Ο επεμβατικός μηχανικός αερισμός είναι μια συχνά χρησιμοποιούμενη παρέμβαση σε ασθενείς με οξεία νόσο που χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη ή προστασία των αεραγωγών

Ο αναπνευστήρας επιτρέπει τη διατήρηση της ανταλλαγής αερίων ενώ άλλες θεραπείες χορηγούνται για τη βελτίωση των κλινικών συνθηκών

Αυτή η δραστηριότητα εξετάζει τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις, τη διαχείριση και τις πιθανές επιπλοκές του επεμβατικού μηχανικού αερισμού και τονίζει τη σημασία της διεπαγγελματικής ομάδας στη διαχείριση της φροντίδας ασθενών που χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη.

Η ανάγκη για μηχανικό αερισμό είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες εισαγωγής στη ΜΕΘ.[1][2][3]

ΦΟΡΕΙΑ, σανίδες Σπονδυλικής Στήλης, ΑΝΕΜΙΣΤΗΡΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ, ΚΑΡΕΚΛΕΣ ΕΚΚΕΝΗΣΗΣ: ΠΡΟΪΟΝΤΑ SPENCER ΣΤΟ ΔΙΠΛΟ ΘΕΡΜΟ ΣΤΗΝ EXPO EMERGENCY

Είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε ορισμένους βασικούς όρους για να κατανοήσουμε τον μηχανικό αερισμό

Αερισμός: Ανταλλαγή αέρα μεταξύ των πνευμόνων και του αέρα (περιβάλλοντος ή παρέχεται από έναν αναπνευστήρα), με άλλα λόγια, είναι η διαδικασία κίνησης αέρα μέσα και έξω από τους πνεύμονες.

Η πιο σημαντική επίδρασή του είναι η απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα (CO2) από το σώμα και όχι η αύξηση της περιεκτικότητας σε οξυγόνο στο αίμα.

Σε κλινικές συνθήκες, ο αερισμός μετριέται ως λεπτός αερισμός, ο οποίος υπολογίζεται ως αναπνευστικός ρυθμός (RR) επί αναπνεόμενου όγκου (Vt).

Σε έναν ασθενή με μηχανικό αερισμό, η περιεκτικότητα σε CO2 στο αίμα μπορεί να αλλάξει αλλάζοντας τον όγκο της παλίρροιας ή τον αναπνευστικό ρυθμό.

Οξυγόνωση: Παρεμβάσεις που παρέχουν αυξημένη παροχή οξυγόνου στους πνεύμονες και άρα στην κυκλοφορία.

Σε έναν ασθενή με μηχανικό αερισμό, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με αύξηση του κλάσματος του εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO 2%) ή της θετικής τελικής εκπνευστικής πίεσης (PEEP).

ΚΡΥΦΟΚΟΙΤΑΖΩ: Η θετική πίεση που παραμένει στον αεραγωγό στο τέλος του αναπνευστικού κύκλου (τέλος εκπνοής) είναι μεγαλύτερη από την ατμοσφαιρική πίεση σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό.

Για μια πλήρη περιγραφή της χρήσης του PEEP, ανατρέξτε στο άρθρο με τίτλο «Θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP)» στις βιβλιογραφικές αναφορές στο τέλος αυτού του άρθρου

Παλιρροιακός όγκος: Όγκος αέρα που μετακινείται μέσα και έξω από τους πνεύμονες σε κάθε αναπνευστικό κύκλο.

FiO2: Ποσοστό οξυγόνου στο μείγμα αέρα που παρέχεται στον ασθενή.

Ροή: Ρυθμός σε λίτρα ανά λεπτό με τον οποίο ο αναπνευστήρας παρέχει αναπνοές.

Συμμόρφωση: Αλλαγή όγκου διαιρεμένη με τη μεταβολή της πίεσης. Στην αναπνευστική φυσιολογία, η ολική συμμόρφωση είναι ένα μείγμα συμμόρφωσης του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος, καθώς αυτοί οι δύο παράγοντες δεν μπορούν να διαχωριστούν σε έναν ασθενή.

Επειδή ο μηχανικός αερισμός επιτρέπει στον ιατρό να αλλάξει τον αερισμό και την οξυγόνωση του ασθενούς, παίζει σημαντικό ρόλο στην οξεία υποξική και υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια και τη σοβαρή οξέωση ή μεταβολική αλκάλωση.[4][5]

Φυσιολογία μηχανικού αερισμού

Ο μηχανικός αερισμός έχει αρκετές επιπτώσεις στη μηχανική των πνευμόνων.

Η φυσιολογική αναπνευστική φυσιολογία λειτουργεί ως σύστημα αρνητικής πίεσης.

Όταν το διάφραγμα πιέζει προς τα κάτω κατά τη διάρκεια της εισπνοής, δημιουργείται αρνητική πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η οποία, με τη σειρά της, δημιουργεί αρνητική πίεση στους αεραγωγούς που αντλούν αέρα στους πνεύμονες.

Αυτή η ίδια ενδοθωρακική αρνητική πίεση μειώνει την πίεση του δεξιού κόλπου (RA) και δημιουργεί μια επίδραση αναρρόφησης στην κάτω κοίλη φλέβα (IVC), αυξάνοντας τη φλεβική επιστροφή.

Η εφαρμογή αερισμού θετικής πίεσης τροποποιεί αυτή τη φυσιολογία.

Η θετική πίεση που δημιουργείται από τον αναπνευστήρα μεταδίδεται στον ανώτερο αεραγωγό και τελικά στις κυψελίδες. Αυτό, με τη σειρά του, μεταδίδεται στον κυψελιδικό χώρο και στη θωρακική κοιλότητα, δημιουργώντας θετική πίεση (ή τουλάχιστον χαμηλότερη αρνητική πίεση) στον υπεζωκοτικό χώρο.

Η αύξηση της πίεσης RA και η μείωση της φλεβικής επιστροφής προκαλούν μείωση της προφόρτισης.

Αυτό έχει διπλή επίδραση στη μείωση της καρδιακής παροχής: λιγότερο αίμα στη δεξιά κοιλία σημαίνει λιγότερο αίμα φτάνει στην αριστερή κοιλία και λιγότερο αίμα μπορεί να αντληθεί, μειώνοντας την καρδιακή παροχή.

Μια χαμηλότερη προφόρτιση σημαίνει ότι η καρδιά λειτουργεί σε ένα λιγότερο αποτελεσματικό σημείο στην καμπύλη επιτάχυνσης, δημιουργώντας λιγότερο αποτελεσματικό έργο και μειώνοντας περαιτέρω την καρδιακή παροχή, η οποία θα οδηγήσει σε πτώση της μέσης αρτηριακής πίεσης (MAP) εάν δεν υπάρχει αντισταθμιστική απόκριση μέσω αυξημένης συστηματική αγγειακή αντίσταση (SVR).

Αυτό είναι πολύ σημαντικό σε ασθενείς που μπορεί να μην είναι σε θέση να αυξήσουν το SVR, όπως σε ασθενείς με κατανεμητικό σοκ (σηπτικό, νευρογενές ή αναφυλακτικό).

Από την άλλη πλευρά, ο μηχανικός αερισμός θετικής πίεσης μπορεί να μειώσει σημαντικά το έργο της αναπνοής.

Αυτό, με τη σειρά του, μειώνει τη ροή του αίματος στους αναπνευστικούς μύες και το ανακατανέμει στα πιο κρίσιμα όργανα.

