Κολπική μαρμαρυγή: αιτίες, συμπτώματα και θεραπεία

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 17 Νοεμβρίου 2022

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο κοινή μορφή καρδιακής αρρυθμίας και χαρακτηρίζεται από την παρουσία αποδιοργανωμένης, πολύ γρήγορης και μηχανικά αναποτελεσματικής κολπικής ηλεκτρικής δραστηριότητας (ο κόλπος δεν συστέλλεται με ρυθμικό και συντονισμένο τρόπο με τη δραστηριότητα των κοιλιών).

Η συχνότητα αυτής της αρρυθμίας στον πληθυσμό είναι περίπου 1%, αλλά αυξάνεται με την ηλικία, φτάνοντας το 6% σε άτομα άνω των 60 ετών.

Μπορεί να είναι μόνιμη (σταθερή με την πάροδο του χρόνου), παροξυσμική (μικρά επεισόδια που υποχωρούν μόνα τους) ή επίμονη (παρατεταμένα επεισόδια που απαιτούν ιατρική παρέμβαση για να σταματήσουν).

Αιτίες κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι συνέπεια καρδιακών προβλημάτων όπως βαλβιδοπάθειες (ιδιαίτερα στένωση ή ανεπάρκεια μιτροειδούς και αορτής), παθήσεις των καρδιακών μυών (μυοκαρδίτιδα, μυοκαρδιοπάθειες, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια), συγγενείς καρδιακές παθήσεις, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή άλλες διαταραχές όπως υπέρταση, νόσος του θυρεοειδούς , πνευμονική εμβολή, ανισορροπία υδροηλεκτρολυτών.

ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ AED; ΕΠΙΣΚΕΦΘΕΙΤΕ ΤΟ ΠΕΡΙΠΤΕΙΟ ZOLL AT EMERGENCY EXPO

Μπορεί επίσης να οφείλεται σε φαρμακευτική αγωγή (κατάχρηση αντιφλεγμονώδους) ή σε φάρμακα.

Μια συχνή αιτία είναι η κατάχρηση αιθυλίου, τόσο που πολλά επεισόδια συμβαίνουν τα Σαββατοκύριακα, όταν η κατανάλωση αλκοόλ είναι γενικά η υψηλότερη.

Άλλες αιτίες είναι η παχυσαρκία, οι καταστάσεις άγχους και το μεταβολικό σύνδρομο.

Αρρυθμία μπορεί επίσης να εμφανιστεί αμέσως μετά από εγχείρηση καρδιάς, λόγω αλλοιώσεων στους ηλεκτρολύτες και του «στρες» που υφίσταται η καρδιά.

Μερικές φορές, ιδιαίτερα σε νέους αλλά και σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες, δεν είναι δυνατός ο ακριβής προσδιορισμός της αιτίας (ιδιοπαθής κολπική μαρμαρυγή).

Κολπική μαρμαρυγή: οι συνέπειες

Κατά τη διάρκεια της αρρυθμίας, υπάρχει έλλειψη αποτελεσματικής και τακτικής κολπικής συστολής.

Οι κολπικοί θάλαμοι είναι πρακτικά ακίνητοι και προοδευτικά διαστέλλονται.

Η ταχεία κολπική ηλεκτρική δραστηριότητα (έως > 400/λεπτό) διεξάγεται ως συνήθως στις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου, ο οποίος φιλτράρει και μειώνει τη συχνότητα των παλμών που διέρχονται από αυτόν.

Η κοιλιακή συχνότητα εξακολουθεί να είναι υψηλή, συνήθως γύρω στους 150-160 παλμούς ανά λεπτό απουσία θεραπείας, με στιγμιαίες συχνότητες που μπορεί να ξεπεράσουν τις 200/λεπτό.

Οι συνέπειες της απώλειας της μηχανικής λειτουργίας του κόλπου και συνεπώς η συμβολή του στην πλήρωση της κοιλίας ποικίλλουν από άτομο σε άτομο.

ΚΑΡΔΙΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΤΑΣΗ; ΕΠΙΣΚΕΦΘΕΙΤΕ ΤΟ BOOTH EMD112 ΣΕ ΕΚΤΑΚΤΗ ΕΚΘΕΣΗ ΤΩΡΑ ΓΙΑ ΝΑ ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Ελλείψει οργανικής καρδιοπάθειας, μια παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή μικρής διάρκειας (ώρες) είναι γενικά καλά ανεκτή, χωρίς αιμοδυναμικές επιπτώσεις (η αρτηριακή πίεση παραμένει φυσιολογική και το μόνο σύμπτωμα που αισθάνεται το άτομο μπορεί να είναι μια ενοχλητική αίσθηση παλμών).

Στην περίπτωση σχετιζόμενης οργανικής καρδιακής νόσου, η εμφάνιση αυτής της αρρυθμίας μπορεί, από την άλλη πλευρά, να οδηγήσει σε ταχύτερη επιδείνωση της καρδιακής αντιστάθμισης.

Έτσι, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις η αρρυθμία δεν επηρεάζει την ποσότητα και την ποιότητα ζωής, σε άλλες μπορεί να υπάρξει επιδείνωση της πρόγνωσης και της ποιότητας ζωής.

Οι κίνδυνοι της κολπικής μαρμαρυγής

Ως αποτέλεσμα της απώλειας της συσταλτικής ικανότητας και της διεύρυνσης των κόλπων, η ταχύτητα του αίματος στον δεξιό και τον αριστερό κόλπο μειώνεται σημαντικά.

Αυτή η επιβράδυνση μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό συσσωματωμάτων αιμοσφαιρίων και πρωτεϊνών (θρόμβοι).

Οι θρόμβοι σχηματίζονται κυρίως σε μικρές εκτροπές των κόλπων που ονομάζονται αύλες, οι οποίες αντιπροσωπεύουν ένα εμβρυϊκό και προγονικό υπόλειμμα της καρδιάς.

Εάν αυτοί οι θρόμβοι παραμείνουν στο κολπικό επίπεδο, δεν προκαλούν προβλήματα, αλλά συχνά τμήματα τους (έμβολα) εισέρχονται ξαφνικά στην κυκλοφορία και καταλήγουν στους πνεύμονες (πνευμονική εμβολή), στον εγκέφαλο (εγκεφαλικό), στην καρδιά (έμφραγμα του μυοκαρδίου ), τα εντερικά αγγεία (εντερικά εμφράγματα) ή τα νεφρά (νεφρικά εμφράγματα), τα άκρα (οξεία απόφραξη με ισχαιμία του προσβεβλημένου άκρου) ή οποιοδήποτε άλλο όργανο.

Συμπτώματα κολπικής μαρμαρυγής

Με την παρουσία κολπικής μαρμαρυγής, τα συμπτώματα είναι εξαιρετικά ποικίλα. Μερικοί ασθενείς δεν αισθάνονται καθόλου ενόχληση, άλλοι αισθάνονται γρήγορο και ξαφνικό καρδιακό παλμό.

Άλλοι πάλι αισθάνονται ότι έχουν δυσκολία στην αναπνοή (δύσπνοια), αισθάνονται κουρασμένοι ή έχουν πόνο στο στήθος.

Σε ασθενείς που είχαν ήδη άλλα καρδιακά προβλήματα, η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα και να απαιτήσει επείγουσα ενδονοσοκομειακή θεραπεία.

Πώς αναγνωρίζεται η αρρυθμία

Η αναγνώριση της αρρυθμίας είναι μερικές φορές πολύ εύκολη. Εάν υπάρχουν τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, απλώς ελέγξτε τον σφυγμό.

Εάν διαπιστωθεί ακανόνιστος και ταχυκαρδικός (αγωνιστικός) σφυγμός, η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής είναι πολύ πιθανή.

Μερικές φορές, ωστόσο, ο ασθενής δεν παραπονιέται για κανένα σύμπτωμα και η αρρυθμία μπορεί επομένως να αναγνωριστεί τυχαία με την πραγματοποίηση ηλεκτροκαρδιογραφήματος για άλλους λόγους ή κατά τη διάρκεια νοσηλείας για επιπλοκή της αρρυθμίας (εγκεφαλικό).

