Bei der Intubation der Luftröhre wird ein flexibler Schlauch durch die Stimmbänder in die Luftröhre eingeführt, damit eine Person, die nicht atmen kann, atmen kann und die Atemwege vor dem Einatmen von Magenmaterial geschützt werden

Die meisten Patienten, die einen künstlichen Atemweg benötigen, können durch Trachealintubation behandelt werden

• Orotracheal (Schlauch durch den Mund eingeführt)
• Nasotracheal (Schlauch durch die Nase eingeführt)

Die orotracheale Intubation ist in den meisten Fällen der nasotrachealen Intubation vorzuziehen und wird durch direkte Laryngoskopie oder Videolaryngoskopie durchgeführt.

Die orotracheale Intubation wird bei Apnoe und kritisch kranken Patienten bevorzugt, da sie normalerweise schneller durchgeführt werden kann als die nasotracheale Intubation, die für wachsame, spontan atmende Patienten oder für Situationen reserviert ist, in denen der orale Weg vermieden werden muss.

Epistaxis ist eine schwerwiegende Komplikation der nasopharyngealen Intubation. Das Vorhandensein von Blut in den Atemwegen kann die laryngoskopische Sicht verdecken und die Intubation erschweren.

Vor der Trachealintubation

Manöver zur Schaffung einer Durchgängigkeit der Atemwege und zur Beatmung und Sauerstoffversorgung des Patienten vor der Intubation der Luftröhre sind immer angezeigt.

Sobald die Entscheidung zur Intubation getroffen wurde, sind die vorbereitenden Maßnahmen wie folgt

• Richtige Positionierung des Patienten (siehe Abbildung Kopf und Hals Positionierung zur Atemwegsöffnung)
• Belüftung mit 100% Sauerstoff
• Vorbereitung notwendig Ausrüstung (einschließlich Saugvorrichtungen)
• Manchmal Medikamente

Die Beatmung mit 100% Sauerstoff entfernt bei gesunden Patienten Stickstoff und verlängert die sichere Apnoezeit erheblich (der Effekt ist bei Patienten mit schweren kardiopulmonalen Störungen geringer).

Strategien zur Vorhersage einer schwierigen Laryngoskopie (z. B. Mallampati-Score, Schilddrüsen-Mentum-Abstand) sind im Notfall von begrenztem Wert.

Rettungskräfte sollten immer darauf vorbereitet sein, eine alternative Technik anzuwenden (z. B. Kehlkopfmaske, Ventilmaskenbeatmung, Atemwegschirurgie), wenn die Laryngoskopie nicht erfolgreich ist.

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Während eines Herzstillstands sollten die Brustkompressionen nicht unterbrochen werden, um eine Intubation der Luftröhre zu versuchen

Wenn Retter nicht intubieren können, während Kompressionen durchgeführt werden (oder während der kurzen Pause, die bei Änderungen der Kompressionsretter auftritt), sollte eine alternative Atemwegstechnik verwendet werden.

Das Absaugen sollte sofort mit einem starren Instrument erfolgen, dessen Spitze bis zu den Mandeln reicht, um Sekrete und anderes Material aus den Atemwegen zu entfernen.

Vor und während der Intubation wurde bereits ein vorderer Krikoiddruck (Sellick-Manöver) vorgeschlagen, um ein passives Aufstoßen zu vermeiden.

Dieses Manöver ist jedoch möglicherweise weniger effektiv als bisher angenommen und kann die Visualisierung des Kehlkopfes während der Laryngoskopie beeinträchtigen.

Medikamente zur Erleichterung der Intubation, einschließlich Beruhigungsmittel, Muskelrelaxantien und manchmal Vagolytika, werden normalerweise vor der Laryngoskopie bewussten oder halbbewussten Patienten verabreicht.