Η μείωση της εργασίας των αναπνευστικών μυών μειώνει επίσης την παραγωγή CO2 και γαλακτικού οξέος από αυτούς τους μύες, συμβάλλοντας στη βελτίωση της οξέωσης.

Οι επιδράσεις του μηχανικού αερισμού θετικής πίεσης στη φλεβική επιστροφή μπορεί να είναι χρήσιμες σε ασθενείς με καρδιογενές πνευμονικό οίδημα

Σε αυτούς τους ασθενείς με υπερφόρτωση όγκου, η μείωση της φλεβικής επιστροφής θα μειώσει άμεσα την ποσότητα του πνευμονικού οιδήματος που δημιουργείται, μειώνοντας τη δεξιά καρδιακή παροχή.

Ταυτόχρονα, η μείωση της φλεβικής επιστροφής μπορεί να βελτιώσει την υπερδιάταση της αριστερής κοιλίας, τοποθετώντας την σε πιο πλεονεκτικό σημείο στην καμπύλη Frank-Starling και πιθανώς βελτιώνοντας την καρδιακή παροχή.

Η σωστή διαχείριση του μηχανικού αερισμού απαιτεί επίσης κατανόηση των πνευμονικών πιέσεων και της συμμόρφωσης των πνευμόνων.

Η φυσιολογική συμμόρφωση των πνευμόνων είναι περίπου 100 ml/cmH20.

Αυτό σημαίνει ότι σε έναν φυσιολογικό πνεύμονα, η χορήγηση 500 ml αέρα με αερισμό θετικής πίεσης θα αυξήσει την κυψελιδική πίεση κατά 5 cm H2O.

Αντίθετα, η χορήγηση θετικής πίεσης 5 cm H2O θα προκαλέσει αύξηση στον όγκο των πνευμόνων κατά 500 mL.

Όταν εργάζεστε με μη φυσιολογικούς πνεύμονες, η συμμόρφωση μπορεί να είναι πολύ υψηλότερη ή πολύ χαμηλότερη.

Οποιαδήποτε ασθένεια που καταστρέφει το πνευμονικό παρέγχυμα, όπως το εμφύσημα, θα αυξήσει τη συμμόρφωση, ενώ κάθε ασθένεια που δημιουργεί πιο δύσκαμπτους πνεύμονες (ARDS, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, πνευμονική ίνωση) θα μειώσει τη συμμόρφωση των πνευμόνων.

Το πρόβλημα με τους άκαμπτους πνεύμονες είναι ότι μικρές αυξήσεις στον όγκο μπορούν να προκαλέσουν μεγάλες αυξήσεις στην πίεση και να προκαλέσουν βαρότραυμα.

Αυτό δημιουργεί πρόβλημα σε ασθενείς με υπερκαπνία ή οξέωση, καθώς μπορεί να χρειαστεί να αυξηθεί ο μικρός αερισμός για να διορθωθούν αυτά τα προβλήματα.

Η αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού μπορεί να διαχειριστεί αυτή την αύξηση στον λεπτό αερισμό, αλλά εάν αυτό δεν είναι εφικτό, η αύξηση του όγκου της αναπνοής μπορεί να αυξήσει τις πιέσεις του οροπεδίου και να δημιουργήσει βαροτραύμα.

Υπάρχουν δύο σημαντικές πιέσεις στο σύστημα που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τον μηχανικό αερισμό ενός ασθενούς:

• Η μέγιστη πίεση είναι η πίεση που επιτυγχάνεται κατά την εισπνοή όταν ο αέρας ωθείται στους πνεύμονες και είναι ένα μέτρο της αντίστασης των αεραγωγών.
• Η πίεση οροπεδίου είναι η στατική πίεση που επιτυγχάνεται στο τέλος μιας πλήρους εισπνοής. Για τη μέτρηση της πίεσης πλατώ, πρέπει να πραγματοποιηθεί μια εισπνευστική παύση στον αναπνευστήρα για να επιτραπεί η εξίσωση της πίεσης μέσω του συστήματος. Η πίεση του οροπεδίου είναι ένα μέτρο της κυψελιδικής πίεσης και της συμμόρφωσης των πνευμόνων. Η κανονική πίεση στο οροπέδιο είναι μικρότερη από 30 cm H20, ενώ η υψηλότερη πίεση μπορεί να προκαλέσει βαρότραυμα.

Ενδείξεις για μηχανικό αερισμό

Η πιο κοινή ένδειξη για διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό είναι σε περιπτώσεις οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, είτε υποξικής είτε υπερκαπνικής.

Άλλες σημαντικές ενδείξεις είναι μειωμένο επίπεδο συνείδησης με αδυναμία προστασίας του αεραγωγού, αναπνευστική δυσχέρεια που απέτυχε στον μη επεμβατικό αερισμό θετικής πίεσης, περιπτώσεις μαζικής αιμόπτυσης, σοβαρό αγγειοοίδημα ή οποιαδήποτε περίπτωση διαταραχής των αεραγωγών όπως εγκαύματα αεραγωγών, καρδιακή ανακοπή και σοκ.

Συνήθεις εκλεκτικές ενδείξεις για μηχανικό αερισμό είναι η χειρουργική επέμβαση και οι νευρομυϊκές διαταραχές.

Αντενδείξεις

Δεν υπάρχουν άμεσες αντενδείξεις για τον μηχανικό αερισμό, καθώς είναι ένα μέτρο που σώζει ζωές σε έναν βαρέως πάσχοντα ασθενή και σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να προσφέρεται η ευκαιρία να επωφεληθούν από αυτόν εάν είναι απαραίτητο.

Η μόνη απόλυτη αντένδειξη για τον μηχανικό αερισμό είναι εάν έρχεται σε αντίθεση με τη δηλωμένη επιθυμία του ασθενούς για τεχνητά μέτρα διατήρησης της ζωής.

Η μόνη σχετική αντένδειξη είναι εάν υπάρχει διαθέσιμος μη επεμβατικός αερισμός και η χρήση του αναμένεται να επιλύσει την ανάγκη για μηχανικό αερισμό.

Αυτό πρέπει να ξεκινήσει πρώτα, καθώς έχει λιγότερες επιπλοκές από τον μηχανικό αερισμό.

Θα πρέπει να ληφθούν ορισμένα βήματα για την έναρξη του μηχανικού αερισμού

Είναι απαραίτητο να επαληθευτεί η σωστή τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα.

Αυτό μπορεί να γίνει με τελική παλιρροϊκή καπνογραφία ή με συνδυασμό κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων.

Είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί επαρκής καρδιαγγειακή υποστήριξη με υγρά ή αγγειοσυσπαστικά, όπως υποδεικνύεται κατά περίπτωση.

Βεβαιωθείτε ότι υπάρχει επαρκής καταστολή και αναλγησία.

Ο πλαστικός σωλήνας στο λαιμό του ασθενούς είναι επώδυνος και άβολος και εάν ο ασθενής είναι ανήσυχος ή παλεύει με το σωλήνα ή τον αερισμό, θα είναι πολύ πιο δύσκολο να ελέγξει τις διάφορες παραμέτρους αερισμού και οξυγόνωσης.

Λειτουργίες εξαερισμού

Μετά τη διασωλήνωση ενός ασθενούς και τη σύνδεσή του με τον αναπνευστήρα, είναι καιρός να επιλέξετε ποια λειτουργία αερισμού θα χρησιμοποιήσετε.

Για να γίνει αυτό με συνέπεια προς όφελος του ασθενούς, πρέπει να γίνουν κατανοητές διάφορες αρχές.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η συμμόρφωση είναι η μεταβολή του όγκου διαιρεμένη με τη μεταβολή της πίεσης.