Για την επιβεβαίωση της κλινικής υποψίας, ωστόσο, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα ή να χρησιμοποιηθεί παρατεταμένη παρακολούθηση με ΗΚΓ HOLTER ή ΗΚΓ χειρός ενός παραγώγου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, είναι ακόμη απαραίτητη η εισαγωγή μιας μικρής συσκευής που ονομάζεται LOOP RECORDER κάτω από το δέρμα, η οποία καθιστά δυνατή την ανίχνευση κρυφών επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής ως αιτία συγκοπής ή νευρολογικών συμβάντων με απροσδιόριστη αιτία.

Εξέλιξη της παθολογίας

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι παροξυσμική με περιστασιακά επεισόδια, που συχνά υποχωρούν αυθόρμητα, αλλά μερικές φορές απαιτεί θεραπεία με φάρμακα ή άλλα μέσα για την αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού (φλεβικό ρυθμό).

Στην παρουσία συμπτωμάτων εμφράγματος και συμπτωμάτων μαρμαρυγής που είναι ιδιαίτερα σημαντικά όσον αφορά την αιμοδυναμική βλάβη (π.χ. υπόταση), η αποκατάσταση του ρυθμού μπορεί να είναι επείγουσα.

Ελλείψει συμπτωμάτων αναπηρίας και ειδικότερα κλινικών καταστάσεων, η επιμονή της κολπικής μαρμαρυγής μπορεί επίσης να είναι αποδεκτή («χρόνια» κολπική μαρμαρυγή).

Τι να κάνετε σε περίπτωση αρρυθμίας

Μέσα σε 48 ώρες από την έναρξη της αρρυθμίας, ο φλεβοκομβικός ρυθμός μπορεί να αποκατασταθεί χωρίς καθυστέρηση, επειδή η πιθανότητα σχηματισμού κολπικού θρόμβου είναι πολύ μικρή.

Καλό είναι λοιπόν να πάτε στο επειγόντων περιστατικών το συντομότερο δυνατό, τουλάχιστον σε περιπτώσεις που η έναρξη της αρρυθμίας είναι αναγνωρίσιμη από τα συμπτώματα.

Εάν δεν μπορούμε να είμαστε σίγουροι για το χρόνο έναρξης της αρρυθμίας ή εάν είμαστε βέβαιοι ότι η αρρυθμία είναι παρούσα για περισσότερες από 48 ώρες, είναι απαραίτητο να ξεκινήσουμε την κατάλληλη αντιπηκτική θεραπεία για 3-4 εβδομάδες πριν επιχειρήσουμε να αποκαταστήσουμε τον φλεβοκομβικό ρυθμό. , που παρατείνει και περιπλέκει τη θεραπεία.

Κολπική μαρμαρυγή: θεραπεία

Το πρώτο βήμα είναι ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού, ο οποίος μπορεί να επιβραδυνθεί με φάρμακα που μειώνουν τη συχνότητα αγωγής των ηλεκτρικών παλμών στην κοιλία, ενώ η κολπική μαρμαρυγή επιμένει.

Στη συνέχεια, είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η διάρκεια της αρρυθμίας και τα συμπτώματα του ασθενούς για τους κινδύνους που περιγράφονται παραπάνω.

Εάν η κολπική μαρμαρυγή είναι παρούσα για λιγότερο από 48 ώρες, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο άμεσης αποκατάστασης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Διαφορετικά, απαιτείται μια περίοδος 3-4 εβδομάδων επαρκούς από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής πριν από την προσπάθεια διακοπής της αρρυθμίας.

Η αποκατάσταση του ρυθμού μπορεί να γίνει με χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (φαρμακολογική καρδιοανάταξη), ή με καταφυγή σε ηλεκτρική θεραπεία (ηλεκτρική καρδιοανάταξη).

Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η επείγουσα αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού (σε ασθενείς με στηθάγχη, πνευμονικό οίδημα ή καρδιογενές σοκ).

Η καρδιοανάταξη προκαλεί επανασυγχρονισμό της κολπικής ηλεκτρικής και μηχανικής δραστηριότητας

Συχνά μετά την καρδιοανάταξη, η κολπική μαρμαρυγή υποτροπιάζει και πρέπει να λαμβάνονται καθημερινά αντιαρρυθμικά φάρμακα για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού δεν αντιστοιχεί πάντα σε άμεση αποκατάσταση της κολπικής συστολής.

