Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Ακινητοποίηση ασθενών με τραύμα με ζώνες

Ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης του ασθενούς: πότε πρέπει να αφήσετε την σανίδα της σπονδυλικής στήλης στην άκρη;

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 29 Αυγούστου 2022

Σχετικά με την ακινησία της σπονδυλικής στήλης: η σανίδα της σπονδυλικής στήλης αποτελεί εδώ και πολύ καιρό αντικείμενο ενίοτε έντονων διαλόγων, και αυτοί έχουν οδηγήσει σε μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση σχετικά με το ιατροτεχνολογικό προϊόν, αλλά και στη σωστή χρήση του. Παρόμοια συζήτηση ισχύει και για τα αυχενικά κολάρα

Η αντανακλαστική τοποθέτηση ενός ασθενούς σε ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την αναπνοή και τη διαχείριση των αεραγωγών, αλλά αυτές οι δυνατότητες υπερτερούν των κινδύνων από τη μη ακινητοποίηση;

Η πρώτη αξιοσημείωτη μελέτη για την εφαρμογή σανίδων και κολάρων C διεξήχθη τη δεκαετία του 1960, αλλά οι περισσότερες από τις συστάσεις βασίστηκαν σε παράδοση και τεκμηριωμένη γνώμη και όχι απαραίτητα επικυρωμένα επιστημονικά στοιχεία [1,2,3].

Για παράδειγμα, ενώ η American Association of Neurological Surgeons και το Congress of Neurological Surgeons Joint Commission έχουν κάνει συστάσεις για την υποστήριξη της χρήσης νωτιαίος ακινητοποίηση (όπως ορίζεται ως C-κολιέ και ταμπλό), τα περισσότερα από αυτά βασίζονται σε στοιχεία Επιπέδου III [4].

Δυστυχώς, υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία για την εφαρμογή και τη συνεχή χρήση της ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης

Μια ανασκόπηση του Cochrane από το 2007 σημείωσε, για παράδειγμα, ότι δεν υπήρχε ούτε μία προοπτική RCT για την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης [5].

Επί του παρόντος, τα περισσότερα από τα επικυρωμένα στοιχεία για την προστασία του νωτιαίου μυελού προέρχονται από μελέτες που αξιολογούν ποιοι ασθενείς χρειάζονται απεικόνιση πριν από την κάθαρση.

Τόσο τα κριτήρια NEXUS όσο και οι καναδικοί κανόνες C-σπονδυλικής στήλης είναι επικυρωμένα και αναφέρονται από την Αμερικανική Ένωση Νευρολογικών Χειρουργών και το Κογκρέσο Νευρολογικών Χειρουργών Joint Commission στις επίσημες συστάσεις τους για τη διαχείριση της οξείας βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Τα κριτήρια NEXUS και οι καναδικοί κανόνες C-spine έχουν εφαρμοστεί στο προνοσοκομειακό περιβάλλον. όσοι θα χρειαστούν απεικόνιση τοποθετούνται σε αυχενικό κολάρο για σταθεροποίηση της γ-σπονδυλικής στήλης.

Ωστόσο, δεν υπήρξε ποτέ ελεγχόμενη δοκιμή σε ασθενείς που εξέταζαν εάν τα κολάρα C σταθεροποιούν πράγματι τη σπονδυλική στήλη.

Έχουν γίνει πολλές δοκιμές σε εθελοντές και μοντέλα, πολλές από τις οποίες έχουν αντιφατικά αποτελέσματα.

Ενώ ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι τα κολάρα C σταθεροποιούν το λαιμός, άλλοι δείχνουν ότι τα κολάρα μπορεί πράγματι να αυξήσουν την κίνηση του λαιμού [6].

Ενώ τα δεδομένα για την υποστήριξη της ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης είναι αδύναμα, υπάρχει αυξανόμενος αριθμός στοιχείων που επισημαίνουν πιθανούς κινδύνους και νοσηρότητα που σχετίζονται με την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης.

Η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη επιβαρυντικών τραυματισμών του νωτιαίου μυελού

Ωστόσο, σε μια αμφιλεγόμενη μελέτη που έγινε από τους Hauswald et al, οι μη ακινητοποιημένοι ασθενείς στη Μαλαισία είχαν καλύτερα νευρολογικά αποτελέσματα από παρόμοιους ασθενείς που ταιριάζουν με τραυματισμό που ακινητοποιήθηκαν στο Νέο Μεξικό (OR 2.03) [7].