Κατά τον μηχανικό αερισμό ενός ασθενούς, μπορείτε να επιλέξετε τον τρόπο με τον οποίο ο αναπνευστήρας θα παρέχει αναπνοές.

Ο αναπνευστήρας μπορεί να ρυθμιστεί ώστε να παρέχει μια προκαθορισμένη ποσότητα όγκου ή μια προκαθορισμένη ποσότητα πίεσης και εναπόκειται στον ιατρό να αποφασίσει ποιο είναι πιο ωφέλιμο για τον ασθενή.

Όταν επιλέγουμε παροχή αναπνευστήρα, επιλέγουμε ποια θα είναι η εξαρτημένη μεταβλητή και ποια θα είναι η ανεξάρτητη μεταβλητή στην εξίσωση συμμόρφωσης των πνευμόνων.

Εάν επιλέξουμε να ξεκινήσουμε τον ασθενή με αερισμό ελεγχόμενου όγκου, ο αναπνευστήρας θα παρέχει πάντα την ίδια ποσότητα όγκου (ανεξάρτητη μεταβλητή), ενώ η πίεση που δημιουργείται θα εξαρτηθεί από τη συμμόρφωση.

Εάν η συμμόρφωση είναι κακή, η πίεση θα είναι υψηλή και μπορεί να εμφανιστεί βαρότραυμα.

Από την άλλη πλευρά, εάν αποφασίσουμε να ξεκινήσουμε τον ασθενή με αερισμό ελεγχόμενης πίεσης, ο αναπνευστήρας θα παρέχει πάντα την ίδια πίεση κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου.

Ωστόσο, ο παλιρροϊκός όγκος θα εξαρτηθεί από τη συμμόρφωση των πνευμόνων και σε περιπτώσεις όπου η συμμόρφωση αλλάζει συχνά (όπως στο άσθμα), αυτό θα δημιουργήσει αναξιόπιστους παλιρροιακούς όγκους και μπορεί να προκαλέσει υπερκαπνία ή υπεραερισμό.

Αφού επιλέξει τον τρόπο παροχής αναπνοής (κατά πίεση ή όγκο), ο γιατρός πρέπει να αποφασίσει ποιον τρόπο αερισμού θα χρησιμοποιήσει.

Αυτό σημαίνει να επιλέξετε εάν ο αναπνευστήρας θα βοηθήσει όλες τις αναπνοές του ασθενούς, ορισμένες από τις αναπνοές του ασθενούς ή καμία, και εάν ο αναπνευστήρας θα παρέχει αναπνοές ακόμα κι αν ο ασθενής δεν αναπνέει μόνος του.

Άλλες παράμετροι που πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι ο ρυθμός παροχής αναπνοής (ροή), η κυματομορφή της ροής (η επιβραδυνόμενη κυματομορφή μιμείται τις φυσιολογικές αναπνοές και είναι πιο άνετη για τον ασθενή, ενώ οι τετράγωνες κυματομορφές, στις οποίες η ροή παρέχεται με τον μέγιστο ρυθμό καθ' όλη την εισπνοή, είναι πιο άβολα για τον ασθενή, αλλά παρέχουν ταχύτερους χρόνους εισπνοής) και τον ρυθμό με τον οποίο παρέχονται οι αναπνοές.

Όλες αυτές οι παράμετροι πρέπει να προσαρμόζονται για να επιτυγχάνεται η άνεση του ασθενούς, τα επιθυμητά αέρια αίματος και να αποφεύγεται η παγίδευση αέρα.

Υπάρχουν αρκετοί τρόποι αερισμού που διαφέρουν ελάχιστα μεταξύ τους. Σε αυτήν την ανασκόπηση θα επικεντρωθούμε στους πιο συνηθισμένους τρόπους αερισμού και στην κλινική χρήση τους.

Οι λειτουργίες αερισμού περιλαμβάνουν έλεγχο υποβοήθησης (AC), υποστήριξη πίεσης (PS), συγχρονισμένο διακοπτόμενο υποχρεωτικό αερισμό (SIMV) και εξαερισμό απελευθέρωσης πίεσης αεραγωγών (APRV).

Υποβοηθούμενος αερισμός (AC)

Ο βοηθητικός έλεγχος είναι όπου ο αναπνευστήρας βοηθά τον ασθενή παρέχοντας υποστήριξη για κάθε αναπνοή που παίρνει ο ασθενής (αυτό είναι το βοηθητικό μέρος), ενώ ο αναπνευστήρας έχει τον έλεγχο του αναπνευστικού ρυθμού εάν πέσει κάτω από τον καθορισμένο ρυθμό (μέρος ελέγχου).

Στον έλεγχο υποβοήθησης, εάν η συχνότητα έχει ρυθμιστεί στο 12 και ο ασθενής αναπνέει στο 18, ο αναπνευστήρας θα βοηθήσει με τις 18 αναπνοές, αλλά εάν η συχνότητα πέσει στο 8, ο αναπνευστήρας θα αναλάβει τον έλεγχο του αναπνευστικού ρυθμού και θα πάρει 12 αναπνοές ανά λεπτό.

Στον εξαερισμό υποβοήθησης-ελέγχου, οι αναπνοές μπορούν να παρέχονται είτε με όγκο είτε με πίεση

Αυτό αναφέρεται ως αερισμός ελεγχόμενου όγκου ή αερισμός ελεγχόμενης πίεσης.

Για να το διατηρήσουμε απλό και να κατανοήσουμε ότι καθώς ο αερισμός είναι συνήθως πιο σημαντικό ζήτημα από την πίεση και ο έλεγχος έντασης χρησιμοποιείται πιο συχνά από τον έλεγχο πίεσης, στο υπόλοιπο αυτής της ανασκόπησης θα χρησιμοποιήσουμε τον όρο «έλεγχος έντασης» εναλλακτικά όταν μιλάμε για έλεγχο υποβοήθησης.

Ο έλεγχος υποβοήθησης (έλεγχος έντασης ήχου) είναι ο τρόπος επιλογής που χρησιμοποιείται στις περισσότερες ΜΕΘ στις Ηνωμένες Πολιτείες επειδή είναι εύκολος στη χρήση.

Τέσσερις ρυθμίσεις (αναπνευστικός ρυθμός, αναπνεόμενος όγκος, FiO2 και PEEP) μπορούν εύκολα να προσαρμοστούν στον αναπνευστήρα. Ο όγκος που χορηγείται από τον αναπνευστήρα σε κάθε αναπνοή στον υποβοηθούμενο έλεγχο θα είναι πάντα ο ίδιος, ανεξάρτητα από την αναπνοή που ξεκινά ο ασθενής ή ο αναπνευστήρας και τη συμμόρφωση, τις μέγιστες πιέσεις ή τις πιέσεις στο οροπέδιο στους πνεύμονες.

Κάθε αναπνοή μπορεί να χρονομετρηθεί (εάν ο αναπνευστικός ρυθμός του ασθενούς είναι χαμηλότερος από τη ρύθμιση του αναπνευστήρα, το μηχάνημα θα παρέχει αναπνοές σε ένα καθορισμένο διάστημα) ή να ενεργοποιείται από τον ασθενή, σε περίπτωση που ο ασθενής ξεκινήσει μια αναπνοή μόνος του.