Είναι λοιπόν απαραίτητο να συνεχιστεί η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά το τέλος της αρρυθμίας και συχνά ακόμη περισσότερο, όχι σπάνια για πάντα.

Ωστόσο, αυτή η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική κατάσταση κάθε ασθενούς και τους παράγοντες κινδύνου.

Προκειμένου να αποφευχθεί η αντιπηκτική περίοδος πριν από την καρδιοανάταξη, γίνεται όλο και περισσότερο διοισοφαγικό υπερηχοκαρδιογράφημα, το οποίο καθιστά δυνατή την απεικόνιση τυχόν θρόμβων στο επίπεδο των καρδιακών θαλάμων (που δεν μπορούν να απεικονιστούν πλήρως με το διαθωρακικό υπερηχογράφημα).

Εάν η εξέταση είναι φυσιολογική, η καρδιοανάταξη μπορεί να πραγματοποιηθεί απευθείας.

Αυτό μειώνει τη συνολική διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής και αυξάνει το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης.

Η αρρυθμία στην πραγματικότητα τείνει να αυτοσυντηρείται: όσο περισσότερο διαρκεί, τόσο πιο δύσκολο είναι να τη διακόψετε.

Εάν η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού αποτύχει ή εάν δεν κριθεί ενδείκνυται, λαμβάνεται απόφαση να «χρονιστεί» η κολπική μαρμαρυγή, δηλαδή να αφεθεί ο ασθενής σε κολπική μαρμαρυγή, να ελέγχεται ο καρδιακός ρυθμός με τα κατάλληλα φάρμακα και να χορηγείται από του στόματος αντιπηκτική αγωγή. Την ίδια στιγμή.

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Εάν η από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία κριθεί πολύ επικίνδυνη, θα χρησιμοποιηθούν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Τα αποτελέσματα μιας σειράς διεθνών μελετών έχουν δώσει πολλές σχετικές πληροφορίες σχετικά με την κλινική αντιμετώπιση αυτής της αρρυθμίας.

Δεν υπάρχει διαφορά ως προς τη διάρκεια και την ποιότητα ζωής μεταξύ μιας στρατηγικής θεραπείας που επιδιώκει την αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού και μιας στρατηγικής στην οποία η κολπική μαρμαρυγή επιτρέπεται να γίνει χρόνια, διατηρώντας καλή αντιπηκτική δράση και ελέγχοντας μόνο τον καρδιακό ρυθμό.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, είναι επίσης δυνατό να καταφύγουμε σε άλλες θεραπείες όπως η κατάλυση με ραδιοσυχνότητες, η οποία προκαλεί «εγκαύματα» στο εσωτερικό της καρδιάς, απομονώνοντας τα σημεία από τα οποία προέρχεται η αρρυθμία, ειδικά στο επίπεδο της εξόδου των τεσσάρων πνευμονικών φλέβες στον αριστερό κόλπο.

Αυτή η μέθοδος, ωστόσο, αν και πολλά υποσχόμενη, δεν είναι ακόμη ικανή να λύσει όλες τις αρρυθμίες γιατί, όπως ήδη περιγράφηκε, οι συνθήκες που τις ευνοούν και τις πυροδοτούν είναι πολλές και ετερογενείς.

Η ένδειξη για κατάλυση και η πιθανότητα επιτυχίας της μεθόδου (μεταξύ 50 και 80%) είναι υψηλότερη σε νεότερα άτομα στα οποία η αρρυθμία είναι παροξυσμική, ο κόλπος δεν είναι διασταλμένος και δεν υπάρχουν συννοσηρότητες ή συνοδές καρδιακές παθολογίες.

Εάν δεν είναι δυνατή άλλη θεραπεία, επειδή τα φάρμακα αποδεικνύονται αναποτελεσματικά ή δεν γίνονται ανεκτά, μπορεί μερικές φορές να χρησιμοποιηθεί κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου, δηλαδή καταστροφή της οδού αγωγής των ηλεκτρικών παλμών από τον κόλπο στην κοιλία.

