Tourniquet ed accesso intraosseo. In einem Fall von Emorragia massiva il controlo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un accesso vascolare possono Tarif la differenza tra la vita e la morte della persona.

 

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos und Alberto Peratoner
SSD 118 Triest - Dipartimento ad attività integrata di Notfall, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Das System 118 von Trieste hat beschlossen, es allen zuzuordnen Krankenwagen Im Zuge dessen wurde das intraossäre EZ-IO®-Zugriffsgerät erweitert und die eigene persönliche Hygiene für die Behandlung massiver medizinischer Eingriffe und die damit verbundene Arbeit in der Kampagne „Stop the Bleed“ vom American College of Surgeon gefördert und in Italien von der Gesellschaft eingeführt Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Massive Blutungen und Tourniquet

Ogni anno a livello mondiale il trauma è verantwortungsvoll di una beständig prozentuale di mortalità della popolazione.

Die Weltgesundheitsorganisation hat 2012 eine Ursache für ein traumatisches Ereignis gefunden, 5,1 Millionen Menschen, mindestens 9,2% der Todesopfer (tasso di mortalità pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

In Italien ist das Trauma für 5% der Fälle verantwortlich. (2) Entspricht einer Zahl von ca. 18.000 Fällen, 7000 Todesfällen, 4000 Todesfällen, 1300 Todesfällen und 5000 Todesfällen. è la causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a ca. 10% dei ricoveri annuali totali (3).

Indipendentemente dal meccanismo del Trauma, lo Schock emorragico rappresenta la seconda causa di morte dopo le Läsioni al sistema nervoso centrale.

L 'Blutung è Responsabile del 30-40% delle morti pro Trauma in ambito civile ed il 33-56% si verifica in ambiente extraospedaliero (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto più efficace quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

Die Perdita Severa Di Sangue Può Portare Rapidamente Al Cosiddetto "Trauma Triade des Todes" oder "Triade Letale": Ipotermie, Koagulopatia und Acidosi Metabolica.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

In der Assenza di ossigeno e dei Nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e altre componenti acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidos.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la Performance miocardica Kompromissettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi in Irak und Afghanistan abbiamo appreso che l'utilizzo immediato di Tourniquet Und die Emostatici-Bendaggi sind die wesentlichen Manöver der Salvavita.

Questa tematica è stata approfondita dal Ausschuss für taktische Kampf-Casuality-Pflege (C-TCCC) dell'esercito americano, in risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei konflikt in Medio Oriente, provozieren dall'uso konsistente di ordigni esplosivi .

L'implementazione delle linee guida TCCC hat eine eindeutige Bestimmung der Anzahl der Todesursachen (5).

Dall'esperienza soapata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati terroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il controllero delle emorragie da parte dei primi soccorritori, einschließlich gli astanti, possono costituire un punto entscheidend nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Die Vereinigten Staaten haben eine Strategie, die wirksam ist, um die Sterblichkeit einer massiven Krise zu verhindern, und sie sind die Hauptursache für die Kontrolle der Krisenbewältigung durch die entsprechende Formation, da die persönliche Hygiene als „Ersthelfer“ (Polizei usw.) gilt Feuer) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie massives risulta spesso unzureichend, efficace solo quando viene effettuata una komprimierung manuale diretta che non è semper mögliche Garantie in caso di feriti multipli o maxi emergenze (5).

Il Tourniquet ha un unico scopo: prevenire lo Schock emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato Scientificamente Dimostrato Come La Sua Applicazione Sia Indubbiamente Salvavita. Ich pazienti che vanno incontro einen Schock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una Prognosi Severa con Scarse Percentuali di Sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applato un Tourniquet prima dell'insorgenza dello Schock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il Tourniquet è stato application (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la notwendige di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie)

Durante il Conflitto in Vietnam il 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei Conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del Tourniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con Tourniquet vs quelli in cui non è stato applicato è 87% vs. 0% (9).

L'analisi di 6 studi internazionali ha riportato un tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono state verursachen dalla vasta berechtigte delle lesioni primarie e non descritte kommen komplicanze secondarie all'utilizzo del Tourniquet (11).

Zu gegebener Zeit wurden in der Ambito Militare die Kosten für die gesamte Anzahl der Tourniquets um 0,2% (12) und 1,7% (9) gesenkt.

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complicazioni di Tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono rücksichtsvoll il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

Die Campagna „Stop the Bleed“ (Die Blutung stoppen) ist eine wichtige Voraussetzung für die Einhaltung der Bestimmungen des Ministeriums für innere Sicherheit des „National Security Councill Staff“ in der Casa Bianca consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita verursachen sia da eventi unfall della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale o terrorica.