Αυτό καθιστά τον βοηθητικό έλεγχο μια πολύ άνετη λειτουργία για τον ασθενή, καθώς κάθε προσπάθεια του/της θα συμπληρώνεται από τον αναπνευστήρα

Μετά την πραγματοποίηση αλλαγών στον αναπνευστήρα ή μετά την έναρξη λειτουργίας ενός ασθενούς με μηχανικό αερισμό, τα αέρια του αρτηριακού αίματος θα πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά και θα πρέπει να παρακολουθείται ο κορεσμός του οξυγόνου στην οθόνη για να καθοριστεί εάν χρειάζεται να γίνουν περαιτέρω αλλαγές στον αναπνευστήρα.

Τα πλεονεκτήματα της λειτουργίας AC είναι η αυξημένη άνεση, η εύκολη διόρθωση της αναπνευστικής οξέωσης/αλκάλωσης και η χαμηλή αναπνοή για τον ασθενή.

Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν το γεγονός ότι επειδή πρόκειται για λειτουργία κύκλου όγκου, οι πιέσεις δεν μπορούν να ελεγχθούν άμεσα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει βαρότραυμα, ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει υπεραερισμό με στοίβαξη της αναπνοής, autoPEEP και αναπνευστική αλκάλωση.

Για μια πλήρη περιγραφή του υποβοηθούμενου ελέγχου, ανατρέξτε στο άρθρο με τίτλο «Αερισμός, Υποβοηθούμενος Έλεγχος» [6], στο τμήμα Βιβλιογραφικές Αναφορές στο τέλος αυτού του άρθρου.

Συγχρονισμένος διαλείπων υποχρεωτικός εξαερισμός (SIMV)

Το SIMV είναι ένας άλλος συχνά χρησιμοποιούμενος τρόπος αερισμού, αν και η χρήση του έχει πέσει σε αχρηστία λόγω λιγότερο αξιόπιστων παλιρροϊκών όγκων και έλλειψης καλύτερων αποτελεσμάτων από το AC.

"Συγχρονισμένο" σημαίνει ότι ο αναπνευστήρας προσαρμόζει την παροχή των αναπνοών του στις προσπάθειες του ασθενούς. «Διακοπτόμενη» σημαίνει ότι δεν υποστηρίζονται απαραίτητα όλες οι αναπνοές και «υποχρεωτικός αερισμός» σημαίνει ότι, όπως στην περίπτωση της ΑΠ, επιλέγεται μια προκαθορισμένη συχνότητα και ο αναπνευστήρας εκτελεί αυτές τις υποχρεωτικές αναπνοές κάθε λεπτό, ανεξάρτητα από τις αναπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς.

Οι υποχρεωτικές αναπνοές μπορούν να ενεργοποιηθούν από τον ασθενή ή τον χρόνο, εάν το RR του ασθενούς είναι πιο αργό από το RR του αναπνευστήρα (όπως στην περίπτωση του CA).

Η διαφορά από το AC είναι ότι στο SIMV ο αναπνευστήρας θα παρέχει μόνο τις αναπνοές που έχει ρυθμιστεί να παρέχει η συχνότητα. οποιεσδήποτε αναπνοές που λαμβάνονται από τον ασθενή πάνω από αυτή τη συχνότητα δεν θα λάβουν αναπνεόμενο όγκο ή πλήρη υποστήριξη πίεσης.

Αυτό σημαίνει ότι για κάθε αναπνοή που παίρνει ο ασθενής πάνω από το καθορισμένο RR, ο αναπνεόμενος όγκος που παρέχεται από τον ασθενή θα εξαρτηθεί αποκλειστικά από τη συμμόρφωση και την προσπάθεια των πνευμόνων του ασθενούς.

Αυτό έχει προταθεί ως μέθοδος «εκπαίδευσης» του διαφράγματος προκειμένου να διατηρηθεί ο μυϊκός τόνος και να απογαλακτιστούν οι ασθενείς γρηγορότερα από τον αναπνευστήρα.

Ωστόσο, πολυάριθμες μελέτες δεν έχουν δείξει κανένα όφελος από το SIMV. Επιπλέον, το SIMV παράγει περισσότερο αναπνευστικό έργο από το AC, το οποίο έχει αρνητικό αντίκτυπο στα αποτελέσματα και προκαλεί αναπνευστική κόπωση.

Ένας γενικός εμπειρικός κανόνας που πρέπει να ακολουθήσετε είναι ότι ο ασθενής θα απελευθερωθεί από τον αναπνευστήρα όταν είναι έτοιμος και κανένας συγκεκριμένος τρόπος αερισμού δεν θα τον κάνει πιο γρήγορο.

Στο μεταξύ, είναι καλύτερο να διατηρείτε τον ασθενή όσο πιο άνετο γίνεται και το SIMV μπορεί να μην είναι ο καλύτερος τρόπος για να επιτευχθεί αυτό.

Εξαερισμός υποστήριξης πίεσης (PSV)

Το PSV είναι μια λειτουργία αερισμού που βασίζεται πλήρως στις αναπνοές που ενεργοποιούνται από τον ασθενή.

Όπως υποδηλώνει το όνομα, είναι μια λειτουργία αερισμού που βασίζεται στην πίεση.

Σε αυτή τη λειτουργία, όλες οι αναπνοές ξεκινούν από τον ασθενή, καθώς ο αναπνευστήρας δεν έχει εφεδρικό ρυθμό, επομένως κάθε αναπνοή πρέπει να ξεκινά από τον ασθενή. Σε αυτή τη λειτουργία, ο αναπνευστήρας αλλάζει από τη μία πίεση στην άλλη (PEEP και πίεση υποστήριξης).

Το PEEP είναι η πίεση που απομένει στο τέλος της εκπνοής, ενώ η υποστήριξη πίεσης είναι η πίεση πάνω από το PEEP που θα χορηγήσει ο αναπνευστήρας κατά τη διάρκεια κάθε αναπνοής για να διατηρήσει τον αερισμό.

Αυτό σημαίνει ότι εάν ένας ασθενής έχει ρυθμιστεί σε PSV 10/5, θα λάβει 5 cm H2O PEEP και κατά την εισπνοή θα λάβει υποστήριξη 15 cm H2O (10 PS πάνω από το PEEP).

Επειδή δεν υπάρχει εφεδρική συχνότητα, αυτή η λειτουργία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης, σοκ ή καρδιακή ανακοπή.

Οι τρέχοντες όγκοι εξαρτώνται αποκλειστικά από την καταπόνηση του ασθενούς και τη συμμόρφωση των πνευμόνων.

Το PSV χρησιμοποιείται συχνά για τον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα, καθώς αυξάνει απλώς τις αναπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς χωρίς να παρέχει προκαθορισμένο αναπνευστικό όγκο ή αναπνευστικό ρυθμό.

Το κύριο μειονέκτημα του PSV είναι η αναξιοπιστία του παλιρροϊκού όγκου, ο οποίος μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση CO2 και οξέωση, και το υψηλό έργο της αναπνοής που μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική κόπωση.

Για την επίλυση αυτού του προβλήματος, δημιουργήθηκε ένας νέος αλγόριθμος για το PSV, που ονομάζεται αερισμός με υποστήριξη όγκου (VSV).

Το VSV είναι ένας τρόπος λειτουργίας παρόμοιος με τον PSV, αλλά σε αυτόν τον τρόπο η τρέχουσα ένταση χρησιμοποιείται ως έλεγχος ανάδρασης, καθώς η υποστήριξη του πιεστηρίου που παρέχεται στον ασθενή ρυθμίζεται συνεχώς σύμφωνα με την τρέχουσα ένταση. Σε αυτή τη ρύθμιση, εάν ο αναπνεόμενος όγκος μειωθεί, ο αναπνευστήρας θα αυξήσει το στήριγμα του πιεστηρίου για να μειώσει τον αναπνεόμενο όγκο, ενώ εάν ο αναπνεόμενος όγκος αυξηθεί, το στήριγμα του πιεστηρίου θα μειωθεί για να διατηρήσει τον αναπνεόμενο όγκο κοντά στον επιθυμητό λεπτό αερισμό.

Ορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η χρήση του VSV μπορεί να μειώσει τον χρόνο υποβοηθούμενου αερισμού, τον συνολικό χρόνο απογαλακτισμού και τον συνολικό χρόνο του τεμαχίου Τ, καθώς και να μειώσει την ανάγκη για καταστολή.

Αερισμός απελευθέρωσης πίεσης αεραγωγών (APRV)

Όπως υποδηλώνει το όνομα, στη λειτουργία APRV, ο αναπνευστήρας παρέχει σταθερή υψηλή πίεση στον αεραγωγό, η οποία εξασφαλίζει οξυγόνωση και ο αερισμός πραγματοποιείται με την απελευθέρωση αυτής της πίεσης.

Αυτή η λειτουργία έχει πρόσφατα γίνει δημοφιλής ως εναλλακτική λύση για ασθενείς με ARDS που είναι δύσκολο να οξυγονωθούν, στους οποίους άλλοι τρόποι αερισμού αποτυγχάνουν να επιτύχουν τους στόχους τους.

Το APRV έχει περιγραφεί ως συνεχής θετική πίεση αεραγωγού (CPAP) με φάση διαλείπουσας απελευθέρωσης.

Αυτό σημαίνει ότι ο αναπνευστήρας εφαρμόζει μια συνεχή υψηλή πίεση (P υψηλή) για μια καθορισμένη χρονική περίοδο (T υψηλή) και στη συνέχεια την απελευθερώνει, επιστρέφοντας συνήθως στο μηδέν (P low) για πολύ μικρότερο χρονικό διάστημα (T low).

Η ιδέα πίσω από αυτό είναι ότι κατά τη διάρκεια του υψηλού Τ (που καλύπτει το 80%-95% του κύκλου), υπάρχει συνεχής στρατολόγηση κυψελιδικών, η οποία βελτιώνει την οξυγόνωση, επειδή ο χρόνος που διατηρείται σε υψηλή πίεση είναι πολύ μεγαλύτερος από ό,τι κατά τη διάρκεια άλλων τύπων αερισμού (στρατηγική ανοιχτού πνεύμονα ).

Αυτό μειώνει το επαναλαμβανόμενο φούσκωμα και ξεφούσκωμα των πνευμόνων που συμβαίνει με άλλους τρόπους αερισμού, αποτρέποντας τον τραυματισμό των πνευμόνων που προκαλείται από τον αναπνευστήρα.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου (T υψηλό) ο ασθενής είναι ελεύθερος να αναπνέει αυθόρμητα (κάτι που τον κάνει άνετα), αλλά θα τραβήξει χαμηλούς παλιρροιακούς όγκους επειδή η εκπνοή ενάντια σε τέτοια πίεση είναι πιο δύσκολη. Στη συνέχεια, όταν επιτευχθεί T υψηλό, η πίεση στον αναπνευστήρα πέφτει στο P χαμηλό (συνήθως μηδέν).

Στη συνέχεια, ο αέρας αποβάλλεται από τον αεραγωγό, επιτρέποντας την παθητική εκπνοή έως ότου επιτευχθεί το Τ χαμηλό και ο αναπνευστήρας παρέχει άλλη μια αναπνοή.

Για να αποφευχθεί η κατάρρευση των αεραγωγών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το χαμηλό T ρυθμίζεται για λίγο, συνήθως γύρω στα 0.4-0.8 δευτερόλεπτα.

Σε αυτήν την περίπτωση, όταν η πίεση του αναπνευστήρα έχει ρυθμιστεί στο μηδέν, η ελαστική ανάκρουση των πνευμόνων ωθεί τον αέρα προς τα έξω, αλλά ο χρόνος δεν είναι αρκετός για να βγει όλος ο αέρας από τους πνεύμονες, έτσι οι κυψελιδικές πιέσεις και οι πιέσεις των αεραγωγών δεν φθάνουν στο μηδέν και δεν συμβαίνει κατάρρευση των αεραγωγών.

Αυτός ο χρόνος συνήθως ρυθμίζεται έτσι ώστε το χαμηλό T να τελειώνει όταν η ροή εκπνοής πέσει στο 50% της αρχικής ροής.

Ο αερισμός ανά λεπτό, επομένως, θα εξαρτηθεί από το χαμηλό T και τον παλιρροϊκό όγκο του ασθενούς κατά το υψηλό T

Ενδείξεις για τη χρήση του APRV:

• Το ARDS είναι δύσκολο να οξυγονωθεί με AC
• Οξεία πνευμονική βλάβη
• Μετεγχειρητική ατελεκτασία.

Πλεονεκτήματα του APRV:

Το APRV είναι μια καλή μέθοδος για τον προστατευτικό αερισμό των πνευμόνων.

Η δυνατότητα ρύθμισης υψηλού P σημαίνει ότι ο χειριστής έχει τον έλεγχο της πίεσης του οροπεδίου, γεγονός που μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα βαροτραύματος.

Καθώς ο ασθενής ξεκινά τις αναπνευστικές του προσπάθειες, υπάρχει καλύτερη κατανομή αερίων λόγω καλύτερης αντιστοίχισης V/Q.

Η σταθερή υψηλή πίεση σημαίνει αυξημένη στρατολόγηση (στρατηγική ανοιχτού πνεύμονα).

Το APRV μπορεί να βελτιώσει την οξυγόνωση σε ασθενείς με ARDS που είναι δύσκολο να οξυγονωθούν με AC.

Το APRV μπορεί να μειώσει την ανάγκη για καταστολή και παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, καθώς ο ασθενής μπορεί να είναι πιο άνετος σε σύγκριση με άλλες μεθόδους.

Μειονεκτήματα και αντενδείξεις:

Επειδή η αυθόρμητη αναπνοή είναι μια σημαντική πτυχή του APRV, δεν είναι ιδανική για ασθενείς με βαριά καταστολή.

Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη χρήση του APRV σε νευρομυϊκές διαταραχές ή αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η χρήση του θα πρέπει να αποφεύγεται σε αυτούς τους πληθυσμούς ασθενών.

Θεωρητικά, η σταθερή υψηλή ενδοθωρακική πίεση θα μπορούσε να προκαλέσει αυξημένη πίεση στην πνευμονική αρτηρία και να επιδεινώσει τις ενδοκαρδιακές παρεκκλίσεις σε ασθενείς με φυσιολογία Eisenmenger.

Απαιτείται ισχυρός κλινικός συλλογισμός όταν επιλέγεται το APRV ως τρόπος αερισμού έναντι πιο συμβατικών τρόπων λειτουργίας όπως το AC.

Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις λεπτομέρειες των διαφορετικών τρόπων αερισμού και τη ρύθμισή τους μπορείτε να βρείτε στα άρθρα για κάθε συγκεκριμένη λειτουργία αερισμού.

Χρήση του αναπνευστήρα

Η αρχική ρύθμιση του αναπνευστήρα μπορεί να ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την αιτία της διασωλήνωσης και τον σκοπό αυτής της ανασκόπησης.

Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες βασικές ρυθμίσεις για τις περισσότερες περιπτώσεις.

