Διάγνωση πνευμοθώρακα τάσης στο πεδίο: αναρρόφηση ή φύσημα;
Μερικές φορές αξίζει να αναρωτηθούμε αν τα πράγματα που ακούμε, βλέπουμε και νιώθουμε είναι όπως νομίζαμε. Ο Δρ Άλαν Γκάρνερ ρίχνει μια ματιά στις αισθήσεις σας όταν μπαίνεις στο στήθος και αναρωτιέται μήπως είναι όλα τόσο απλά όσο θέλουμε να πιστεύουμε;
Ας ξεκινήσουμε αυτήν την ανάρτηση δηλώνοντας εκ των προτέρων ότι πρόκειται για πληγές στο στήθος. Εάν δεν είναι αυτό που σκεφτόσασταν, τότε ήρθε η ώρα να ψάξετε αλλού.
Αυτό που θέλω να συζητήσω είναι η κλινική διάγνωση του πνευμοθώρακα τάσεως στο πεδίο. Ο λόγος για τη συζήτηση είναι ότι πιστεύω ότι έχει υπερ-διαγνωσθεί. Όταν δούλευα στο Ηνωμένο Βασίλειο πριν από 6 χρόνια, φαινόταν ότι η ένταση διαγιγνώσκεται συχνά και ο λόγος που δόθηκε ήταν ο ήχος καθώς έσπασαν τον υπεζωκότα με τη λαβίδα. Καθώς ο ασθενής είχε αεριστεί με θετική πίεση εκείνη τη στιγμή, τότε ο ήχος πρέπει να ήταν αέρας που έβγαινε έξω από τον υπεζωκοτικό χώρο καθώς η ενδοθωρακική του πίεση ήταν θετική σε όλο τον αναπνευστικό κύκλο σωστά;
Θυμάστε πώς δεν μπορούμε να βασιστούμε στους ήχους που εμπλέκονται στην κλινική εξέταση στο προνοσοκομειακό περιβάλλον επειδή είναι πολύ αναξιόπιστοι; Λοιπόν, μου έλεγαν ότι αυτό είχε πάντα δίκιο. Το «πάντα» είναι μια μεγάλη λέξη στην ιατρική
Γνωρίζω επίσης τουλάχιστον μία περίπτωση όπου ένας ασθενής με ένα μόνο επιγαστρικό πυροβολισμό από όπλο χαμηλής ταχύτητας είχε διασωλήνωση και στη συνέχεια αμφοτερόπλευρη θωρακοστομία δακτύλου. Το σχόλιο τότε ήταν ότι ο προνοσοκομειακός γιατρός, ο οποίος αναμφίβολα τα πήγε όλα με καλή πίστη, δήλωσε ότι την ώρα των θωρακοστομιών βρήκαν πνευμοθώρακα από τη μια πλευρά και ένταση από την άλλη.
Ωστόσο, κατά την απεικόνιση και τη χειρουργική επέμβαση, το βλήμα επέστρεψε κατευθείαν στο πάγκρεας και πουθενά κοντά ούτε στον ημιθώρακα ούτε στο διάφραγμα. Πράγματι τα μόνα τραύματα που εντοπίστηκαν σε οποιοδήποτε μέρος του θώρακα ήταν τα ίδια τα τραύματα της θωρακοστομίας. Πάλι διασωληνωμένος ασθενής άρα η ενδοθωρακική πίεση πρέπει να ήταν θετική σωστά; Εάν ο πνεύμονας αισθάνθηκε κάτω, τότε έπρεπε να είναι πνευμοθώρακας; Και αν ακουγόταν ένας ήχος στην παραβίαση του υπεζωκότα θα πρέπει να ήταν ένταση;
Σαφώς στη δεύτερη περίπτωση τα σημάδια ήταν παραπλανητικά οπότε τι συμβαίνει εδώ; Ας αφήσουμε για λίγο στην άκρη τις προκλήσεις της αρχικής διάγνωσης του πνευμοθώρακα και ας εστιάσουμε στην αίσθηση με το δάχτυλο και στον ήχο στα αυτιά. Μήπως κάποια από τα στοιχεία που έχουμε οδηγήσει να πιστέψουμε μας λένε ότι έχουμε να κάνουμε με πνευμοθώρακα μπορεί να παραπλανήσουν έμπειρους, καλά εκπαιδευμένους κλινικούς γιατρούς;
