Utero-vaginaler Prolaps: Was ist die angezeigte Behandlung?

Der utero-vaginale Prolaps ist eine äußerst aktuelle Pathologie, da mit zunehmendem Durchschnittsalter der Frauen immer mehr Frauen mit dieser gynäkologischen Pathologie konfrontiert werden

Ein Versagen der Stützstrukturen des weiblichen Genitalapparats führt zu einer Reihe von Problemen, die die Lebensqualität einer Frau beeinträchtigen

Tatsächlich verursacht ein Prolaps Beschwerden, wenn die Frau geht, sitzt oder während des Geschlechtsverkehrs; es beeinträchtigt auch die Funktion der Blase und des Rektums, was im ersten Fall zu Harninkontinenz, Schwierigkeiten beim Wasserlassen und wiederkehrenden Harnwegsinfektionen und im zweiten Fall zu verändertem Stuhlgang, wie Schwierigkeiten beim Stuhlgang, führt.

Dies erfordert ein neues Problembewusstsein seitens der Frau und einen neuen Ansatz seitens des Gynäkologen bei der Beurteilung der Merkmale der Frau, um die am besten geeignete therapeutische Behandlung zu identifizieren, die pharmakologisch, rehabilitativ und/oder chirurgisch sein kann.

Das therapeutische Programm kann jedoch nicht stereotypisiert werden, sondern muss individuell angepasst werden, indem die objektive Größe des Prolapses quantifiziert und vor allem die subjektive Bedeutung der Störungen bewertet wird.

Es ist klar, dass ein leichter asymptomatischer Uterus-Vaginal-Prolaps nicht chirurgisch behandelt werden sollte, da eine Operation zu einer Verschlechterung der Lebensqualität führen und Symptome verursachen könnte, die anfänglich nicht vorhanden waren.

Anschließend wird mit geeigneten Medikamenten oder Übungen interveniert, um die Muskelfunktion des Beckenbodens wiederherzustellen, die für die Unterstützung der Beckeneingeweide von grundlegender Bedeutung ist.

Heutzutage gibt es für Operationen keine Altersgrenze: Dank Fortschritten bei perioperativen Verfahren und anästhesiologischen Techniken werden sogar ältere Frauen, oft über 80, operiert, wenn sie durch einen Prolaps behindert sind.

Die vier Grade des utero-vaginalen Prolaps

Uterovaginaler Prolaps ist der Abstieg der Gebärmutter- und Vaginalwände, der mit der Blase und dem Rektum verbunden ist.

Je nach Ausmaß des Abstiegs der Eingeweide werden vier Prolapsgrade unterschieden:

1. Grad: wenn das Organ noch im Vaginalkanal enthalten ist;

2. Grad: wenn es in den Scheideneingang hineinragt;

3. Grad: wenn es aus dem Introitus herausragt;

4. Klasse: wenn es ganz draußen ist.

Der Prolaps stellt eine der häufigsten Pathologien dar, die Frauen betreffen, da mehr als 50 % von ihnen ein Defizit der Beckenunterstützung aufweisen und in 10-20 % dieser Fälle signifikante klinische Symptome vorhanden sind.

Normalerweise werden diese Beckeneingeweide durch zwei Arten von Stützen in ihrer anatomischen Position gehalten; ein Stützsystem, dargestellt durch die Beckenbodenmuskulatur, insbesondere den Hebemuskel des Anus; und ein Aufhängungssystem, das aus dem Bindegewebe der endopelvinen Faszie, insbesondere den Kardinal- und Uterosakralenbändern, besteht.

Diese Stützen im Laufe des Lebens können durch traumatische Belastungen oder zelluläre Alterung verändert werden.

Utero-vaginaler Prolaps: Was sind die Ursachen?

Die häufigsten Ursachen für einen utero-vaginalen Prolaps sind die Geburt und die Menopause.

Tatsächlich ist ein Prolaps bei Frauen mit mehreren Gebärenden häufiger, während er bei Nullipara-Frauen selten ist; Darüber hinaus tritt es hauptsächlich nach der Menopause auf.

Bei der Geburt kann der Kopf des Fötus während der Austreibungsphase bei seiner Fortbewegung entlang des Vaginalkanals Läsionen sowohl der Muskel- als auch der Bindestrukturen hervorrufen.

In den Wechseljahren, mit dem Ende der funktionellen Aktivität der Eierstöcke, kommt es zu einem fortschreitenden Verlust von Kollagen und elastischen Fasern, was zu einer Schwächung der Faszienunterstützung führt.