Η πιο κοινή λειτουργία αναπνευστήρα που χρησιμοποιείται σε έναν πρόσφατα διασωληνωμένο ασθενή είναι η λειτουργία AC.

Η λειτουργία AC παρέχει καλή άνεση και εύκολο έλεγχο ορισμένων από τις πιο σημαντικές φυσιολογικές παραμέτρους.

Ξεκινά με FiO2 100% και μειώνεται καθοδηγούμενη από παλμική οξυμετρία ή ABG, ανάλογα με την περίπτωση.

Ο αερισμός χαμηλού αναπνεόμενου όγκου έχει αποδειχθεί ότι είναι προστατευτικός των πνευμόνων όχι μόνο στο ARDS αλλά και σε άλλους τύπους ασθενειών.

Η έναρξη του ασθενούς με χαμηλό αναπνεόμενο όγκο (6 έως 8 mL/Kg ιδανικό σωματικό βάρος) μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης πνευμονικής βλάβης που προκαλείται από τον αναπνευστήρα (VILI).

Να χρησιμοποιείτε πάντα μια στρατηγική προστασίας των πνευμόνων, καθώς οι υψηλότεροι παλιρροϊκοί όγκοι έχουν μικρό όφελος και αυξάνουν την τάση διάτμησης στις κυψελίδες και μπορεί να προκαλέσουν τραυματισμό των πνευμόνων.

Η αρχική RR θα πρέπει να είναι άνετη για τον ασθενή: 10-12 bpm είναι επαρκείς.

Μια πολύ σημαντική προειδοποίηση αφορά ασθενείς με σοβαρή μεταβολική οξέωση.

Για αυτούς τους ασθενείς, ο αερισμός ανά λεπτό πρέπει τουλάχιστον να ταιριάζει με τον αερισμό πριν από τη διασωλήνωση, γιατί διαφορετικά η οξέωση επιδεινώνεται και μπορεί να επισπεύσει επιπλοκές όπως καρδιακή ανακοπή.

Η ροή πρέπει να ξεκινά με ή πάνω από 60 L/min για να αποφευχθεί η αυτόματη PEEP

Ξεκινήστε με χαμηλό PEEP 5 cm H2O και αυξήστε ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς στον στόχο οξυγόνωσης.

Δώστε μεγάλη προσοχή στην αρτηριακή πίεση και την άνεση του ασθενούς.

Θα πρέπει να λαμβάνεται ABG 30 λεπτά μετά τη διασωλήνωση και οι ρυθμίσεις του αναπνευστήρα θα πρέπει να προσαρμόζονται σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ABG.

Οι πιέσεις κορυφής και οροπεδίου θα πρέπει να ελέγχονται στον αναπνευστήρα για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχουν προβλήματα με την αντίσταση των αεραγωγών ή την κυψελιδική πίεση για να αποφευχθεί η βλάβη των πνευμόνων που προκαλείται από τον αναπνευστήρα.

Πρέπει να δοθεί προσοχή στις καμπύλες όγκου στην οθόνη του αναπνευστήρα, καθώς μια ένδειξη που δείχνει ότι η καμπύλη δεν επιστρέφει στο μηδέν κατά την εκπνοή είναι ενδεικτική της ατελούς εκπνοής και της ανάπτυξης του αυτόματου PEEP. Επομένως, θα πρέπει να γίνουν αμέσως διορθώσεις στον αναπνευστήρα.[7][8]

Αντιμετώπιση προβλημάτων αναπνευστήρα

Με την καλή κατανόηση των εννοιών που συζητήθηκαν, η διαχείριση των επιπλοκών του αναπνευστήρα και η αντιμετώπιση προβλημάτων θα πρέπει να γίνουν δεύτερη φύση.

Οι πιο συνηθισμένες διορθώσεις που πρέπει να γίνουν στον αερισμό περιλαμβάνουν υποξαιμία και υπερκαπνία ή υπεραερισμό:

Υποξία: η οξυγόνωση εξαρτάται από το FiO2 και το PEEP (υψηλό T και υψηλό P για APRV).

Για τη διόρθωση της υποξίας, η αύξηση μιας από αυτές τις παραμέτρους θα πρέπει να αυξήσει την οξυγόνωση.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της αύξησης της PEEP, που μπορεί να προκαλέσει βαρότραυμα και υπόταση.

Η αύξηση του FiO2 δεν είναι χωρίς ανησυχία, καθώς το αυξημένο FiO2 μπορεί να προκαλέσει οξειδωτική βλάβη στις κυψελίδες.

Μια άλλη σημαντική πτυχή της διαχείρισης περιεχομένου οξυγόνου είναι ο καθορισμός ενός στόχου οξυγόνωσης.

Γενικά, η διατήρηση κορεσμού οξυγόνου πάνω από 92-94% έχει μικρό όφελος, εκτός, για παράδειγμα, σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα.

Μια ξαφνική πτώση του κορεσμού οξυγόνου θα πρέπει να εγείρει υποψίες για κακή τοποθέτηση του σωλήνα, πνευμονική εμβολή, πνευμοθώρακα, πνευμονικό οίδημα, ατελεκτασία ή ανάπτυξη βλέννας.

Υπερκαπνία: Για να αλλάξετε την περιεκτικότητα σε CO2 στο αίμα, πρέπει να τροποποιηθεί ο κυψελιδικός αερισμός.

Αυτό μπορεί να γίνει αλλάζοντας τον παλιρροϊκό όγκο ή τον αναπνευστικό ρυθμό (χαμηλό T και χαμηλό P στο APRV).

Η αύξηση του ρυθμού ή του παλιρροϊκού όγκου, καθώς και η αύξηση του Τ σε χαμηλά επίπεδα, αυξάνει τον αερισμό και μειώνει το CO2.

Πρέπει να δίνεται προσοχή με αυξανόμενη συχνότητα, καθώς θα αυξήσει επίσης την ποσότητα του νεκρού χώρου και μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματική όσο ο παλιρροϊκός όγκος.

Όταν αυξάνεται η ένταση ή η συχνότητα, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στον βρόχο ροής-όγκου για να αποφευχθεί η ανάπτυξη αυτόματου PEEP.

Υψηλές πιέσεις: Δύο πιέσεις είναι σημαντικές στο σύστημα: πίεση αιχμής και πίεση οροπεδίου.

Η μέγιστη πίεση είναι ένα μέτρο της αντίστασης και της συμμόρφωσης των αεραγωγών και περιλαμβάνει τον σωλήνα και το βρογχικό δέντρο.

Οι πιέσεις στο οροπέδιο αντανακλούν την κυψελιδική πίεση και συνεπώς τη συμμόρφωση των πνευμόνων.

Εάν υπάρχει αύξηση της πίεσης αιχμής, το πρώτο βήμα είναι να κάνετε μια εισπνευστική παύση και να ελέγξετε το οροπέδιο.

Υψηλή πίεση αιχμής και κανονική πίεση οροπεδίου: υψηλή αντίσταση αεραγωγών και φυσιολογική συμμόρφωση

Πιθανές αιτίες: (1) Συνεστραμμένος σωλήνας ET-Η λύση είναι να ξεστρέψετε τον σωλήνα. χρησιμοποιήστε ένα κλείδωμα δαγκώματος εάν ο ασθενής δαγκώσει το σωλήνα, (2) βύσμα βλέννας-Η λύση είναι η αναρρόφηση του ασθενούς, (3) βρογχόσπασμος-Η λύση είναι η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών.