Κατάδυση
Ίσως έχω κάνει μερικές περισσότερες παροχετεύσεις στήθους από τους περισσότερους. Εν μέρει αυτό οφείλεται σε περισσότερα από 20 χρόνια στον προνοσοκομειακό χώρο, αλλά μάλλον έκανα ακόμα περισσότερα όταν ήμουν γραμματέας πριν από 25 χρόνια. Πέρασα 6 μήνες δουλεύοντας για μερικούς αναπνευστικούς γιατρούς και έβαλα πολλές παροχετεύσεις (κυρίως για κακοήθεις συλλογές) σε ασθενείς που σίγουρα δεν είχαν πνευμοθώρακα πριν ξεκινήσω. Ήταν σύνηθες να ακούγεται ένας θόρυβος καθώς ο υπεζωκότας διαρρήχθηκε καθώς εισέρχονταν ο αέρας. Αλλά αυτό φυσικά ήταν σε ασθενείς που αερίζονταν αυθόρμητα και αυτό είναι διαφορετικό σωστά;
Προφανώς πρέπει να επιστρέψουμε στη φυσιολογία για να δούμε τι οδηγεί την κίνηση του αέρα είτε μέσα είτε έξω από την τρύπα που έχουμε κάνει για να προσδιορίσουμε αν ο ήχος που ακούμε είναι αέρας που εισέρχεται ή αέρας που βγαίνει.
Πίσω στα βασικά
Η διαπνευμονική πίεση είναι η κλίση πίεσης που οδηγεί τον κανονικό αερισμό. Είναι η διαφορά μεταξύ των κυψελιδική πίεση και την ενδουπεζωκοτική πίεση στο πνεύμονες.
Ptp = Ρalv - Ρip. Όπου ο Πtp είναι η διαπνευμονική πίεση, Palv είναι η κυψελιδική πίεση και το Pip είναι η ενδουπεζωκοτική πίεση.
(Αν θέλετε λίγο περισσότερο για αυτό, το εξαιρετικό Life in the Fast Lane έχει λίγη διαπνευμονική πίεση εδώ.)
Επίσης, αποδεικνύεται ότι μπορείτε να λάβετε μια προεπισκόπηση στο google του κλασικού εγχειριδίου του John West για την αναπνευστική φυσιολογία. Αφιερώστε λίγο χρόνο για να πάτε και να απολαύσετε Εικόνα 4-9 στη σελίδα 59.
Μπορείτε να δείτε από το πάνελ Β (το εννοούσα, πηγαίνετε να ρίξετε μια ματιά) ότι η ενδουπεζωκοτική πίεση κυμαίνεται μεταξύ περίπου -5 και -8 cmH2O στο μέσο επίπεδο των πνευμόνων κατά τη διάρκεια της κανονικής αναπνοής. Είναι πάντα αρνητικό και αυτό οφείλεται στην ελαστική ανάκρουση του πνεύμονα που αντιτίθεται από το θωρακικό τοίχωμα. Είναι λιγότερο αρνητικό στις εξαρτώμενες περιοχές του πνεύμονα (μείωση κυψελιδικού μεγέθους) και πιο αρνητικό στην κορυφή (αύξηση κυψελιδικού μεγέθους).
Ας προσθέσουμε αέρα
Στην περίπτωση ενός μικρού πνευμοθώρακα, ο αέρας στον υπεζωκοτικό χώρο καθιστά την ενδουπεζωκοτική πίεση λιγότερο αρνητική και επομένως η διαφορά πίεσης οδήγησης για αερισμό μειώνεται. Εάν ο πνευμοθώρακας είναι εντελώς ανοιχτός στον αέρα, όπως με ανοιχτό τραύμα θωρακοστομίας, η ενδουπεζωκοτική πίεση είναι ίση με την ατμοσφαιρική πίεση, η ελαστική ανάκρουση του πνεύμονα προκαλεί πλήρη κατάρρευση και ο αερισμός με επέκταση του θώρακα είναι αδύνατος - πρέπει να εφαρμοστεί θετική πίεση αεραγωγού.