Röhrchenauswahl und Vorbereitung für die Intubation der Luftröhre

Die meisten Erwachsenen können einen Schlauch mit einem Innendurchmesser von ≥ 8 mm akzeptieren. Diese Röhren sind kleineren vorzuziehen, weil sie

• Weniger Widerstand gegen den Luftstrom haben (weniger Atemarbeit)
• Erleichtern Sie das Absaugen von Sekreten
• Durchgang eines Bronchoskops zulassen
• Kann hilfreich sein, um die mechanische Beatmung zu stoppen

Für Säuglinge und Kinder im Alter von ≥ 1 Jahr wird die Größe des Schlauches ohne Manschette nach der Formel (Alter des Patienten + 16) / 4 berechnet. Daher sollte ein 4-jähriger Patient einen Endotrachealtubus von (4 + 16) / 4 = 5 mm erhalten.

Die durch diese Formel vorgeschlagene Röhrchengröße sollte um 0.5 (1 Röhrchengröße) reduziert werden, wenn ein schalenförmiges Röhrchen verwendet wird.

Referenzkarten oder Geräte wie das Broselow-Notfallband für Kinder oder das Pedi-Wheel können Laryngoskopklingen und Endotrachealtuben mit geeigneter Größe für Säuglinge und Kinder schnell identifizieren.

Bei Erwachsenen (und manchmal auch bei Kindern) sollte ein starres Stilett in den Schlauch eingesetzt werden. Achten Sie dabei darauf, den Dorn 1-2 cm vor dem distalen Ende des Endotrachealtubus anzuhalten, damit die Spitze des Röhrchens weich bleibt.

Der Dorn sollte dann verwendet werden, um die Form des Schlauchs bis zum Beginn der distalen Manschette gerade zu machen. Ab diesem Punkt wird das Rohr um ca. 35 ° nach oben in die Form eines Hockeyschlägers gebogen.

Diese besondere Morphologie erleichtert die Platzierung des Röhrchens und verhindert, dass die Sicht des Retters auf die Stimmbänder während des Röhrendurchgangs verdeckt wird.

Eine routinemäßige Befüllung der distalen Manschette des Endotrachealtubus mit Luft zur Ballonkontrolle ist nicht erforderlich. Wenn diese Technik angewendet wird, muss darauf geachtet werden, die gesamte Luft vor dem Einführen des Schlauchs zu entfernen.

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Positionierungstechnik für die Intubation der Luftröhre

Eine erfolgreiche Intubation beim ersten Versuch ist wichtig.

Wiederholte Laryngoskopie (≥ 3 Versuche) ist mit viel höheren Raten signifikanter Hypoxämie, Aspiration und Herzstillstand verbunden.

Neben der korrekten Positionierung sind einige andere allgemeine Prinzipien für den Erfolg entscheidend:

• Visualisieren Sie den Kehldeckel
• Visualisieren Sie die hinteren Kehlkopfstrukturen (idealerweise die Stimmbänder).
• Drücken Sie den Schlauch nur, wenn das Einsetzen der Luftröhre sicher ist

Das Laryngoskop wird in der linken Hand gehalten, und die Klinge wird in den Mund eingeführt und als Hebel verwendet, um Kiefer und Zunge vom Retter nach oben und weg zu bewegen und den hinteren Pharynx sichtbar zu machen.

Es ist wichtig, den Kontakt mit den Schneidezähnen zu vermeiden und keinen hohen Druck auf die Kehlkopfstrukturen auszuüben.

Die Identifizierung der Epiglottis ist von größter Bedeutung. Die Identifizierung der Epiglottis ermöglicht es dem Bediener, Landmarken auf den schwierigen Wegen zu erkennen und die Laryngoskopklinge korrekt zu positionieren.

Die Epiglottis kann an der hinteren Wand des Pharynx liegen, wo sie mit anderen Schleimhäuten verbunden ist, oder sie bleibt in den Sekreten versunken, die unaufhaltsam die Atemwege des Patienten bei Herzstillstand füllen.

