Bei massiven Blutungen kann eine rechtzeitige Kontrolle der Blutung und ein sofortiger Gefäßzugang den Unterschied zwischen Leben und Tod eines Patienten ausmachen. In diesem Artikel berichten wir über eine italienische Fallstudie zur Verwendung eines Tourniquets und zum intraossären Zugang.

Das Notfallversorgungssystem 118 in Triest (Italien) hat beschlossen, das intraossäre Zugangsgerät EZ-IO® allen ALS-Rettungsdiensten in der Region zuzuweisen. Ziel ist es auszurüsten Krankenwagen bei schweren Blutungen und zur Schulung von Ärzten, die im präklinischen Bereich tätig sind, in der Behandlung von massiven Knoten- und Extremitätenblutungen. Sie schlossen sich der Kampagne „Stop the bleed“ an, die vom American College of Surgeon gefördert und von der Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italienische Gesellschaft für Notfallchirurgie und Trauma) nach Italien importiert wurde. Die Verwendung von a Tourniquet und der intraossäre Zugang kann eine wichtige Änderung in der Behandlung solcher komplizierter Blutungen bedeuten.

Autoren: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Triest - Notaufnahme (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraossärer Zugang: Tourniquet und massive Blutungen

Jedes Jahr ist das Trauma für einen signifikanten Prozentsatz der weltweiten Sterblichkeit verantwortlich. Die Weltgesundheitsorganisation schätzte, dass 2012 5.1 Millionen Menschen an traumatischen Ereignissen starben, was 9.2% der Todesfälle weltweit entspricht (Sterblichkeitsrate in 83 Fällen pro 100,000 Einwohner verifiziert). 50% der Todesfälle waren zwischen 15 und 44 Jahre alt, wobei die Sterblichkeitsrate bei Männern doppelt so hoch war wie bei Frauen (1).

In Italien sind Traumaereignisse für 5% aller jährlichen Todesfälle verantwortlich (2). Es entspricht ungefähr 18,000 Todesfällen, von denen:

• Verkehrsunfälle: 7,000 Todesfälle
• häusliche Unfälle: 4,000 Todesfälle
• Arbeitsunfälle: 1,300 Todesfälle
• Delinquenz / oder Selbstverletzung: 5,000 Todesfälle

Viele werden durch über 1 Million Krankenhauseinweisungen verursacht, was etwa 10% der jährlichen Gesamteinweisungen entspricht (3).

Der hämorrhagische Schock ist die zweithäufigste Todesursache nach Verletzungen des Zentralnervensystems, unabhängig vom Mechanismus des Traumas. Blutungen sind für 30-40% der Todesfälle durch Traumata verantwortlich und 33-56% treten außerhalb des Krankenhauses auf (4).

Um so effektiv wie möglich zu sein, muss die Blutungsbehandlung so bald wie möglich nach dem Auftreten des Schadens durchgeführt werden. Massive Blutungen können schnell zu einer sogenannten „Trauma-Triade des Todes“ oder einer „tödlichen Triade“ führen: Unterkühlung, Koagulopathie und metabolische Azidose.

Massive Blutungen verringern den Sauerstofftransport und können Unterkühlung mit sich daraus ergebender Veränderung der Gerinnungskaskade verursachen. In Abwesenheit von Sauerstoff und Nährstoffen, die normalerweise vom Blut transportiert werden (Hypoperfusion), wechseln die Zellen in den anaeroben Stoffwechsel, wodurch Milchsäure, Ketonkörper und andere saure Komponenten freigesetzt werden, die den pH-Wert des Blutes senken und eine metabolische Azidose verursachen. Ein erhöhter Säuregehalt schädigt Gewebe und Organe im Körper und kann die Myokardleistung verringern, indem der Sauerstofftransport weiter beeinträchtigt wird.

 

Tourniquet und intraossärer Zugang: lebensrettende Manöver

Aus den Konflikten im Irak und in Afghanistan haben wir gelernt, dass die sofortige Verwendung eines Tourniquets und hämostatischer Bandagen für lebensrettende Manöver unerlässlich ist. Eine sehr effiziente Antwortmethode, die vom Ausschuss für taktische Kampfunfallversorgung (C-TCCC) der US-Armee eingehend untersucht wurde. Die Umsetzung der TCCC-Richtlinien hat zu einer signifikanten Verringerung der Zahl der Todesfälle durch Extremitätenblutungen geführt (5).