Darüber hinaus gibt es andere Faktoren, die zu einem chronischen Anstieg des Bauchdrucks führen, wie Husten, chronische Verstopfung, schwere Arbeitstätigkeit.

Die Symptome des utero-vaginalen Prolaps

Die Symptome eines Prolaps hängen vom Grad des Prolaps selbst ab und sind von Frau zu Frau unterschiedlich.

Das am häufigsten berichtete Symptom ist das Gefühl, dass Gebärmutter und Scheide wie ein Fremdkörper nach unten fallen.

Liegt eine Zystozele oder Rektozele vor, sind weitere Beschwerden damit verbunden.

Die Zystozele verursacht Schwierigkeiten beim Wasserlassen und zwingt die Frau oft dazu, in einer halbsitzenden Position zu urinieren, bis sie den Prolaps manuell neu positionieren muss, um zu urinieren; zu anderen Zeiten gibt es einen unwillkürlichen Urinverlust bei Anstrengung; in anderen Fällen kann es zu Harndrang mit oder ohne Inkontinenz, häufigem Wasserlassen am Tag und in der Nacht kommen.

Die Rektozele ist fast immer asymptomatisch, obwohl ein hoher Grad einige Schwierigkeiten bei der Defäkation verursachen kann und die Frau dazu zwingt, die Rektozele zur Defäkation neu zu positionieren.

Oft wird auch ein Problem beim Geschlechtsverkehr mit oder ohne Schmerzen von der Frau gemeldet.

Aus hygienisch-sozialer Sicht ist die Harninkontinenz, sofern vorhanden, die schwerwiegendste Erkrankung.

Von grundlegender Bedeutung für ein adäquates therapeutisches Vorgehen ist die Unterscheidung zwischen Dranginkontinenz (IUS), dh Harnverlust nach einer Anstrengung wie Husten, Niesen etc., und Dranginkontinenz, dh Harnverlust nach starkem Harndrang.

Tatsächlich wird die Belastungsinkontinenz im Allgemeinen zunächst mit einer Beckenbodenrehabilitation und erst nach deren Versagen mit einer chirurgischen Korrektur (Mini-Slinging) behandelt; Die Dranginkontinenz hingegen hat keine chirurgische Indikation, sondern nur die medizinische Rehabilitation.

In besonders komplexen Fällen oder bei Frauen, die operiert werden sollen, ist eine weitere instrumentelle Abklärung durch eine urodynamische Untersuchung notwendig, die uns erlaubt, die Harnfunktion der Patientin besser zu charakterisieren.

Schließlich ist es wichtig, die Möglichkeit einer durch den Prolaps maskierten Belastungsharninkontinenz zu berücksichtigen, die bei Repositionsmanövern des Prolapses selbst während der uro-gynäkologischen Untersuchung erkannt werden muss.

Tatsächlich bestimmt das Vorhandensein einer voluminösen Zystozele ein Knien der Harnröhre, das das Austreten von Urin bei Anstrengung verhindert und eine Inkontinenz maskiert, die nach einer chirurgischen Reparatur des Prolaps auftreten kann.

Utero-vaginale Prolapsbehandlung und Beckenbodenrehabilitation

Ziel der utero-vaginalen Senkungsbehandlung ist die Wiederherstellung einer zufriedenstellenden Lebensqualität der Frau.

Die Ziele der Therapie sind im Wesentlichen vier

  • Symptome beseitigen
  • Anatomie wiederherstellen
  • Wiederherstellung der normalen Funktion
  • sorgen für ein dauerhaftes Ergebnis.

Die Herausforderung besteht darin, diese Ergebnisse zu erzielen, ohne auf eine Operation zurückgreifen zu müssen.

Die 3 grundlegenden Schritte, um dies zu erreichen, sind

Beckenbodenrehabilitation kombiniert mit Haltungsrehabilitation;

lokale Östrogentherapie oder seit kurzem Prasteron vaginal bei Frauen in der Menopause;

die Verwendung der neuen Silikon-Pessare, sowohl Würfel als auch Ringe, für Frauen mit utero-vaginalem Prolaps oder die Verwendung von Schalen-Pessaren mit Harnröhrenunterstützung für Frauen mit Prolaps und damit verbundenem oder maskiertem IUS.

Die Beckenbodenrehabilitation umfasst Biofeedback, funktionelle Elektrostimulation und Kinesiotherapie

Biofeedback ermöglicht es der Frau, sich eines normalerweise unbekannten Körperteils bewusst zu werden (1 von 2 Frauen kann ihren Beckenboden nicht auf Befehl koordiniert bewegen).