Ενώ αυτές οι μελέτες διεξήχθησαν σε πολύ διαφορετικές χώρες, η γενική αντίληψη ότι ο δευτερογενής τραυματισμός του μυελού λόγω μεταφοράς είναι σπάνιος επειδή οι δυνάμεις που ασκούνται κατά τη μεταφορά είναι αδύναμες σε σύγκριση με αυτές που απαιτούνται για τον τραυματισμό του νωτιαίου μυελού μπορεί να ισχύει.

Άλλες μελέτες έχουν δείξει αυξημένη θνησιμότητα (OR 2.06-2.77) σε ασθενείς με διεισδυτικό τραύμα και ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης, πιθανότατα επειδή χρειάζεται χρόνος (περίπου πέντε λεπτά, στην καλύτερη περίπτωση [8]) για να τεθεί ο ασθενής σε πλήρη ακινητοποίηση, γεγονός που καθυστερεί την ανάνηψη και μεταφορά του ασθενούς σε χειρουργείο [9,10,11,12].

Ενώ ο στόχος των κολάρων C είναι να μειώσει την κίνηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και να προστατεύσει τον νωτιαίο μυελό, μερικές μελέτες περιπτώσεων έχουν δείξει ότι ο εξαναγκασμός του αυχένα σε «ανατομική θέση» μπορεί στην πραγματικότητα να προκαλέσει τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και οι ηλικιωμένοι [13].

Μια μελέτη σε πτώματα σημείωσε ότι τα περιλαίμια εξαγωγής προκάλεσαν αυξημένο βαθμό διαχωρισμού μεταξύ των σπονδύλων όταν υπήρχε διασπαστικός τραυματισμός [14].

Η τοποθέτηση ενός ασθενούς σε ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την αναπνοή και τη διαχείριση των αεραγωγών

Μια μελέτη που διεξήχθη σε υγιείς εθελοντές έδειξε ότι η τοποθέτηση ενός ασθενούς σε ταμπλό περιορίζει την αναπνοή, με τους ηλικιωμένους ασθενείς να έχουν μεγαλύτερο βαθμό περιορισμού [15].

Δεν είναι δύσκολο να φανταστεί κανείς ότι ο περιορισμός μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στους ασθενείς με αναπνευστική δυσχέρεια ή σε εκείνους τους ασθενείς με αρχική πνευμονική νόσο.

Η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης μπορεί επίσης να κάνει τη διαχείριση των αεραγωγών πιο δύσκολη, καθώς είναι συχνά πολύ πιο δύσκολη η διασωλήνωση ενός ασθενούς σε κολάρο C.

Επιπλέον, οι ασθενείς που δεν χρειάζονται διαχείριση των αεραγωγών διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αναρρόφησης από εμετός.

Σε μια συστηματική ανασκόπηση που έγινε από τους Sparke et al, υπήρξαν μερικές μελέτες που σημειώνουν αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης με την τοποθέτηση του κολάρου C [16].

Σε μια μελέτη του Kolb, μετρήθηκε μια αύξηση σχεδόν 25 mmHg (όπως μετρήθηκε από τις πιέσεις LP) όταν τοποθετήθηκαν κολάρα C σε υγιείς εθελοντές [17].

Ο κίνδυνος αυξημένης ICP είναι 35.8%, όπως εκτιμάται από τον Dunham στην ανασκόπησή του που συγκρίνει την ICP ασθενών με C-κολάρο που ταιριάζουν με τραυματισμό με αυτούς χωρίς C-κολάρο σε διάφορες μελέτες [18].

Θεωρείται ότι η αυξημένη ICP είναι δευτερογενής στην πίεση που ασκείται στη σφαγίτιδα φλέβα (προκαλώντας φλεβική συμφόρηση). Ωστόσο, δεν υπάρχει πραγματική γνώση της αιτιολογίας της αυξημένης ICP.

Επιπλέον, τα έλκη πίεσης είναι πολύ επώδυνες επιπλοκές από την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης

Τα έλκη πίεσης αρχίζουν να σχηματίζονται μέσα σε 30 λεπτά από την ακινητοποίηση [19].

Αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό καθώς μια άλλη μελέτη έδειξε ότι ο μέσος χρόνος που αφιερώνει ένας ασθενής σε ένα ταμπλό είναι περίπου μία ώρα [20].