Dank einer umfassenden Erfahrung auf militärischer Ebene haben sich diese Behandlungsmethoden vor allem nach Terroranschlägen wie dem Boston-Marathon 2013 auch im zivilen Umfeld verbreitet (6).

Schnelle lebensrettende Maßnahmen zur Kontrolle der Blutungen durch Ersthelfer, einschließlich Umstehender, können einen entscheidenden Punkt für die Reduzierung vermeidbarer Todesfälle bedeuten (7). In den Vereinigten Staaten bestand eine der Strategien, die sich bei der Reduzierung der massiven Blutungssterblichkeit als wirksam erwiesen haben, darin, sowohl das Gesundheitspersonal als auch die Ersthelfer (Polizei und Feuerwehrleute) mit Blutungskontrollgeräten und Training (8).

Im allgemeinen und täglichen Rettungsdienst ist der bei massiven Blutungen verwendete Kompressionsverband oft unzureichend. Es ist nur wirksam, wenn eine direkte manuelle Kompression durchgeführt wird, die bei Mehrfachverletzungen oder Maxi-Notfällen nicht immer garantiert werden kann (5).

Deshalb verwenden viele Notfallorganisationen ein Tourniquet. Es hat nur einen Zweck: hämorrhagischen Schock und massive Blutungen aus einem Glied zu verhindern. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass seine Anwendung zweifellos lebensrettend ist. Patienten mit traumatischem hypovolämischem Schock haben eine statistisch schwerwiegende Prognose mit niedrigen Überlebensraten. Gesammelte Beweise im militärischen Bereich haben gezeigt, dass verletzte Personen, bei denen Tourniquet vor dem Einsetzen eines hypovolämischen Schocks angewendet wurde, eine Überlebensrate von 90% aufweisen, verglichen mit 20%, wenn das Tourniquet nach den ersten Schocksymptomen angewendet wurde (9).

Die frühzeitige Anwendung von Tourniquet verringert die Notwendigkeit einer volemischen Reintegration mit Kristalloiden in einer Umgebung außerhalb des Krankenhauses (Hämodilution, Hypothermie) und Hämoderivaten in einer Krankenhausumgebung (Koagulopathien), wodurch eine weitere Verschlechterung der an der tödlichen Triade beteiligten Faktoren vermieden wird (10).

Während des Vietnamkonflikts wurden 9% der Todesfälle durch Blutungen verursacht. In den heutigen Konflikten wurde es dank Schulungen zum Umgang mit einem Tourniquet und seiner weit verbreiteten Verbreitung auf 2% reduziert. Die Überlebensrate unter den mit Tourniquet behandelten Soldaten im Vergleich zu denen, bei denen es nicht angewendet wurde, beträgt 87% gegenüber 0% (9). Die Analyse von 6 internationalen Studien ergab eine Amputationsrate von 19% der betroffenen Gliedmaßen.

Diese Amputationen wurden wahrscheinlich durch das große Ausmaß an Primärverletzungen verursacht und nicht als sekundäre Komplikationen bei der Verwendung von Tourniquets beschrieben (11). In zwei großen militärischen Studien wurde festgestellt, dass die Komplikationsrate aufgrund des Einsatzes von Tourniquets zwischen 0.2% (12) und 1.7% (9) lag. Andere Studien zeigten, dass zwischen 3 und 4 Stunden keine Tourniquet-Komplikationen mehr vorhanden waren (13.14).

Wir müssen 6 Stunden als maximale Grenze für das Überleben der Gliedmaßen betrachten (15). Die Kampagne „Stop the Bleed“ wurde in den USA von einer Arbeitsgruppe verschiedener Agenturen gefördert, die vom Department of Homeland Security des „National Security Councill Staff“ des Weißen Hauses einberufen wurden, um die Widerstandsfähigkeit der Bevölkerung durch Erhöhung zu erhöhen Kenntnis der grundlegenden Maßnahmen zur Beendigung lebensbedrohlicher Blutungen, die sowohl durch zufällige Ereignisse des Alltags als auch durch katastrophale Ereignisse natürlicher oder terroristischer Natur verursacht werden.

Das "Committee on Trauma" des American College of Surgeons und der Hartford Consensus gehören zu den Hauptförderern dieser Kampagne. Unkontrollierte Blutungen gelten als die häufigste durch ein Trauma vermeidbare Todesursache, während der Eckpfeiler einer rechtzeitigen Intervention die Verwendung von Umstehenden als Ersthelfer zur Behandlung massiver Blutungen bis zum Eintreffen einer professionellen Rettung ist, nachdem festgestellt wurde, dass die Intervention innerhalb der ersten 5 wirksam ist -10 Minuten.