Oft bewegt sie während des Kontraktionsversuchs Bauch, Gesäß und Adduktoren gleichzeitig: Ziel des Biofeedbacks ist es, antagonistische (Bauchmuskeln) und agonistische (Adduktoren und Gesäß) Synergien zu eliminieren.

Dazu wird eine Sonde in die Scheide und zwei Klebeelektroden am Bauch eingeführt: Ein an die Schallköpfe angeschlossenes Gerät zeigt der Patientin das Ergebnis der Muskelkontraktion an, sodass die Frau lernt, die Dammkontraktion von der Bauchkontraktion zu trennen.

Bei geringer Kontrolle der Muskulatur kann die funktionelle Elektrostimulation eingesetzt werden, mit dem Ziel, eine passive Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur zu erreichen, die der Patient allmählich zu kontrollieren lernt.

Wenn das Bewusstsein der Beckenbodenmuskulatur erreicht ist, fahren wir mit der perinealen Kinesiotherapie fort, die der Eckpfeiler der Rehabilitationstherapie ist.

Der Patientin werden eine Reihe von Muskelkontraktions- und Entspannungsübungen beigebracht, die sie zu Hause durchführen kann.

Entscheidend ist, dass die Frau dann jedes Mal, wenn sie sich anstrengen muss, den Beckenboden verwendet, um die Beckeneingeweide zu stützen und das IUS zu korrigieren, das mit einem Prolaps verbunden ist oder nicht.

Mit dieser Dammpflege sollte immer eine Haltungsrehabilitation verbunden sein: Bei der stehenden Frau ermöglicht eine korrekte Beckenkippung die Ableitung der endo-abdominalen Kräfte in die sakrale Konkavität.

Wenn diese Neigung aufgrund von Phänomenen der Zunahme oder Abnahme der physiologischen Lendenlordose verändert wird, wird der resultierende Vektor der endo-abdominalen Kräfte anteriorisiert und entlädt sich am urogenitalen Hiatus, einem bestimmenden Schwachpunkt des Beckenbodens Patienten, die bereits subklinische Faszienläsionen, eine fortschreitende Senkung der endopelvinen Eingeweide mit dem Auftreten oder der Verschlimmerung eines utero-vaginalen Prolaps und/oder IUS haben.

Bei postmenopausalen Frauen ist dann die Verwendung von lokalen Östrogenen von grundlegender Bedeutung, die die Wiederherstellung eines optimalen vaginalen Trophismus ermöglichen, mit dem Verschwinden der vaginalen Trockenheit und den daraus resultierenden Beschwerden beim Geschlechtsverkehr, einer deutlichen Verbesserung der irritativen Harnstörungen und der anfänglichen Auflösung des Gefühls von Gewicht und Masse Vorfall.

Neue therapeutische Strategien

Aber die Innovation, die die therapeutische Strategie beim utero-vaginalen Prolaps revolutioniert hat, sind die neuen Silikon-Pessare, ring- oder würfelförmig.

In unserem Zentrum für Urogynäkologie konnten dank des Einsatzes dieser Geräte die chirurgischen Eingriffe um mehr als die Hälfte reduziert werden, und wir operieren derzeit nur Frauen, die das Pessar ablehnen oder die es trotz mehrerer Versuche mit verschiedenen Pessaren nicht tun eine zufriedenstellende Wiederherstellung ihrer Lebensqualität haben.

Das Würfelpessar besteht aus einem Silikonwürfel unterschiedlicher Größe, der von der Patientin morgens eingesetzt und abends entfernt wird.

Der Prolaps ist ein Problem, das mit dem Stehen zusammenhängt: Wenn die Frau im Bett liegt, braucht sie das Pessar nicht, weil der Prolaps zurückfällt.

Der Vorteil der nächtlichen Entfernung besteht darin, dass die kleinen Erosionen, die mit dem monatelangen Verbleib eines Pessars in der Scheide verbunden sind, was beim Ringpessar auftritt, beseitigt werden.

Frauen, die Schwierigkeiten beim An- und Ausziehen des Würfelpessars haben, kann ein Silikonring vorgeschlagen werden, der alle 6 Monate vom Arzt entfernt und nach 20-30 Tagen Pause wieder eingesetzt wird.

Frauen, die über eine IUS mit diesen Pessaren berichten, können mit urethralgestützten Schalenpessaren behandelt werden, die die berichteten Beschwerden beseitigen.

Die Behandlung mit Pessaren kann ein Leben lang ohne größere Nebenwirkungen anhalten und kann in jedem Alter angewendet werden: Sie ermöglicht es, jede Aktivität ohne vorfallbedingte Beschwerden auszuführen.