Υψηλή κορυφή και υψηλό οροπέδιο: Προβλήματα συμμόρφωσης

Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν:

• Κύρια διασωλήνωση κορμού-Η λύση είναι η απόσυρση του σωλήνα ET. Για διάγνωση, θα βρείτε έναν ασθενή με μονόπλευρους ήχους αναπνοής και έναν ετερόπλευρο πνεύμονα εκτός (ατελεκτατικό πνεύμονα).
• Πνευμοθώρακας: Η διάγνωση θα γίνει ακούγοντας τους ήχους της αναπνοής μονόπλευρα και βρίσκοντας έναν ετερόπλευρο υπερσυντονιζόμενο πνεύμονα. Σε διασωληνωμένους ασθενείς, η τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα είναι επιβεβλημένη, καθώς η θετική πίεση θα επιδεινώσει μόνο τον πνευμοθώρακα.
• Ατελέκταση: Η αρχική αντιμετώπιση αποτελείται από κρουστά στο στήθος και ελιγμούς στρατολόγησης. Η βρογχοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ανθεκτικές περιπτώσεις.
• Πνευμονικό οίδημα: Διούρηση, ινότροπα, αυξημένη PEEP.
• ARDS: Χρησιμοποιήστε χαμηλό παλιρροϊκό όγκο και υψηλό αερισμό PEEP.
• Dynamic hyperinflation ή auto-PEEP: είναι μια διαδικασία κατά την οποία μέρος του εισπνεόμενου αέρα δεν εκπνέεται πλήρως στο τέλος του αναπνευστικού κύκλου.
• Η συσσώρευση παγιδευμένου αέρα αυξάνει τις πιέσεις στους πνεύμονες και προκαλεί βαρότραυμα και υπόταση.
• Ο ασθενής θα είναι δύσκολο να αεριστεί.
• Για την πρόληψη και την επίλυση του self-PEEP, πρέπει να αφεθεί επαρκής χρόνος για να φύγει ο αέρας από τους πνεύμονες κατά την εκπνοή.

Ο στόχος στη διαχείριση είναι να μειωθεί η αναλογία εισπνοής/εκπνοής. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τη μείωση του αναπνευστικού ρυθμού, τη μείωση του αναπνεόμενου όγκου (ένας μεγαλύτερος όγκος απαιτεί περισσότερο χρόνο για να φύγει από τους πνεύμονες) και αυξάνοντας την εισπνευστική ροή (αν ο αέρας παρέχεται γρήγορα, ο χρόνος εισπνοής είναι μικρότερος και ο χρόνος εκπνοής θα είναι περισσότερο με οποιονδήποτε αναπνευστικό ρυθμό).

Το ίδιο αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας μια τετραγωνική κυματομορφή για εισπνευστική ροή. Αυτό σημαίνει ότι μπορούμε να ρυθμίσουμε τον αναπνευστήρα να παρέχει ολόκληρη τη ροή από την αρχή έως το τέλος της εισπνοής.

Άλλες τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν είναι η εξασφάλιση επαρκούς καταστολής για την πρόληψη του υπεραερισμού του ασθενούς και η χρήση βρογχοδιασταλτικών και στεροειδών για τη μείωση της απόφραξης των αεραγωγών.

Εάν το auto-PEEP είναι σοβαρό και προκαλεί υπόταση, η αποσύνδεση του ασθενούς από τον αναπνευστήρα και η εκπνοή όλου του αέρα μπορεί να είναι ένα σωτήριο μέτρο.

Για μια πλήρη περιγραφή της διαχείρισης του auto-PEEP, ανατρέξτε στο άρθρο με τίτλο «Θετική τελική εκπνευστική πίεση (PEEP).»

Ένα άλλο κοινό πρόβλημα που αντιμετωπίζεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό είναι η δυσσυγχρονία ασθενή-αναπνευστήρα, που συνήθως αναφέρεται ως «αγώνα αναπνευστήρα».

Σημαντικές αιτίες περιλαμβάνουν υποξία, αυτο-PEEP, αδυναμία κάλυψης των απαιτήσεων οξυγόνωσης ή αερισμού του ασθενούς, πόνος και δυσφορία.

Αφού αποκλείσετε σημαντικές αιτίες όπως ο πνευμοθώρακας ή η ατελεκτασία, εξετάστε την άνεση του ασθενούς και εξασφαλίστε επαρκή καταστολή και αναλγησία.

Εξετάστε το ενδεχόμενο να αλλάξετε τη λειτουργία αερισμού, καθώς ορισμένοι ασθενείς μπορεί να ανταποκρίνονται καλύτερα σε διαφορετικούς τρόπους αερισμού.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στις ρυθμίσεις αερισμού στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Η ΧΑΠ είναι μια ειδική περίπτωση, καθώς οι καθαροί πνεύμονες ΧΑΠ έχουν υψηλή συμμόρφωση, η οποία προκαλεί υψηλή τάση για δυναμική απόφραξη της ροής του αέρα λόγω κατάρρευσης των αεραγωγών και παγίδευσης αέρα, καθιστώντας τους ασθενείς με ΧΑΠ πολύ επιρρεπείς στην ανάπτυξη auto-PEEP. Η χρήση μιας στρατηγικής προληπτικού αερισμού με υψηλή ροή και χαμηλό ρυθμό αναπνοής μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της αυτο-PEEP. Μια άλλη σημαντική πτυχή που πρέπει να ληφθεί υπόψη στη χρόνια υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια (λόγω ΧΑΠ ή άλλου λόγου) είναι ότι δεν είναι απαραίτητο να διορθωθεί το CO2 για να επανέλθει στο φυσιολογικό, καθώς αυτοί οι ασθενείς συνήθως έχουν μεταβολική αντιστάθμιση για τα αναπνευστικά τους προβλήματα. Εάν ένας ασθενής αερίζεται σε φυσιολογικά επίπεδα CO2, τα διττανθρακικά του μειώνονται και, όταν αποσωληνώνεται, περνά γρήγορα σε αναπνευστική οξέωση επειδή οι νεφροί δεν μπορούν να ανταποκριθούν τόσο γρήγορα όσο οι πνεύμονες και το CO2 επιστρέφει στην αρχική του τιμή, προκαλώντας αναπνευστική ανεπάρκεια και επαναδιασωλήνωση. Για να αποφευχθεί αυτό, οι στόχοι CO2 πρέπει να προσδιορίζονται με βάση το pH και την προηγουμένως γνωστή ή υπολογισμένη γραμμή βάσης.
• Άσθμα: Όπως και με τη ΧΑΠ, οι ασθενείς με άσθμα είναι πολύ επιρρεπείς σε παγίδευση αέρα, αν και ο λόγος είναι παθοφυσιολογικά διαφορετικός. Στο άσθμα, η παγίδευση αέρα προκαλείται από φλεγμονή, βρογχόσπασμο και βύσματα βλέννας, όχι από κατάρρευση των αεραγωγών. Η στρατηγική για την πρόληψη της αυτο-PEEP είναι παρόμοια με αυτή που χρησιμοποιείται στη ΧΑΠ.
• Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα: η αυξημένη PEEP μπορεί να μειώσει τη φλεβική επιστροφή και να βοηθήσει στην επίλυση του πνευμονικού οιδήματος, καθώς και στην προώθηση της καρδιακής παροχής. Το μέλημα πρέπει να είναι να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής είναι επαρκώς διουρητικός πριν από την αποσωλήνωση, καθώς η αφαίρεση της θετικής πίεσης μπορεί να προκαλέσει νέο πνευμονικό οίδημα.
• Το ARDS είναι ένας τύπος μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος. Μια στρατηγική ανοικτών πνευμόνων με υψηλή PEEP και χαμηλό παλιρροϊκό όγκο έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη θνησιμότητα.
• Η πνευμονική εμβολή είναι μια δύσκολη κατάσταση. Αυτοί οι ασθενείς εξαρτώνται πολύ από το προφόρτιο λόγω της οξείας αύξησης της πίεσης του δεξιού κόλπου. Η διασωλήνωση αυτών των ασθενών θα αυξήσει την πίεση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και θα μειώσει περαιτέρω τη φλεβική επιστροφή, με κίνδυνο επικίνδυνης καταπληξίας. Εάν δεν υπάρχει τρόπος να αποφευχθεί η διασωλήνωση, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην αρτηριακή πίεση και η χορήγηση αγγειοσυσπαστικών θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως.
• Η σοβαρή καθαρή μεταβολική οξέωση είναι ένα πρόβλημα. Κατά τη διασωλήνωση αυτών των ασθενών, θα πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή στον λεπτό προδιασωληνωτικό αερισμό τους. Εάν αυτός ο αερισμός δεν παρέχεται όταν ξεκινά η μηχανική υποστήριξη, το pH θα πέσει περαιτέρω, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Metersky ML, Kalil AC. Διαχείριση της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα: Κατευθυντήριες γραμμές. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
2. Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα και συμβάντα στην εντατική παιδιατρική φροντίδα: Μελέτη ενός ενιαίου κέντρου. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
3. Vandana Kalwaje E, Rello J. Διαχείριση πνευμονίας που σχετίζεται με αναπνευστήρα: Ανάγκη για εξατομικευμένη προσέγγιση. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
4. Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Οι γνώσεις των νοσηλευτών εντατικής θεραπείας, η τήρηση και τα εμπόδια προς τη δέσμη αναπνευστήρων για συγκεκριμένο ίδρυμα. Έλεγχος μολύνσεων Am J. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
5. Piraino T, Fan E. Οξεία απειλητική για τη ζωή υποξαιμία κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
6. Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 Απριλίου 2022. Έλεγχος υποβοήθησης εξαερισμού. [PubMed]
7. Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recommendations From the 2016 Guidelines for the Management of Adults With Hospital-Acquired or Ventilator-Asociated Pneumonia. Π Τ. 2017 Dec;42(12): 767-772. [PMC δωρεάν άρθρο] [PubMed]
8. Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Περίληψη της Πειραματικής Απόδειξης για την Κατευθυντήρια Γραμμή Κλινικής Πρακτικής. Ann Am Thorac Soc. 2017 Οκτ;14(Συμπλήρωμα_4):S261-S270. [PubMed]
9. Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Πολυεπιστημονικές παρεμβάσεις και συνεχής βελτίωση της ποιότητας για τη μείωση της μη προγραμματισμένης διασωλήνωσης σε μονάδες εντατικής θεραπείας ενηλίκων: Μια εμπειρία 15 ετών. Ιατρική (Βαλτιμόρη). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC δωρεάν άρθρο] [PubMed]
10. Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Δοκιμές μηχανικών αναπνευστήρων και θερμοκοιτίδων βρεφών σε ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης. Technol Health Care. 2017?25(2): 237-250. [PubMed]

