In einer knappen kritischen Bewertung wird ein Artikel in The Lancet Respiratory Medicine besprochen, in dem die Wirksamkeit der wachen Bauchlagerung untersucht wurde, um eine Intubation oder den Tod bei Patienten mit schwerem COVID-19 zu verhindern

Covid-Patienten in Bauchlage wach, um Intubation oder Tod zu verhindern, eine knappe kritische Bewertung

Diese prägnante kritische Bewertung untersucht einen Artikel in The Lancet Respiratory Medicine, der die Wirksamkeit der wachen Bauchlagerung bewertet, um eine Intubation oder den Tod bei Patienten mit schwerem COVID-19 zu verhindern.

Diese Metastudie verwendete ein neues Studiendesign, das die Kombination von sechs gleichzeitigen nationalen randomisierten, kontrollierten, offenen Studien ermöglichte.

Zu Beginn der COVID-19-Pandemie wurde die wache Bauchlagerung bei nicht intubierten Patienten als vorteilhafte Intervention für Patienten mit akutem hypoxämischem Atemversagen angesehen, aber der theoretische Nutzen beruhte auf Evidenz von geringer Qualität.1

Kliniker waren bereit, Patienten mit COVID-19 in Bauchlage im Wachzustand zu positionieren, da sie befürchteten, dass die invasive mechanische Beatmung zu einer begrenzten Ressource werden und damit verbundene Schäden verursachen könnte

Eine frühere Concise Critical Appraisal überprüfte die Beobachtungs-Kohortenstudie von Caputo et al

Es gab auch auf Intensivstationen gestützte Studien mit Evidenz ähnlicher Qualität, die einen Nutzen zeigten.3

Diese Concise Critical Appraisal untersucht einen Artikel von Ehrmann et al

Diese Metastudie untersuchte COVID-19-induziertes akutes hypoxämisches Atemversagen unter Verwendung eines neuen Studiendesigns, das die Kombination von sechs gleichzeitigen nationalen randomisierten, kontrollierten, offenen Studien ermöglichte.

Forscher aus Studien in Kanada, Frankreich, Irland, Mexiko, den Vereinigten Staaten und Spanien kamen überein, individuelle Patientendaten a priori zu kombinieren und gleichzeitig die logistischen Hürden beim Aufbau einer multinationalen Studie zu umgehen und so die Vorteile des prospektiven Designs und der hohen Aussagekraft zu nutzen.

Die Ermittler vereinbarten, Daten gemeinsam zu melden und fortlaufende Zwischendatenanalysen durchzuführen und, falls erforderlich, die Teilnahme an jeder nationalen Studie zu beenden, sobald das Gleichgewicht verloren ging.

Vor dieser Metastudie gab es widersprüchliche Evidenz von geringerer Qualität bezüglich des Nutzens der wachen Bauchlagerung bei nicht intubierten Patienten.

Es blieb auch die Frage, ob es schädlich war, die Intubation zu verzögern, selbst wenn sich die Oxygenierung während der wachen Bauchlagerung vorübergehend verbesserte.

Eingeschlossene Patienten waren Erwachsene mit hypoxämischer Ateminsuffizienz (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) aufgrund einer COVID-19-Pneumonie, die eine High-Flow-Nasenkanüle erforderte. Insgesamt wurden 1126 Patienten nach Ausschlusskriterien (zB hämodynamische Instabilität, Schwangerschaft) randomisiert.

Insgesamt wurden 564 Patienten der Wach-Bauchlagerungsgruppe und 559 der Standardversorgung zugeordnet

Die beiden Gruppen waren in Bezug auf Alter, Geschlecht, BMI, klinische Parameter, Lokalisation und Komorbiditäten ausgewogen.

Patienten in der Wach-Bauchlage-Gruppe wurden ermutigt, „jeden Tag so lange und so oft wie möglich“ in Bauchlage zu liegen.

Die Bauchlagerung in der Standardversorgungsgruppe wurde als Protokollverletzung angesehen.

Ermittler aus allen Ländern vereinbarten, die Kriterien für die Intubation zu harmonisieren: Verschlimmerung der Ateminsuffizienz (Atemfrequenz > 40 Atemzüge/min, Ermüdung der Atemmuskulatur, respiratorische Azidose mit pH < 7.25, reichlich Trachealsekret, schwere Hypoxämie mit Spo2 < 90 % trotz Fio2 ≥ 0.8) , hämodynamische Instabilität oder sich verschlechternder mentaler Status.

Die Ergebnisse waren auch in den verschiedenen nationalen Studien konsistent, wobei der primäre Endpunkt als Behandlungsversagen nach 28 Tagen (Intubation oder Tod) definiert war.

Sekundäre Endpunkte umfassten getrennt Intubation und Tod sowie wichtige sicherheitsrelevante Ereignisse.

Die Ergebnisse zeigten, dass die wache Bauchlagerung das Auftreten von Behandlungsversagen innerhalb von 28 Tagen nach Aufnahme in die Studie von 46 % auf 40 % reduzierte. Der primäre kombinierte Endpunkt war Intubation oder Tod.

Der Nutzen wurde vor allem in der Verhinderung der Intubation gesehen.