Sobald die Epiglottis gefunden wurde, kann der Bediener eine von zwei Techniken anwenden, um sie anzuheben:

• Typischer Ansatz mit gerader Klinge: Der Bediener nimmt die Epiglottis mit der Spitze der Laryngoskopklinge auf
• Typischer Ansatz für gekrümmte Klingen: Der Arzt hebt die Epiglottis indirekt an und bewegt sie aus der Linie der Stelle heraus, indem er die Klinge in die Vallecula vorschiebt und gegen das hypoepiglottische Band drückt

Der Erfolg mit der gebogenen Klinge hängt von der richtigen Positionierung der Klingenspitze im Ventil und der Richtung der Hubkraft ab.

Das Anheben der Epiglottis mit jeder Technik zeigt die hinteren Kehlkopfstrukturen (Aryknorpel, Interarytenoid Incisura), die Glottis und die Stimmbänder

Wenn die Klingenspitze zu tief eingeführt wird, fehlen möglicherweise die Landmarken des Kehlkopfes vollständig, und das dunkle, kreisförmige Ösophagusloch kann mit der Öffnung der Stimmritze verwechselt werden.

Wenn die Identifizierung von Strukturen schwierig ist, kann die Manipulation des Kehlkopfes mit der rechten Hand an der Vorderseite des Halses (damit die rechte und die linke Hand zusammenarbeiten können) die Sicht auf den Kehlkopf optimieren.

Eine andere Technik besteht darin, den Kopf anzuheben (Anheben in Höhe des Hinterkopfes, nicht in atlanto-okzipitaler Streckung), wodurch der Unterkiefer bewegt und die Sichtlinie verbessert wird.

Eine Kopfhebung wird bei Patienten mit einer möglichen Verletzung der Halswirbelsäule nicht empfohlen und ist bei stark fettleibigen Patienten (die zuvor in eine Rampen- oder Head-up-Position gebracht werden müssen) schwierig.

Bei optimaler Sicht sind die Stimmbänder deutlich zu erkennen. Wenn die Stimmbänder nicht gesehen werden, sollten mindestens die hinteren Kehlkopfmarkierungen sichtbar gemacht werden und die Spitze des Röhrchens sollte gesehen werden, wenn sie über die Interarytenoid-Incisura und die hinteren Knorpel verläuft.

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Retter sollten Kehlkopfmarkierungen eindeutig identifizieren, um eine möglicherweise tödliche Intubation der Speiseröhre zu vermeiden

Wenn Retter nicht sicher sind, ob der Schlauch in die Luftröhre gelangt, sollte der Schlauch nicht eingeführt werden.

Sobald eine optimale Sicht erreicht ist, führt die rechte Hand den Schlauch durch den Kehlkopf in die Luftröhre ein (wenn der Bediener mit der rechten Hand Druck auf den vorderen Kehlkopf ausgeübt hat, sollte ein Assistent diesen Druck weiterhin ausüben).

Wenn der Schlauch nicht leicht verläuft, kann eine Drehung des Schlauchs um 90 ° im Uhrzeigersinn dazu beitragen, dass er leichter an den vorderen Trachealringen verläuft.

Vor dem Entfernen des Laryngoskops sollte der Bediener überprüfen, ob der Schlauch zwischen den Stimmbändern verläuft.

Die geeignete Röhrentiefe liegt normalerweise bei Erwachsenen zwischen 21 und 23 cm und bei Kindern dreimal so groß wie der Endotrachealtubus (3 cm für einen 12 mm Endotrachealtubus; 4.0 cm für einen 16.5 mm Endotrachealtubus).

Bei Erwachsenen wandert die Röhre normalerweise in den rechten Hauptbronchus, wenn sie versehentlich vorgerückt wird.

Alternative Geräte zur Trachealintubation

Verschiedene Geräte und Techniken werden zunehmend zur Intubation bei fehlgeschlagener Laryngoskopie oder als erster Ansatz zur Intubation eingesetzt.