Δεν είναι η κατάσταση του πνευμοθώρακα που με απασχολεί ιδιαίτερα. Εάν είναι υποξικοί ή υποτασικοί και ο ασθενής έχει πνευμοθώρακα, το στήθος θα πρέπει να αποσυμπιεστεί – κάτι εντελώς αδύνατο. Το ερώτημα είναι γιατί οι καλοί κλινικοί γιατροί αποσυμπιέζουν το φυσιολογικό στήθος και πιστεύουν ότι υπήρχε πνευμοθώρακας ή ακόμα και ένταση ενώ δεν υπήρχε; Η φυσιολογία μας οδηγεί εκεί;
Ασθενής Ένα
Αρχικά ας εξετάσουμε τον μη διασωληνωμένο ασθενή με φυσιολογική αναπνοή και χωρίς πνευμοθώρακα. Αυτή είναι η κατάσταση με τους ασθενείς με κακοήθεις συλλογές που έβαζα αποχετεύσεις πριν από χρόνια. Εδώ η κυψελιδική πίεση δεν είναι ποτέ μεγαλύτερη από ένα cmH2Ω ή δύο θετικά ή αρνητικά. Η ενδουπεζωκοτική πίεση ωστόσο είναι -5 έως -8 cmH2Ο. Επομένως, δεν έχει σημασία σε ποια φάση της αναπνοής διαρρηγνύετε τον υπεζωκότα, η κλίση πίεσης μεταξύ του υπεζωκοτικού χώρου και της ατμόσφαιρας είναι αρνητική και ο αέρας θα εισχωρήσει ορμητικά.
Η κλίση είναι μεγαλύτερη στην εισπνοή όταν η κυψελιδική πίεση είναι αρνητική (και επομένως η συνολική πίεση είναι περίπου -8 cmH2Ο) και λιγότερο αρνητικό κατά την εκπνοή όταν είναι περισσότερο από -5 cmH2Ο. Ωστόσο, είναι πάντα αρνητικό. Δεν έχει σημασία ποιο μέρος του αναπνευστικού κύκλου θα παραβιάσετε τον υπεζωκότα, ο αέρας θα ρέει στον υπεζωκοτικό χώρο και η ελαστική ανάκρουση του πνεύμονα θα τον οδηγήσει σε κατάρρευση. Αν ακούτε έναν θόρυβο, όπως έκανα συχνά, είναι αέρας που μπαίνει ορμητικά, η κλασική πληγή στο στήθος που πιπιλάει. Ένα ιατρογενές.
Ασθενής δύο
Δεν νομίζω ότι κάποιος θα είχε πρόβλημα με τα πράγματα μέχρι τώρα. Ας περάσουμε λοιπόν στον διασωληνωμένο ασθενή που δεν έχει πνευμοθώρακα. Θα υποθέσω εδώ ότι δεν υπάρχει μεγάλη αντίσταση αεραγωγών στον τραυματισμένο ασθενή μας (που δεν σημαίνει ότι δεν έχει υποκείμενη αποφρακτική πνευμονοπάθεια, αναφυλαξία στα φάρμακα επαγωγής που δώσατε ή θρόμβο που κάθεται σε μεγάλο βρόγχο /ETT) καθώς κάνει τη συζήτηση λίγο πιο εύκολη να υποθέσει κανείς ότι η αντίσταση είναι ελάχιστη (μάταιη σύμφωνα με τους Daleks) και η πίεση που βλέπετε στο μανόμετρο του αναπνευστήρα σας μεταδίδεται σε μεγάλο βαθμό απευθείας στις κυψελίδες.
Εξετάζοντας την εξίσωση της διαπνευμονικής μας πίεσης, εκτός εάν η πίεση των αεραγωγών και επομένως η κυψελιδική πίεση είναι υψηλότερη από περίπου 5 cmH2O τότε η κλίση τη στιγμή που ανοίγετε τον υπεζωκότα σημαίνει ότι ο αέρας πηγαίνει εισάγετε την υπεζωκοτική κοιλότητα. (Εάν έχουν σημαντική αντίσταση αεραγωγών, αυτό θα μπορούσε να συμβεί με πολύ υψηλότερες πιέσεις αεραγωγών).
Απλώς έχετε ένα γρήγορο βολβό του ματιού αυτού του χρονοδιαγράμματος πίεσης ενός τυπικού αναπνευστήρα με κύκλους όγκου χωρίς PEEP (και μια τσάντα που φουσκώνει μόνο του θα παρέχει ένα παρόμοιο αν και πιο μεταβλητό ίχνος). Και σκόπιμα δεν έχω PEEP σε αυτό το γράφημα. Το PEEP δεν είναι πιθανό να είναι το πρώτο πράγμα που επιδιώκουμε στον ασθενή με υποτασικό τραύμα που μόλις διασωληνώσαμε, όπου ανησυχούμε για την πιθανότητα πνευμοθώρακα.
