und dann seriell durchgeführt.

Anspruchsvollere Untersuchungen wie CT, Magnetresonanztomographie (MRT) und Angiographie helfen, das Ausmaß und die Schwere der Verletzungen genauer zu definieren.

Behandlung von Brusttrauma

Etwa 80 % aller traumabedingten Todesfälle ereignen sich in den ersten Stunden nach dem Ereignis.

Das Überleben hängt von der schnellen Aktivierung lebenserhaltender Maßnahmen und dem Transport in ein Traumazentrum ab.

Die sofortige Behandlung von Opfern eines Brusttraumas umfasst die Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Atemwege, eine Sauerstofftherapie mit einem FiO von 1.0 (z. B. mit einer Maske ohne Rückatmung, einem „Ballon“-Beatmungsgerät oder einer High-Flow-Sauerstoffzufuhr Ausrüstung) mechanische Beatmung, Platzierung von peripheren und zentralen intravenösen (EV) Zugängen zur Verabreichung von Flüssigkeiten und Blut, Anlage einer Thoraxdrainage und möglicherweise sofortige Verlegung in den Operationssaal (OR) für eine Notfallthorakotomie.

Die Einführung eines Pulmonalarterienkatheters ist nützlich für die Behandlung von Patienten, die hämodynamisch instabil sind und/oder große Flüssigkeitsinfusionen benötigen, um das Elektrolytgleichgewicht aufrechtzuerhalten.

Auch die Behandlung von Schmerzen ist wichtig.

Die Verwendung von patientenkontrollierten Analgetika (PCA)-Dispensern (z. B. systemische Infusion oder thorakale Epiduralanästhesie) verbessert die Schmerztoleranz, die Zusammenarbeit bei der tiefen Atmung, die Lungenfunktion und macht die Notwendigkeit einer Beatmungshilfe seltener.

Unterstützung der Atemwege

Atemwegsobstruktion gilt allgemein als wichtigste korrigierbare Todesursache bei Traumapatienten.

Dieser Zustand wird meistens dadurch verursacht, dass die Zunge nach hinten in den Oropharynx gleitet.

Streben nach erbrechen, Blut, Speichel, Zahnprothesen und Ödeme nach einer oropharyngealen Verletzung sind alternative Ursachen für eine Obstruktion der Atemwege.

Das Platzieren des Kopfes des Patienten in einer geeigneten Position und das Einführen einer oropharyngealen Kanüle trägt dazu bei, die Durchgängigkeit der Atemwege aufrechtzuerhalten, und ermöglicht die Zufuhr von 100 % Sauerstoff mit einer Ballonmaske.

In den meisten Notfällen ist der künstliche Atemweg der Wahl eine Endotrachealkanüle geeigneten Kalibers mit einer Hülse, die eine Überdruckbeatmung ermöglicht, die endotracheale Absaugung erleichtert und hilft, die Lunge vor Aspiration von Mageninhalt zu schützen.

Bei Verdacht auf eine zervikale Fraktur wird das Einlegen einer Nasotrachealkanüle unter bronchoskopischer Kontrolle empfohlen, da dieses Verfahren eine geringere Streckung des Kopfes erfordert.

Manöver zur Platzierung der Endotrachealkanüle können einen Herzstillstand auslösen, der durch unzureichende Präoxygenierung, Intubation eines Hauptbronchus oder Ösophagus, respiratorische Alkalose infolge zu intensiver Beatmung und/oder einen vasovagalen Reflex verursacht wird.

Eine sorgfältige Überwachung der korrekten Platzierung der Kanüle ist erforderlich, um sicherzustellen, dass beide Lungen beatmet werden.

Tatsächlich kommt es bei etwa 30 % der Patienten, die sich Reanimationsmanövern unterziehen, zu einer Intubation des rechten Hauptbronchus.

Ein Thoraxröntgen und eine Fibrobronchoskopie ermöglichen den Nachweis von Blutansammlungen, die abgesaugt werden müssen.

Eine faseroptische Bronchoskopie, ob diagnostisch oder therapeutisch, erweist sich oft als sehr nützlich bei Patienten mit persistierender oder rezidivierender Atelektase.

Bei Patienten mit schweren asymmetrischen Lungenkontusionen oder tracheobronchialen Rupturen, die eine unabhängige Lungenbeatmung benötigen, kann die Verwendung einer doppellumigen Trachealkanüle erforderlich sein.

Wenn die endotracheale Intubation oder die Platzierung einer Tracheostomiekanüle schwierig oder unpraktisch ist, kann eine Koniotomie durchgeführt werden, bis eine Tracheotomie durchgeführt werden kann.