Die Praktizierenden des 118 Triest-Systems nahmen an dem Kurs „Stop the Bleed“ teil, der von der Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma nach Italien importiert wurde. Ziel ist es, das Verhalten bei korrekter Verwendung des Tourniquets zu standardisieren, das derzeit für alle Rettungsfahrzeuge der Provinz verfügbar ist.

 

Über Tourniquet und intraossären Zugang

In der vorklinischen Umgebung ist es oft wichtig, einen schnellen Gefäßzugang sicherzustellen, aber die Positionierung ist häufig problematisch (16,17). Der periphere venöse Zugang bleibt der Standard, aber wenn wichtige Funktionen beeinträchtigt werden, kann das Abrufen schwierig sein oder zu lange dauern.

Umweltfaktoren wie schlechte Beleuchtung, begrenzter Raum, schwieriger Patient oder klinische Faktoren wie periphere Vasokonstriktion bei Schock- oder hypothermischen Patienten, das schlechte venöse Vermögen aufgrund intravenöser Therapie oder Fettleibigkeit können den Zugang zu peripheren Venen erschweren.

Opfer eines Traumas mit erhöhter Dynamik, Herzstillstand oder Sepsis benötigen möglicherweise einen sofortigen Gefäßzugang.
Bei pädiatrischen Patienten kann es technisch schwierig sein, einen Gefäßzugang zu erhalten (18). Die Erfolgsrate bei der Positionierung des peripheren venösen Zugangs beim ersten Versuch außerhalb des Krankenhauses beträgt 74% (19.20) und ist bei Herzstillstand auf weniger als 50% reduziert (20). Patienten mit hämorrhagischem Schock benötigen durchschnittlich 20 Minuten, um einen peripheren venösen Zugang zu erhalten (21).

Tourniquet und intraossärer Zugang: Die gültige Alternative zum peripheren venösen Zugang ist der intraossäre Zugang: Er wird viel schneller erreicht als die periphere Venenentnahme (50 ± 9 s vs. 70 ± 30 s) (22). In der intraklinischen Umgebung von ACR-Patienten mit nicht verfügbaren peripheren Venen hat der intraossäre Zugang eine höhere Erfolgsrate in kürzerer Zeit gezeigt als CVC Platzierung (85 % vs. 60 %; 2 min vs. 8 min) (23), außerdem erfordert das Verfahren keine Unterbrechung der Thoraxkompression und könnte folglich das Überleben des Patienten verbessern (24).

Der Europäische Wiederbelebungsrat empfiehlt auch den intraossären Zugang als gültige Alternative für den Fall, dass die periphere Vene beim erwachsenen Patienten nicht gefunden wird (25) und als erste Wahl beim pädiatrischen Patienten (26).
Ab April 2019 wurde das Intraossäre Zugangssystem EZ-IO® auf allen ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulances nach Schulung der Krankenschwestern und Verbreitung der Betriebsverfahren in Betrieb genommen. Bisher war nur das Selbstmedikationssystem ausgestattet.

Die Verbreitung der Kontrolle auf alle Krankenwagen ermöglicht es, den Gefäßzugang schnell zu gewährleisten, die Behandlungszeiten zu verkürzen und die Qualität der Dienstleistungen für die Bürger weiter zu verbessern. Mehrere Studien haben gezeigt, dass EZ-IO® ein wirksames intraossäres Zugangsabrufsystem ist: Die Gesamterfolgsrate ist sehr hoch (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) sowie die Erfolgsrate beim ersten Versuch ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) und zeichnet sich durch eine sehr schnelle Lernkurve aus (29). Der intraossäre Zugang entspricht in Bezug auf Pharmakokinetik und klinische Wirksamkeit dem peripheren venösen Zugang (30), und die Komplikationsrate beträgt weniger als 1% (24).

Über den intraossären Zugang und die Verwendung von Tourniquets, Fallbericht

Fallbericht:

6.35 Uhr: Das 118 Trieste-System wurde vom regionalen Rettungsraum der FVG aktiviert, um zu Hause auf einen traumatischen gelben Code zu reagieren.

6.44 Uhr: Der Krankenwagen traf vor Ort ein und die Besatzung wurde von den Angehörigen des Patienten ins Badezimmer begleitet. Eine 70-jährige adipöse Frau, die bewusstlos auf der Toilette sitzt (GCS 7 E 1 V2 M 4). Schnarchender Atem, blasser, diaphoretischer, kaum wahrnehmbarer Karotispuls, kapillare Wiederauffüllzeit > 4 Sekunden. Ein großer Blutfleck an den Füßen des Patienten; An den unteren Gliedmaßen waren Gefäßgeschwüre erkennbar, und um die rechte Wade war ein ebenfalls blutgetränktes Handtuch gewickelt.