Von 14 Patienten, die sich einer Wach-Bauchlagerung unterzogen, wurde eine Intubation verhindert

Es ist wichtig anzumerken, dass die Mortalität allein nicht signifikant unterschiedlich war, obwohl es in der Kontrollgruppe einen leichten Trend zu erhöhten Todesfällen gab (21 % vs. 24 %).

Bemerkenswerterweise wurde keine Wechselwirkung zwischen dem anfänglichen Oxygenierungsbedarf und der Auswirkung auf den primären Endpunkt festgestellt, obwohl die Studie diese Korrelation nicht bewerten sollte.

Interessanterweise hatten Patienten, die eine längere mittlere tägliche Dauer der wachen Bauchlagerung aufwiesen, mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Behandlungserfolg, der eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zeigte.

Diejenigen, die im Mittel mehr als 8 Stunden pro Tag lagen, hatten eine Versagensrate von nur 17 % im Vergleich zu 48 % Versagensrate bei Patienten, die weniger als 8 Stunden pro Tag auf der Bauchlage lagen.

Eine hohe Dauer der Bauchlagerung wurde vor allem in der Mexiko-Studie eingeführt und ist an dieser Stelle hypothesengenerierend.

Die Autoren vermuteten, dass die Verpflichtung zu längeren Bauchlagerungssitzungen mehr Nutzen bringen könnte, als diese Daten zeigen, aber beachten Sie, dass weitere Studien erforderlich sind, um diesen Effekt zu sehen.

Es wurden auch physiologische Effekte festgestellt, wobei Verbesserungen der Sauerstoffversorgung während der anfänglichen Bauchlagerungssitzungen für die Interventionsgruppe festgestellt wurden.

Auch die Atemfrequenz war reduziert.

Die Autoren vermuten, dass der Nutzen, wie zuvor theoretisiert, aus einem reduzierten alveolären Shunt und einer selbstverschuldeten Lungenverletzung sowie einer verbesserten Rekrutierung resultiert, aber es sind weitere Studien erforderlich, um dies zu bestätigen.

Der Eingriff ist sicher, mit ähnlichen Raten von Hautschäden, Erbrechen, und Linienverschiebung.

Herzstillstände traten während der wachen Bauchlagerung nicht auf und da die Mortalität in dieser Studie ähnlich war, gibt es keine Daten, die auf einen Schaden durch die Intervention hindeuten

Entsprechende Einschränkungen wurden von den Autoren festgestellt.

Es gab keine Möglichkeit, Kliniker für diese Intervention zu blenden, die einen unsichtbaren Effekt auf die klinische Entscheidungsfindung hätte haben können.

Die Autoren erkennen die Möglichkeit an, dass behandelnde Ärzte trotz klarer Intubationskriterien in der Standardversorgungsgruppe möglicherweise eine niedrigere Schwelle für die Intubation hatten.

Die Autoren stellen auch fest, dass bei 10 % der Standardversorgungsgruppe, die mindestens eine Sitzung mit wacher Bauchlagerung durchmachte, eine Protokollverletzung auftrat.

Dies würde den Nutzen der Intervention in der Intention-to-treat-Analyse nur unterschätzen.

Ehrmann et al. scheinen klare Beweise dafür zu zeigen, dass die wache Bauchlagerung einen patientenzentrierten Nutzen hat.

Die Bauchlage im Wachzustand ist vorteilhaft, um eine Intubation bei erwachsenen Patienten mit hypoxämischem Atemversagen aufgrund einer COVID-19-Pneumonie zu verhindern, die eine High-Flow-Nasenkanüle benötigen.

Während Patienten in der Lage sein müssen, an dieser Intervention zu kooperieren, bestätigt diese Studie, dass die Nebenwirkungen gering sind und die Mortalität bei Patienten, die letztendlich eine Intubation benötigen, nicht erhöht wird.

Bibliographie

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Die Bauchlagerung verbessert die Sauerstoffversorgung bei spontan atmenden, nicht intubierten Patienten mit hypoxämischem akutem Atemversagen: eine retrospektive Studie. J Crit Care. 2015 Dez;30(6):1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Frühes Selbstanlegen bei wachen, nicht intubierten Patienten in der Notaufnahme: die Erfahrung einer einzelnen Notaufnahme während der COVID-19-Pandemie. Acad Emerg Med. Mai 2020;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Auswirkung der Bauchlagerung auf die Atemunterstützung von nicht intubierten Patienten mit COVID-19 und akutem hypoxämischem Atemversagen: eine retrospektive übereinstimmende Kohortenstudie. Truhe. 2021 Juli;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al.; Awake Prone Positioning Meta-Trial-Gruppe. Wache Bauchlagerung für akutes hypoxämisches Atemversagen bei COVID-19: eine randomisierte, kontrollierte, multinationale, offene Metastudie. Lancet Respir Med. 2021. August 20;S2213-2600(21)00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Lesen Sie auch:

Tracheale Intubation: Wann, wie und warum ein künstlicher Atemweg für den Patienten geschaffen wird

Endotracheale Intubation bei pädiatrischen Patienten: Geräte für die supraglottischen Atemwege

Quelle:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Gesellschaft für Intensivmedizin