In Ermangelung anderer praktikabler Zugänge kann die Einführung einer 12-Gauge-Nadel über den Krikothyreoidweg kurzfristig eine perkutane transtracheale Beatmung und Oxygenierung ermöglichen, bis eine Tracheostomiekanüle platziert wird.

Beatmungspflege

Patienten, die mit Apnoe, drohender Ateminsuffizienz (Atemfrequenz über 35/Minute) oder vollständiger Ateminsuffizienz (PaO2 unter 60 mmHg, PaCO2 über 50 mmHg und pH-Wert unter 7.20) zur Beobachtung kommen, benötigen Atemunterstützung.

Die Parameter der Beatmungsunterstützung für einen Patienten mit Thoraxverletzungen unbekannter Schwere sollten so eingestellt werden, dass eine vollständige Unterstützung durch eine volumenabhängige assistierte Beatmung mit einem Tidalvolumen von 10 ml/kg, einer Frequenz von 15 Zyklen/Minute, eine Luftstromrate, um ein Einatmungs-/Ausatmungsverhältnis (I:E) von 1:3 und einen FiO2 von 1.0 sicherzustellen.

Diese Parameter können nach einer gründlicheren klinischen Untersuchung und sobald ABG-Ergebnisse verfügbar sind, geändert werden.

Häufig ist ein PEEP von 5–15 cmHp erforderlich, um das Lungenvolumen und die Sauerstoffversorgung zu verbessern.

Die Verwendung von positiver Druckbeatmung und PEEP bei Patienten mit Thoraxtrauma erfordert jedoch äußerste Vorsicht in Bezug auf das Risiko einer Hypotonie und eines Barotraumas.

Sobald der Patient die Fähigkeit zu einer effizienteren Spontanatmung wiedererlangt hat, erleichtert die intermittierende, synchronisierte forcierte Beatmung (IMSV) in Kombination mit Druckunterstützung (PS) die Entwöhnung vom Beatmungsgerät.

Der letzte Schritt vor der Extubation besteht darin, die spontane Atemkapazität des Patienten mit kontinuierlichem Überdruck (CPAP) bei 5 cm H2O zu überprüfen, um eine angemessene Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten und die Lungenmechanik zu verbessern.

In komplizierten Fällen können zahlreiche, komplexere alternative Beatmungs- und Gasaustauschunterstützungssysteme verwendet werden.

Bei schweren Formen von ARDS kann die Verwendung einer druckabhängigen Beatmung mit umgekehrtem Verhältnis die Beatmung und Oxygenierung verbessern und dabei helfen, den Spitzendruck in den Atemwegen zu reduzieren.

Patienten mit schwerer asymmetrischer Lungenschädigung, bei denen trotz PEEP und 100 % Sauerstoffzufuhr während der konventionellen mechanischen Beatmung eine Sauerstoffunterversorgung auftritt, können von einer unabhängigen Lungenbeatmung mit einer doppellumigen Trachealkanüle profitieren.

Unabhängige Lungenbeatmung oder hochfrequente „Jet“-Beatmung können die Bedürfnisse von Patienten mit bronchopleuraler Fistel erfüllen.

Bei Erwachsenen ist die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) offenbar nicht effektiver als die konventionelle mechanische Beatmung.

Andererseits scheint ECMO in der pädiatrischen Population vorzuziehen zu sein.

Sobald ein multiples Organversagen infolge eines Traumas korrigiert wurde, kann ECMO auch bei Erwachsenen wirksamer sein.

Andere Atemunterstützungstechniken

Der Thoraxtrauma-Patient benötigt oft zusätzliche Behandlungsformen.

Atemwegsbefeuchtung mit erhitzten oder nicht erhitzten Dämpfen wird häufig praktiziert, um Sekrete zu kontrollieren.

Atemwegshygiene ist auch bei intubierten Personen oder Personen mit Schleimretention unerlässlich.

Atemphysiotherapie ist oft nützlich für die Mobilisierung von Sekreten, die in den Atemwegen zurückgehalten werden, und kann helfen, Atelektasebereiche wieder auszudehnen.

Häufig werden Bronchodilatatoren in Form von Aerosolen eingesetzt, um den Atemwegswiderstand zu verringern, die Lungenexpansion zu erleichtern und die Atemarbeit zu reduzieren.

Diese Formen der „Low-Tech“-Beatmungsversorgung sind alle sehr wichtig bei der Behandlung von Patienten mit Thoraxtrauma.

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Quelle:

Medizin Online

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