Chirurgische Behandlung von utero-vaginalem Prolaps

Es ist wichtig zu bedenken, dass die besten Ergebnisse durch die Integration der drei genannten Methoden (Rehabilitation, Östrogen und Zäpfchen) mit einer vollständigen Wiederherstellung der Lebensqualität erzielt werden.

Die Operation sollte nur dem Versagen der konservativen Behandlung oder Frauen vorbehalten sein, die eine Operation benötigen.

Es sind mehr als 120 Operationen zur Behandlung des utero-vaginalen Prolapses beschrieben, mit unterschiedlichen Ansätzen, vaginal, laparoskopisch und robotisch, und mit oft sehr unterschiedlichen Ergebnissen und Komplikationen.

In unserer Schule wird die zu operierende Senkung in 98 % der Fälle vaginal und nur in 2 % der Fälle laparoskopisch (im Wesentlichen sehr junge Frauen, 35 bis 50 Jahre alt und/oder gebärmuttererhaltend) behandelt Dubuisson-Operation (Hysterozystoplastik mit titanisiertem Polypropylen-Netz, das „spannungsfrei“ an der Faszie der schrägen Bauchmuskulatur aufgehängt ist.

Zur Korrektur des totalen Prolapses schlagen wir als Operation eine minimal-invasive Kolpohysterektomie, eine Urethrozystoplastik nach Lahodny modifiziert mit Prolene Mesh, eine Rektopexie vom Nichols-Typ und eine Kolpoperineoplastik vor.

Dank dieser Art von Operation, die wir seit mehr als 20 Jahren durchführen, haben wir mit den notwendigen technologischen Entwicklungen, die im Laufe der Zeit implementiert wurden, eine Heilungsrate bei Prolaps von etwa 90 % und bei IUS, die mit einem Prolaps verbunden oder maskiert sind, von etwa 85 % .

Alle neuen chirurgischen Vorschläge, ob prothetisch oder nicht, laparoskopisch oder robotisch, die in diesen 20 Jahren auf den Markt kamen, haben bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von etwa 10 Jahren noch keine besseren Ergebnisse als diese erzielt.

Die Risiken von Operationen zur Korrektur eines utero-vaginalen Prolapses sind die allgemeinen Risiken, die mit chirurgischen Eingriffen verbunden sind: anästhesiologische, hämorrhagische, infektiöse, thromboembolische Risiken und iatrogene Blasen-, Harnleiter-, Darm- und Rektumverletzungen.

Außerdem müssen die typischen Risiken einer Senkungsoperation beachtet werden:

  • Rezidiv des Vorfalls, der normalerweise nach kurzer Zeit auftritt, wenn die Faktoren, die seinen Beginn verursacht haben, bestehen bleiben;
  • Anomalien beim Wasserlassen: Dauer oder Auftreten von Harninkontinenz;
  • Auftreten von obstruktiven Phänomenen oder Harnverhalt bei Überkorrektur (10-15% der Fälle);
  • Auftreten einer Areflexblase, oft verbunden mit einer Denervation der Blase;
  • Störungen beim Geschlechtsverkehr aufgrund des Verlusts der vaginalen Fähigkeit, was zu Dyspareunie führt.

Welchen Ansatz wählen?

Die Behandlung des Uterus-Vaginalprolapses sollte immer konservativ sein, auch in Anlehnung an unseren berühmten Aphorismus „Primum, non nocere“.

Die Operationsergebnisse sind in fachkundiger Hand sehr gut, aber leider verbleibt immer ein gewisser unvermeidbarer erheblicher Prozentsatz an möglichen Komplikationen und/oder Rezidiven.

Angesichts der völligen Komplikationsfreiheit und der hohen Heilungsrate der konservativen Behandlung empfehle ich daher immer ein initiales rehabilitatives Vorgehen mit begleitender Anwendung von Pessaren und gegebenenfalls lokalem Östrogen, wobei der Operationssaal nur ausgewählten Fällen vorbehalten bleibt, in denen die der Wille des Patienten oder das Versagen von Pessaren, erfordert eine chirurgische Reaktion.

Nützliche Tipps bei Utero-Vaginalprolaps

Bei Vorfällen und/oder Harninkontinenz wenden Sie sich nicht an einen allgemeinen Gynäkologen oder Urologen, sondern an einen Uro-Gynäkologen.

Bevorzugen Sie in erster Linie immer einen konservativen Ansatz durch rehabilitative Behandlung, Verwendung von Pessaren und lokalem Östrogen, wenn dies angezeigt ist.

Betrachten Sie den chirurgischen Ansatz nur am Ende eines Kurses und niemals am Anfang.

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Quelle:

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