Diese Geräte umfassen

• Video-Laryngoskope
• Laryngoskope mit einem Spiegel
• Kehlkopfmaske mit einem Lumen, das eine Intubation der Luftröhre ermöglicht
• Fibroskope und optische Spannfutter
• Rohraustauscher

Jedes Gerät hat seine eigenen Besonderheiten. Retter, die Erfahrung mit Standardtechniken der laryngoskopischen Intubation haben, sollten nicht davon ausgehen, dass sie eines dieser Geräte (insbesondere nach der Verwendung von Curars) verwenden können, ohne sich zuvor damit vertraut zu machen.

Video-Laryngoskope und Laryngoskope mit Spiegeln ermöglichen es dem Bediener, sich in der Krümmung der Zunge umzusehen, und bieten im Allgemeinen eine hervorragende Larynx-Visualisierung.

Das Rohr benötigt jedoch einen viel größeren Krümmungswinkel, um die Zunge zu umgehen, und kann daher schwieriger zu manipulieren und einzuführen sein.

Einige Kehlkopfmasken haben einen Durchgang, um eine endotracheale Intubation zu ermöglichen.

Um einen Endotrachealtubus durch eine Kehlkopfmaske zu führen, müssen die Retter wissen, wie sie die Maske optimal über dem Kehlkopfaditus positionieren können. Manchmal gibt es mechanische Schwierigkeiten beim Passieren des Endotrachealtubus.

Flexible Fiberskope und optische Spannfutter sind sehr einfach zu handhaben und können bei Patienten mit anatomischen Anomalien eingesetzt werden.

Es ist jedoch eine Schulung erforderlich, um Kehlkopfmarkierungen beim faseroptischen Sehen zu erkennen

Im Vergleich zu Video-Laryngoskopen und Spiegel-Laryngoskopen sind Fiberskope schwieriger zu handhaben und anfälliger für Probleme bei Vorhandensein von Blut und Sekreten. Darüber hinaus trennen und teilen sie keine Gewebe, sondern müssen durch durchlässige Kanäle bewegt werden.

Schlauchaustauscher (allgemein als gummielastische Bougies bezeichnet) sind halbstarre Stilette, die verwendet werden können, wenn die Darstellung des Kehlkopfes nicht optimal ist (z. B. ist der Kehldeckel sichtbar, die Kehlkopföffnung jedoch nicht).

In solchen Fällen wird der Einführer entlang der unteren Oberfläche des Kehldeckels geführt; Ab diesem Zeitpunkt ist eine Einführung in die Luftröhre wahrscheinlich.

Der Eintritt in die Luftröhre wird durch taktiles Feedback vorgeschlagen, das wahrgenommen wird, wenn die Spitze über die Luftröhrenringe gleitet.

Ein Endotrachealtubus wird dann über den Röhrentauscher in die Luftröhre eingeführt.

Wenn der Schlauch über einen Einführer oder ein Bronchoskop geführt wird, endet die Spitze manchmal auf der rechten ariepiglottischen Falte. Durch Drehen des Rohrs um 90 ° gegen den Uhrzeigersinn wird die Spitze häufig freigegeben und kann frei fortgesetzt werden.

Nach dem Einsetzen

Der Dorn wird entfernt und die Manschette mit einer 10-ml-Spritze mit Luft aufgepumpt. Mit einem Manometer wird überprüft, ob der Manschettendruck <30 cm-H2O ist. Endotrachealtuben mit der richtigen Größe erfordern möglicherweise viel <10 ml Luft, um den richtigen Druck auszuüben.

Nach dem Aufblasen der Manschette sollte die Platzierung des Schlauchs mit verschiedenen Methoden überprüft werden, darunter:

• Inspektion und Auskultation
• Kohlendioxiddetektion
• Geräte zur Erkennung der Intubation der Speiseröhre
• Gelegentlich Röntgenaufnahme der Brust

Wenn der Schlauch richtig positioniert ist, sollte die manuelle Beatmung eine symmetrische Brustausdehnung erzeugen, ein gutes vesikuläres Murmeln über beide Lungen, ohne ein Gurgeln über dem Oberbauch zu erzeugen.