Με κανονικούς πνεύμονες η μέγιστη πίεση εδώ είναι πιθανώς περίπου 20 cmH2Ο. Ποιο ποσοστό του συνολικού αναπνευστικού κύκλου είναι η πίεση των αεραγωγών (και επομένως η κυψελιδική πίεση στον ασθενή μας με χαμηλή αντίσταση των αεραγωγών) πιθανόν να είναι κάτω από 5 cmH2Ο; Εάν ο μικρός προνοσοκομειακός αναπνευστήρας σας έχει αναλογία I:E περίπου 1:2 όπως κάνουν οι περισσότεροι, τότε η απάντηση είναι το μεγαλύτερο μέρος.
Με άλλα λόγια, εκτός εάν έχετε PEEP τουλάχιστον 5 cmH2O ακόμα και στον διασωληνωμένο ασθενή σας η διαπνευμονική πίεση είναι αρνητική για ένα μεγάλο μέρος του αναπνευστικού κύκλου. Κατά τη διάρκεια τουλάχιστον του μισού αναπνευστικού κύκλου, εάν ακούτε θόρυβο καθώς παραβιάζετε τον υπεζωκότα, ακούτε αέρα να τρέχει ΣΕ.
Η ελαστική ανάκρουση του πνεύμονα είναι ο λόγος που αισθάνεστε ότι ο πνεύμονας έχει καταρρεύσει μέχρι να τραβήξετε τη λαβίδα προς τα έξω και να βάλετε το δάχτυλό σας, εκτός εάν έχετε κάποιο PEEP στο παιχνίδι.
Τώρα δεν λέω ότι δεν υπήρξε ποτέ μια στιγμή που ο αέρας δεν έμπαινε ορμητικά. Δεν σκέφτομαι πολύ τη λέξη «πάντα» στην ιατρική, θυμάσαι; Απλώς προτείνω ότι αυτό που γνωρίζουμε για τη φυσιολογία θα υποστήριζε ότι υπάρχει τουλάχιστον ένα σταθερό ποσοστό του χρόνου όπου αυτή η διαβάθμιση της διαπνευμονικής πίεσης είναι αρνητική όταν παραβιάζετε τον υπεζωκότα, πράγμα που σημαίνει ότι είναι πιθανό να υπάρχει μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων όπου αυτά τα «ορισμένα» κλινικά σημεία γίνονται λιγότερο αξιόπιστα.
Για μια επίδειξη αυτού με τη μητέρα όλων των ανοιχτών θωρακοτομών (σε πτώμα) ελέγξτε έξω αυτό το βίντεο.
Το πτώμα διασωληνώνεται, έχει δημιουργηθεί ένα «γενναιόδωρο» υπεζωκοτικό τραύμα αποσυμπίεσης και σε κάθε εκπνοή ο πνεύμονας καταρρέει ακριβώς προς τα κάτω εκτός εάν εφαρμοστεί PEEP. Και σημειώστε ότι η κατάρρευση είναι πλήρης σε κάθε λήξη.
Εφόσον η θωρακοστομία είναι αρκετά μεγάλη ώστε να επικοινωνεί ελεύθερα με τον αέρα (και εάν βασίζεστε στην τεχνική του ανοιχτού «δακτύλου» αντί να βάζετε μια παροχέτευση, πρέπει να είναι μεγάλη διαφορετικά μπορεί να τεντωθεί ξανά), όταν βάζετε δάχτυλο κατά τη διάρκεια της εκπνοής, ο πνεύμονας θα καταρρεύσει εκτός εάν υπάρχει εύλογος αριθμός νάρθηκας PEEP που ανοίγουν αρκετά εντυπωσιακά.
Θα καταρρεύσει είτε ήταν ήδη πριν κάνετε την πληγή είτε συνέβη καθώς απλώσατε τη λαβίδα και κάνατε την οπή επικοινωνίας. Ο χρόνος μεταξύ της δημιουργίας της τρύπας και της αίσθησης του πνεύμονα προς τα επάνω ή προς τα κάτω με το δάχτυλο είναι αρκετός χρόνος για να καταρρεύσει ο πνεύμονας. Φαίνεται ότι αυτό το συγκεκριμένο κλινικό σημάδι πιθανότατα δεν σας λέει τίποτα για την κατάσταση του παιχνιδιού πριν από την πραγματοποίηση της πληγής.