Η διαδικασία της ακινητοποίησης έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί αυξημένες βαθμολογίες πόνου σε υγιείς εθελοντές, επομένως ακόμη και εκείνοι χωρίς ευαισθησία στη μέση γραμμή της σπονδυλικής στήλης στο πεδίο μπορεί να έχουν ευαισθησία κατά την άφιξή τους στο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Τέλος, από τη στιγμή που οι ασθενείς ακινητοποιηθούν, είναι πιο πιθανό να υποβληθούν σε απεικόνιση για να καθαριστεί η Γ-σπονδυλική στήλη τους. Σε μια μελέτη των Leonard et al., τα παιδιά που τοποθετήθηκαν σε κολάρο C είχαν πολύ περισσότερες πιθανότητες να υποβληθούν σε απεικόνιση για να καθαρίσουν τη γ-σπονδυλική στήλη (56.6 έναντι 13.4%) και ήταν πολύ πιο πιθανό να εισαχθούν στο νοσοκομείο ( 41.6 έναντι 14.3%) [21].

Αυτά τα αποτελέσματα διατηρήθηκαν ακόμη και μετά την προσαρμογή για άτομα με τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης.

Αυτό έχει σοβαρές επιπτώσεις στη διάρκεια παραμονής και στο κόστος τόσο για τον ασθενή όσο και για το νοσοκομείο.

Σχετικές αναρτήσεις

Καπνογραφία στην πρακτική αερισμού: γιατί χρειαζόμαστε ένα…

24 Μαρτίου, 2023

Πώς να επιλέξετε και να χρησιμοποιήσετε ένα παλμικό οξύμετρο;

21 Μαρτίου, 2023

Ιατρικός εξοπλισμός: Πώς να διαβάζετε ένα μόνιτορ ζωτικών σημείων

18 Μαρτίου, 2023

Αναπνευστήρες, όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε: διαφορά μεταξύ…

18 Μαρτίου, 2023

Ενώ τα στοιχεία που υποστηρίζουν την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης είναι ελάχιστα, ειδικά σε ασθενείς που είναι ξύπνιοι και δεν έχουν νευρολογικά συμπτώματα, η διατηρούμενη συνέπεια της πρόκλησης πρόσθετου τραυματισμού του νωτιαίου μυελού είναι τόσο σοβαρή που τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες για αυτό το θέμα είναι σπάνιες και δύσκολο να γίνουν.

Ωστόσο, υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις πιθανής βλάβης με πλήρη ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης.

Σε απάντηση στην έρευνα, η Πυροσβεστική Υπηρεσία του St. Louis-Emergency Medical Services Division, η American Medical Response/Abbott EMS και η Clayton Fire Department αφαίρεσαν τα ταμπλό από το πρωτόκολλό τους τον Σεπτέμβριο του 2014, αν και η σταθεροποίηση του κολάρου C και της σπονδυλικής στήλης εξακολουθούν να αποτελούν μέρος της προνοσοκομειακής τους φροντίδας.

Ακινητοποίηση Σπονδυλικής Στήλης, Βασικές Συστάσεις:

Χρησιμοποιήστε επιμήκεις σανίδες μόνο για σκοπούς εξαγωγής, όχι για μεταφορά. Οι μακριές σανίδες δεν είναι μια καλοήθης διαδικασία. Τα μέχρι σήμερα στοιχεία δεν δείχνουν ότι τα longboard μειώνουν την κίνηση της σπονδυλικής στήλης ή περιορίζουν τις νευρολογικές επιπλοκές. Αντίθετα, τα στοιχεία δείχνουν ότι μια τέτοια χρήση αυξάνει τη θνησιμότητα, ιδιαίτερα σε διεισδυτικό τραύμα, καθώς και ότι προκαλεί μεγαλύτερες δυσκολίες με τον αερισμό, τον πόνο και τα έλκη πίεσης.
Χρησιμοποιήστε κολάρα C και ακινητοποίηση C-σπονδυλικής στήλης σύμφωνα με τα κριτήρια NEXUS. Ωστόσο, καθώς δημοσιεύονται νεότερες μελέτες, αυτό μπορεί να αλλάξει.