Ausgeatmete Luft sollte Kohlendioxid enthalten, Magenluft nicht. Der Nachweis von Kohlendioxid durch eine kolorimetrische Kohlendioxidvorrichtung am Ende der Gezeiten oder durch eine kapnographische Welle bestätigt die Platzierung der Luftröhre.

Bei längerem Herzstillstand (dh mit geringer oder keiner Stoffwechselaktivität) kann Kohlendioxid jedoch selbst bei korrekter Platzierung des Röhrchens nicht nachweisbar sein. In solchen Fällen kann eine Ösophagus-Intubationsdetektorvorrichtung verwendet werden.

Diese Geräte verwenden einen aufblasbaren Kolben oder eine große Spritze, um Unterdruck auf den Endotrachealtubus auszuüben.

Die flexible Speiseröhre wirkt zusammen und es strömt nur wenig oder gar kein Luftstrom in das Gerät. Im Gegensatz dazu kooperiert die starre Luftröhre nicht und der resultierende Luftstrom bestätigt die Platzierung der Luftröhre.

In Abwesenheit eines Herzstillstands wird die Platzierung des Röhrchens typischerweise auch mit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt.

Nachdem die korrekte Positionierung bestätigt wurde, sollte das Rohr mit einem handelsüblichen Gerät oder Klebeband gesichert werden.

Adapter verbinden den Endotrachealtubus mit einem Beatmungskolben, mit dem T-Tubus, der für Befeuchtung und Sauerstoff sorgt, oder mit einem mechanischen Beatmungsgerät.

Endotrachealtuben können sich bewegen, insbesondere in chaotischen Wiederbelebungssituationen. Daher sollte die Position der Röhrchen häufig überprüft werden

Wenn links keine Atemgeräusche vorhanden sind, ist eine Intubation des rechten Hauptbronchus viel wahrscheinlicher als ein hypertensiver Pneumothorax, aber beide sollten in Betracht gezogen werden.

Nasotracheale Intubation

Wenn Patienten spontan atmen, kann in bestimmten Notsituationen eine nasotracheale Intubation angewendet werden, z. B. wenn Patienten schwere orale oder zervikale Deformitäten (z. B. Läsionen, Ödeme, Bewegungseinschränkungen) aufweisen, die die Laryngoskopie erschweren.

Die nasotracheale Intubation ist bei Patienten mit bekannten oder vermuteten Frakturen des Mittelgesichts oder der Schädelbasis absolut kontraindiziert.

In der Vergangenheit wurde die nasale Intubation auch angewendet, wenn Heilmittel nicht verfügbar oder verboten waren (z. B. außerhalb des Krankenhauses, in einigen Notaufnahmen) und bei Patienten mit Tachypnoe, Hyperpnoe und erzwungener Sitzposition (z. B. Patienten mit Herzinsuffizienz) kann den Schlauch allmählich in den Atemweg befördern.

Die Verfügbarkeit nicht-invasiver Beatmungsmittel (z. B. zweistufiger positiver Atemwegsdruck), eine verbesserte Verfügbarkeit und Schulung in der Verwendung von Intubationsmedikamenten sowie neue Atemwegsgeräte haben die Verwendung der nasalen Intubation erheblich reduziert.

Zusätzliche Überlegungen umfassen die Probleme, die mit der nasalen Intubation verbunden sind, einschließlich Sinusitis (konstant nach 3 Tagen), und die Tatsache, dass Röhrchen mit einer ausreichenden Größe, um eine Bronchoskopie zu ermöglichen (z. B. ≥ 8 mm), selten nasal eingeführt werden können.

Wenn eine nasotracheale Intubation durchgeführt wird, sollten ein Vasokonstriktor (z. B. Phenylephrin) und ein topisches Anästhetikum (z. B. Benzocain, Lidocain) auf die Nasenschleimhaut und den Kehlkopf aufgetragen werden, um Blutungen zu verhindern und Schutzreflexe zu dämpfen.