Διαβάστε επίσης

Emergency Live Even More…Live: Κατεβάστε τη νέα δωρεάν εφαρμογή της εφημερίδας σας για IOS και Android

Τρεις καθημερινές πρακτικές για να κρατάτε ασφαλείς τους ασθενείς του αναπνευστήρα σας

Ασθενοφόρο: Τι είναι ο αναρροφητήρας έκτακτης ανάγκης και πότε πρέπει να χρησιμοποιείται;

Ο σκοπός της αναρρόφησης ασθενών κατά τη διάρκεια της καταστολής

Συμπληρωματικό οξυγόνο: Κύλινδροι και υποστηρίγματα εξαερισμού στις ΗΠΑ

Βασική αξιολόγηση αεραγωγών: Επισκόπηση

Αναπνευστική δυσχέρεια: Ποια είναι τα σημάδια της αναπνευστικής δυσχέρειας στα νεογνά;

EDU: Κατευθυντικός καθετήρας αναρρόφησης άκρων

Μονάδα αναρρόφησης για επείγουσα φροντίδα, η λύση με λίγα λόγια: Spencer JET

Διαχείριση αεραγωγών μετά από τροχαίο ατύχημα: Επισκόπηση

Τραχειακή διασωλήνωση: Πότε, πώς και γιατί να δημιουργήσετε έναν τεχνητό αεραγωγό για τον ασθενή

Τι είναι η παροδική ταχύπνοια του νεογνού ή το σύνδρομο υγρού πνεύμονα του νεογνού;

Τραυματικός Πνευμοθώρακας: Συμπτώματα, Διάγνωση και Θεραπεία

Διάγνωση Πνευμοθώρακα Έντασης στο Πεδίο: Αναρρόφηση ή Φύσημα;

Πνευμοθώρακας και πνευμομεσοθωράκιο: διάσωση του ασθενούς με πνευμονικό βαροτραύμα

Κανόνας ABC, ABCD και ABCDE στην επείγουσα ιατρική: Τι πρέπει να κάνει ο διασώστης

Πολλαπλό κάταγμα πλευρών, σπασμός στήθους (βόλος πλευρών) και πνευμοθώρακας: μια επισκόπηση

Εσωτερική αιμορραγία: Ορισμός, Αιτίες, Συμπτώματα, Διάγνωση, Σοβαρότητα, Θεραπεία

Διαφορά μεταξύ του μπαλονιού AMBU και της έκτακτης ανάγκης αναπνευστικής μπάλας: Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα δύο βασικών συσκευών

Εκτίμηση αερισμού, αναπνοής και οξυγόνωσης (αναπνοή)

Οξυγόνο-όζονοθεραπεία: Σε ποιες παθολογίες ενδείκνυται;

Διαφορά μεταξύ μηχανικού αερισμού και θεραπείας με οξυγόνο

Υπερβαρικό οξυγόνο στη διαδικασία επούλωσης πληγών

Φλεβική θρόμβωση: Από τα συμπτώματα στα νέα φάρμακα

Προνοσοκομειακή ενδοφλέβια πρόσβαση και αναζωογόνηση υγρών σε σοβαρή σήψη: Μια μελέτη κοόρτης παρατήρησης

Τι είναι η ενδοφλέβια σωλήνωση (IV); Τα 15 Βήματα της Διαδικασίας

Ρινική κάνουλα για οξυγονοθεραπεία: Τι είναι, πώς κατασκευάζεται, πότε να τη χρησιμοποιήσετε

Ρινικός ανιχνευτής για οξυγονοθεραπεία: Τι είναι, πώς κατασκευάζεται, πότε να το χρησιμοποιήσετε

Oxygen Reducer: Principle Of Operation, Application

Πώς να επιλέξετε ιατρική συσκευή αναρρόφησης;

Holter Monitor: Πώς λειτουργεί και πότε χρειάζεται;

Τι είναι η διαχείριση της πίεσης του ασθενούς; Μια επισκόπηση

Head Up Tilt Test, πώς λειτουργεί το τεστ που διερευνά τα αίτια της συγκοπής του πνευμονογαστρικού

Καρδιακή συγκοπή: Τι είναι, πώς διαγιγνώσκεται και ποιον επηρεάζει

Cardiac Holter, Τα χαρακτηριστικά του 24ωρου ηλεκτροκαρδιογραφήματος

Πηγή

ΝΙΗ