Περίληψη των κριτηρίων NEXUS για την απεικόνιση των τραυματισμών του νωτιαίου μυελού

Δεν απαιτείται απεικόνιση εάν υπάρχουν όλα τα ακόλουθα:

Χωρίς τραχηλική ευαισθησία στην οπίσθια μέση γραμμή
Κανονικό επίπεδο εγρήγορσης
Δεν υπάρχουν ενδείξεις μέθης
Δεν υπάρχουν μη φυσιολογικά νευρολογικά ευρήματα
Χωρίς επώδυνους τραυματισμούς που αποσπούν την προσοχή

αναφορές:

1. Farrington JD. Εξαγωγή Θυμάτων- Χειρουργικές Αρχές. The Journal of Trauma. 1968, 8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Απομάκρυνση τραυματισμένου προσωπικού από κατεστραμμένα οχήματα. The Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Θάνατος σε χαντάκι. Amer Coll of Surgeons. Ιούνιος 1967; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Αμερικανική Ένωση Νευρολογικών Χειρουργών; Συνέδριο Νευροχειρουργών. Οδηγίες για τη διαχείριση των οξέων κακώσεων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού: ενημέρωση 2013. Νευροχειρουργική. 2013 Aug;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Σπονδυλική ακινητοποίηση για ασθενείς με τραύματα. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Προνοσοκομειακή χρήση αυχενικών περιλαίμιων σε ασθενείς με τραύμα: Κριτική ανασκόπηση. J Νευροτραύμα. 2014 Μαρ 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Εξω-νοσοκομειακή ακινητοποίηση σπονδυλικής στήλης: η επίδρασή της στη νευρολογική βλάβη. Acad Emerg Med. 1998 Μαρ, 5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Ανασκόπηση και συστάσεις από την Εκτελεστική Επιτροπή Προνοσοκομειακής Υποστήριξης Ζωής Τραύματος. Journal of Trauma. 2011 Σεπτ. 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommendations From the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Τραύμα. 2011 Σεπτ. 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Αυξημένος κίνδυνος θανάτου με ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε διεισδυτικό αυχενικό τραύμα. Βλάβη. 2009; 40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Η προνοσοκομειακή ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης δεν φαίνεται να είναι ευεργετική και μπορεί να περιπλέξει τη φροντίδα μετά από τραυματισμό του κορμού από πυροβολισμό. J Τραύμα. 2009 Οκτ;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Ακινητοποίηση σπονδυλικής στήλης σε διεισδυτικό τραύμα: περισσότερο κακό παρά καλό; J Τραύμα. 2010; 68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Μάθημα της εβδομάδας: επιδείνωση του τραυματισμού της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με την εφαρμογή σκληρού γιακά. BMJ. 1999 17 Ιουλίου 319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Τα περιλαίμια εξαγωγής μπορούν να οδηγήσουν σε ανώμαλο διαχωρισμό μεταξύ των σπονδύλων παρουσία ενός διασπαστικού τραυματισμού. J Τραύμα. 2010 Aug;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Αναπνευστικές Επιδράσεις Ακινητοποίησης Σπονδυλικής Στήλης. Prehosp Emerg Care.1999 Oct-Dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Η μέτρηση των πιέσεων της διεπαφής ιστού και των αλλαγών στις παραμέτρους της σφαγίτιδας φλέβας που σχετίζονται με τις συσκευές ακινητοποίησης του τραχήλου της μήτρας: μια συστηματική ανασκόπηση. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Δεκεμβρίου 3, 21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Αλλαγές στην ενδοκρανιακή πίεση που προκαλούνται από το αυχενικό κολάρο. Am J Emerg Med. 1999 Μαρ, 17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Κίνδυνοι που σχετίζονται με μαγνητική τομογραφία και αυχενικό κολάρο σε κωματώδεις ασθενείς με αμβλύ τραύμα με αρνητική ολοκληρωμένη αξονική τομογραφία αυχενικής μοίρας και χωρίς εμφανές έλλειμμα της σπονδυλικής στήλης. Crit Care. 2008; 12 (4): R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Η μέτρηση των πιέσεων της διεπαφής ιστού και των αλλαγών στις παραμέτρους της σφαγίτιδας φλέβας που σχετίζονται με τις συσκευές ακινητοποίησης του τραχήλου της μήτρας: μια συστηματική ανασκόπηση. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Δεκεμβρίου 3, 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Χρόνος στο ταμπλό για ασθενείς που λαμβάνουν ακινητοποίηση σπονδυλικής στήλης από ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Int J Emerg Med. 2013 Ιουνίου 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Πιθανές αρνητικές επιπτώσεις της ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης σε παιδιά. Prehosp. Emerg. Φροντίδα. 2012 Οκτ-Δεκ;16(4):513-8.