6.46 Uhr: roter Code. Selbstmedikation wurde angefordert und sie mussten Feuerwehrunterstützung anfordern, um den Transport der Patientin zu unterstützen, unter Berücksichtigung ihres Gewichtszustands und des begrenzten verfügbaren Platzes. Als das Handtuch entfernt wurde, wurde eine Blutung aufgrund eines wahrscheinlichen Gefäßbruchs in der Ulcuscruris im hinteren Teil der Wade festgestellt.

Es war unmöglich, eine effektive direkte Komprimierung zu gewährleisten und einen Bediener für diesen Zweck zu engagieren. Also haben sie sofort das Combat Application Tourniquet (CAT) angewendet, um die Blutung zu stoppen. Danach wurden keine weiteren hämorrhagischen Münder festgestellt.

Der Kopf war überdehnt und trug O2 mit 100% FiO2 auf, wobei der schnarchende Atem verschwand.
Angesichts des Zustands von Schock und Fettleibigkeit war es unmöglich, einen peripheren venösen Zugang zu finden. Nach dem ersten Versuch wurde der intraossäre Zugang mit dem EZ-IO®-System mit einer 45-mm-Nadel in die rechte Humeruskammer eingebracht.

Die korrekte Positionierung des Zugangs wurde bestätigt: Nadelstabilität, seröse Blutaspiration und einfache Infusion des 10 ml SF-Drucks. Physiologische Lösung Die 500-ml-Infusion mit einem Beutelquetscher wurde gestartet und das Glied mit einer Mitella immobilisiert. Bei der EKG-Überwachung waren 80 rhythmische HR, PA und SpO2 nicht nachweisbar.

Am Blutungspunkt wurde dann ein medizinischer Kompressionsverband angelegt. Eine schnelle anamnestische Sammlung zeigte, dass der Patient an Hyperthyreose, arterieller Hypertonie, Dyslipidämie, OSAS bei nächtlichem CPAP und Vorhofflimmern bei TAO litt. Sie wurde auch von plastischer Chirurgie und Infektionskrankheiten für Geschwüre der unteren Extremitäten mit Dermohypodermite von MRSA, P. Mirabilis und P. Aeruginosa gefolgt und in Therapie mit Tapazol 5 mg 8 Stunden, Bisoprolol 1.25 mg h 8, Diltiazem 60 mg alle 8 Stunden, Coumadin gemäß INR.

6.55 Uhr; Der Automedicator kam vor Ort an. Der Patient stellte sich mit GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% und FiO2 100% vor. 1000 mg EV-Tranexamsäure wurden verabreicht. Mit Hilfe der Feuerwehr wurde der Patient mit einem mobilisiert Stuhl und dann auf einer Trage.

Im Krankenwagen wurde dem Patienten GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r und SpO2 98% mit FiO2 100% präsentiert. Es wurde festgestellt, dass sich der intraossäre Zugang zum rechten Humerus während der Mobilisierungsphasen verschoben hat, sodass ein weiterer intraossärer Zugang sofort erfolgreich in den linken Humerussitz eingebracht wurde und die Infusion von Flüssigkeiten fortgesetzt wurde.

Aufgrund der Verbesserung der Vitalparameter wurde eine analgetische Therapie mit Fentanest 0.1 mg durchgeführt und insgesamt 500 ml Kochsalzlösung und 200 ml Ringeracetat infundiert. Um 7.25 Uhr der Krankenwagen, mit dem Arzt dran Tafel, links in Coderot zum Cattinara Unfallstation.

Chirurg, Wiederbelebungsabteilung und Blutbank wurden alarmiert. Der Krankenwagen kam um 7.30 Uhr in PS an
Das erste Blutbild zeigte: Hämoglobin 5 g / dl, rote Blutkörperchen 2.27 × 103 & mgr; l, Hämatokrit 16.8%, während für die Gerinnung: INR 3.55, 42.3 Sekunden, Verhältnis 3.74. Der Patient wurde in die Notfallmedizin aufgenommen und unterzog sich einer Hämotransfusion für insgesamt 7 Einheiten konzentrierter Hämatokrit- und Antibiotikazyklen mit Dalbavancin und Cefepim.

 

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