Έτσι, οι θόρυβοι μπορεί να είναι απατηλοί και η αίσθηση ενός κατεστραμμένου πνεύμονα σημαίνει απλώς ότι ο πνεύμονας οπισθοχώρησε καθώς άνοιξε ο υπεζωκότας. Μπορείτε ακόμη να εγγυηθείτε σε ποια φάση του αναπνευστικού κύκλου βρισκόταν ο ασθενής όταν κάνατε αυτήν την τρύπα; Εκτός αν είχατε τουλάχιστον 5 cmH2Ω (και ίσως περισσότερο) PEEP τη στιγμή που παραβιάσατε τον υπεζωκότα κανένα από αυτά τα σημάδια δεν σημαίνει απαραίτητα τίποτα.
Και τώρα τι?
Και πάλι, δεν θέλω να λέω πράγματα όπως «πάντα» ή «ποτέ». Αυτό που προτείνω είναι ότι μπορεί να υπάρχει πολύ περισσότερο γκρι γύρω από αυτά τα κλινικά σημάδια από ό,τι φαίνεται αρχικά.
Πώς ξέρετε λοιπόν αν είχαν πνευμοθώρακα; Για μένα αυτό γίνεται σχεδόν πάντα με υπερηχογράφημα τώρα. Δεν ξέρω πώς τα κατάφερα για 15 από αυτά τα 20+ χρόνια προνοσοκομειακής περίθαλψης χωρίς ένα. Μερικές φορές φυσικά η σάρωση είναι διφορούμενη και πρέπει να κάνετε μια κλήση με βάση τα σημάδια που βλέπετε και την κατάσταση του ασθενούς, αλλά θεωρώ ότι αυτό είναι πολύ σπάνιο με έναν καλό γραμμικό αισθητήρα υψηλής συχνότητας.
Και όσον αφορά την ένταση, το χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η μη φυσιολογική φυσιολογία, ιδιαίτερα η αρτηριακή πίεση. Αν η αποσυμπίεση του στήθους διορθώνει τη φυσιολογία τότε είχαν μια ένταση. Εάν όχι, τότε είχαν έναν απλό πνευμοθώρακα - ή καθόλου. Επειδή ο θόρυβος που ακούσατε καθώς παραβιάζατε τον υπεζωκότα μπορεί να ήταν αέρας είτε εισερχόμενος είτε βγαίνοντας από το κτίριο, το να ακούτε θόρυβο δεν σας βοηθά ούτε με τον άλλο τρόπο. Ήταν καθόλου ο Έλβις στο κτίριο;
:
Έβαλα τον λαμπρό Dr Blair Munford να αναθεωρήσει ένα σωρό της φυσιολογίας εδώ για να βεβαιωθώ ότι ταιριάζει.
Μετά από αυτή τη σύνδεση με το bit LITFL στη διαπνευμονική πίεση πάλι; Μετά πηγαίνετε δεξιά εδώ.
Και το αριστούργημα του John West (καλά τουλάχιστον η σελίδα που αναφέρεται) είναι εδώ.
Αυτή η εικόνα του Nahni με τα μεγάλα αυτιά δημοσιεύτηκε στο Creative Commons μέρος του flickr του Allan Henderson και είναι αναλλοίωτο εδώ.
Α, και σε περίπτωση που δεν γνωρίζατε τον πραγματικά εκπληκτικό John West, το αγόρι της Αδελαΐδας τα κατάφερε, ηχογράφησε όλη τη σειρά διαλέξεων του για να πάτε να παρακολουθήσετε. Επειδή όταν είστε στα 80 σας, πιθανότατα θα συμβάλλετε και στην ιατρική εκπαίδευση έτσι, σωστά;
Διαβάστε επίσης:
Τραχειακή διασωλήνωση: Πότε, πώς και γιατί να δημιουργήσετε έναν τεχνητό αεραγωγό για τον ασθενή
Τι είναι η παροδική ταχύπνοια του νεογνού ή το σύνδρομο υγρού πνεύμονα του νεογνού;