Einige Patienten benötigen möglicherweise auch Beruhigungsmittel, Opiate oder dissoziative EV-Medikamente.

Nach der Vorbereitung der Nasenschleimhaut sollte eine weiche Nasopharynxkanüle eingeführt werden, um eine ausreichende Durchgängigkeit des ausgewählten Nasengangs sicherzustellen und eine Leitung für topische Medikamente zum Pharynx und Larynx zu schaffen.

Die Nasopharynxkanüle kann mit Hilfe eines einfachen oder mit Anästhetika angereicherten Gels (z. B. Lidocain) platziert werden.

Die Nasopharynxkanüle wird entfernt, nachdem die Rachenschleimhaut das Arzneimittelspray erhalten hat.

Der Nasentrachealtubus wird dann ungefähr 14 cm tief eingeführt (bei den meisten Erwachsenen knapp über dem Aditus des Kehlkopfes); Zu diesem Zeitpunkt sollte der Luftstrom auskultatorisch sein. Wenn der Patient einatmet und die Stimmbänder öffnet, wird der Schlauch sofort in die Luftröhre gedrückt.

Ein anfänglich fehlgeschlagener Einführversuch führt häufig zum Husten des Patienten.

Die Bediener müssen dieses Ereignis antizipieren, was eine zweite Möglichkeit bietet, die Röhre durch eine offene Glottis zu führen.

Flexiblere Endotrachealtuben mit verstellbarer Spitze verbessern die Erfolgschancen.

Einige Retter machen die Röhrchen weich, indem sie sie in warmes Wasser legen, um das Blutungsrisiko zu verringern und das Einführen zu erleichtern.

Eine kleine, im Handel erhältliche Pfeife kann auch am proximalen Anschluss des Röhrchens angebracht werden, um das Geräusch des Luftstroms zu betonen, wenn sich das Röhrchen in der richtigen Position über dem Kehlkopf und in der Luftröhre befindet.

Komplikationen der Trachealintubation

Komplikationen sind

• Direktes Trauma
• Ösophagus-Intubation
• Trachealerosion oder Stenose

Laryngoskopie kann Lippen, Zähne, Zunge sowie supraglottische und subglottische Bereiche schädigen.

Wenn die Röhrchen in der Speiseröhre nicht erkannt werden, führt dies zu einem Versagen der Beatmung und möglicherweise zum Tod oder zu einer hypoxischen Verletzung.

Die Insufflation durch einen Schlauch in die Speiseröhre führt zu einem Aufstoßen, das zum Einatmen führen, die nachfolgende Beatmung durch Ventilballon und Maske beeinträchtigen und bei nachfolgenden Intubationsversuchen die Sicht beeinträchtigen kann.

Jeder translaryngeale Schlauch beschädigt die Stimmbänder bis zu einem gewissen Grad. manchmal treten Ulzerationen, Ischämie und anhaltende Stimmbandlähmungen auf.

Subglottische Stenosen können spät auftreten (normalerweise nach 3-4 Wochen).

Erosion der Luftröhre ist selten. Dies resultiert normalerweise aus einem zu hohen Manschettendruck.

In seltenen Fällen treten Blutungen aus Hauptgefäßen (z. B. anonyme Arterie), Fisteln (insbesondere tracheoösophageal) und Trachealstenosen auf.

Die Verwendung von hochvolumigen Niederdruckkopfhörern mit entsprechend großen Schläuchen und die häufige Messung des Manschettendrucks (alle 8 Stunden) bei einem Wert von <30 cm-H2O verringern das Risiko einer ischämischen Drucknekrose, bei Patienten mit Schock und niedrigem Herzdruck Ausgabe oder mit Sepsis bleiben besonders anfällig.

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Quelle:

MSD - Dr. med. Vanessa Moll, DESA, Medizinische Fakultät der Emory University, Abteilung für Anästhesiologie, Abteilung für Intensivmedizin