Tra i Principali Promotori di Questa Campagna vi Sono il "Ausschuss für Trauma" dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento non controllerato è Considerato la prima causa di morte prevenibile da Trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che l'intervento è efficace entro i primi 5-10 minuti.

Il personale sanitario del sistema 118 Triest ha partecipato al corso su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

Im Ambito Preospedaliero Risulta Spesso Fondamentale garantieren Rapidamente un Accesso Vascolare, Ma il Suo Posizionamento Risulta Spesso Troubleo (16,17, XNUMX).

Siehe Standard Rimane l 'Zubehör venoso periferico, ma in caso di compressissione delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori klini quali vasocostrizione periferica nel paziente unter Schock o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesito

Vittime di traumi con dinamica maggiore, Arresti Cardiaci o Sepsi Potrebbero Richiedere Un Accesso Vascolare Unmittelbar.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

In der Extraposedaliero è del 74% (19,20) und in der Caso di Arresto Cardiaco (50) wird ein Meno del 20% erreicht.

Nei pazienti im Schock emorragico sono richiesti, in den Medien, 20 minuti pro ottenere un acceso venoso periferico (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

In ambito intraospedaliero in pazienti in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in moll tempo rispetto al posizionamento del CVC (85 % vs. 60 %; 2 min vs. 8 min) (23), inoltre la procedura non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partire da aprile 2019 il sistema di accesso intraosseo EZ-IO® è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS, previa formazione degli infermieri e divulgazione di procedure operative, Präzedenzfall solo l'automedica ne era dotata.

Die Diffusion des Präsidiums und die Dauer der Ambulanz für die Garantie der Schnelligkeit und des Zugangs zum Vaskolare sowie die Verbesserung der Qualität der Prestamente und der Qualität der Prestazion der Rivolte und der Cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® è un sistema efficace di reperimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) kommen anche quello relativo al posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed efficacia clinica (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, Fallbericht

Alle 18.35 il sistema 118 Trieste veniva attivato dalla Opera Regionale Emergenza Sanitaria FVG per rispondere ad un codice gialo traumatisch zu Hause.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva accompagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 secondi.

Ai piedi dell'assistita Ära präsentiert eine riesige Chiazza di Sangue; agli arti inferiori erano offensichtlich ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, Ära avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Alle 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona assistita, Berücksichtigung der stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficace komprimierung diretta e di dedicare un operatore eine Geschichte scopo, veniva unmittelbare posizionato il Combat Application Touriniquet (CAT) Interrompendo l'emorragia e contestualmente non si individualuavano altre foci emorragiche.

Veniva iperesteso il capo ed appato O2 con FiO2 100% con scomparsa del respiro russante.

In Anbetracht des statistischen Schocks und der Unzulänglichkeit, des Risikos eines unmöglichen Reperirums und des Eingriffs in die Zukunft, der Unbestimmtheit des Eingriffs in den Zustand des Ez-IO® vor 45 mm.

Il Corretto Posizionamento Dell'accesso Veniva Confermato Da: Stabilità Dell'ago, Aspirazione Di Sangue Sieroso E Facilità Di Infusone Del Push Di 10 ml SF. Veniva iniziata infusione von Soluzione Fisiologica 500 ml con spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

Die Positionierung der EKG-Überwachung kann zu einem Risiko führen FC 80 %, PA und SpO2 nicht anwendbar.

Si procedureeva quindi ad eseguire una medicazione compressiva sul punto di sanguinamento.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, Dislipidämie, OSAS bei CPAP notturna, fibrillazione atriale bei TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in Terapia con: Tapazol 5 mg Erz 8, Bisoprololo 1,25 mg h 8, Diltiazem 60 mg ogni 8 Erz, coumadin secondo INR.

Alle Erz 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava con GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO 2 98% con FiO 2 100%.

Veniva somministrato acido tranexamico 1000 mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedureeva alla mobilizzazione con sedia portantina e successivamente in Barella.

In der Ambulanz la paziente si presentava con GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% con FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale zerstören risultava essersi discocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva sofort sofort posizionato con successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e Continuata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali si procedureeva a terapia analgesica con fentanest 0,1 mg e venivano infusi in insgesamt 500 ml soluzione fisiologica e 200 ml di ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza arrivava in PS alle ore 19.30.

Dal primo emocromo risultava: Emoglobina 5 g / dl, Globuli Rossi 2.27 x 103 & mgr; l, Ematocrito 16,8%, Mentre pro Quanto Riguarda la Coagulazione: INR 3.55, Secondi 42,3, Verhältnis 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotionsrasfusioni per un totale di 7 unità di emazie konzentrat e ciclo antibiotico con dabavancina e cefepime.

PRO CA. 

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BIBLIOGRAFIE PRO IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

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