Σε αυτή την περίπτωση, ωστόσο, η εμφύτευση ενός βηματοδότη είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική καταστολή της καρδιακής ηλεκτρικής δραστηριότητας.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή της θεραπείας: η από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, η θεραπεία με αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσει ακόμη και επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες. Οι επεμβατικές μέθοδοι (κατάλυση) δεν είναι επίσης χωρίς κίνδυνο (στένωση πνευμονικής φλέβας ή αιμοπερικάρδιο).

Όταν ένας ασθενής σε κολπική μαρμαρυγή δεν μπορεί να πάρει κανένα αντιπηκτικό λόγω σοβαρών αιμορραγικών καταστάσεων ή συνοδών επικίνδυνων παθολογιών στο ιστορικό (π.χ. κιρσοί οισοφάγου, ελκώδης ορθοκολίτιδα, προηγούμενο ενδοκρανιακό αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο), το αριστερό κολπικό αύλαιο μπορεί να κλείσει με συγκεκριμένες συσκευές για την πρόληψη ο σχηματισμός θρόμβων στον κόλπο.

Αντιπηκτικά στην κολπική μαρμαρυγή

Τα αντιπηκτικά είναι απαραίτητα για την προφύλαξη του καρδιοεμβολικού εγκεφαλικού και την πρόληψη των υποτροπών.

Ιστορικά, έχουν χρησιμοποιηθεί αντιπηκτικά που ονομάζονται ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (δικουμαρολικά: βαρφαρίνη και ασενοκουμαρόλη), με ένα θεραπευτικό εύρος που μετράται με μια εξέταση αίματος που ονομάζεται INR, δηλαδή χρόνος προθρομβίνης, ο οποίος εξαλείφει τη μεταβλητότητα των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται σε διαφορετικά εργαστήρια.

Αυτή η τιμή χρησιμοποιείται γενικά για άτομα που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα, οπότε θα πρέπει να είναι μεταξύ 2.0 και 3.0.

Ελλείψει ιδιαίτερων προβλημάτων, ωστόσο, οι τιμές μεταξύ 0.9 και 1.3 θεωρούνται φυσιολογικές.

Ο περιορισμός της χρήσης δικουμαρολικών αφορά την ανάγκη για συχνές δειγματοληψίες αίματος για τον έλεγχο των τιμών INR και συνεπώς την τροποποίηση της δοσολογίας του φαρμάκου και την αλληλεπίδραση με πολλές τροφές που περιέχουν βιταμίνη Κ (ιδίως πράσινα φυλλώδη λαχανικά) που μειώνουν την επίδρασή της και πολλές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που τροποποιούν τη βιοδιαθεσιμότητα του.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση αντιαιμοπεταλιακών αντί για αντιπηκτικά δεν μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού με ελαφρώς χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν φτάσει νέα από του στόματος αντιπηκτικά (NAO) με διαφορετικές δόσεις που έχουν αποδείξει ένα προφίλ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας ισοδύναμο και ακόμη ανώτερο από τη βαρφαρίνη με το πρόσθετο πλεονέκτημα ότι δεν απαιτείται περιοδική αιμοληψία εκτός από τουλάχιστον εξαμηνιαία νεφρική λειτουργία επιταγές.

Ορισμένα NAO έχουν επίσης ένα ειδικό αντίδοτο φάρμακο για να ανταγωνίζεται την επίδρασή τους και να περιορίζει τα επεισόδια σοβαρής οξείας αιμορραγίας.

Η συνταγογράφηση των NAO είναι δυνατή αφού ολοκληρωθεί ένα σχέδιο θεραπείας που περιλαμβάνει τον υπολογισμό του προφίλ ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου με συγκεκριμένες βαθμολογίες.

Πρόληψη κολπικής μαρμαρυγής

Η αποτελεσματική πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής είναι δυνατή μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις.

Σε ασθενείς με βαλβιδοπάθειες ή ορισμένες συγγενείς καρδιοπάθειες, εάν ενδείκνυται, μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση πριν από την υπερβολική διαστολή των κόλπων.

Η κολπική διαστολή είναι στην πραγματικότητα ένας παράγοντας που ευνοεί την εμφάνιση αρρυθμίας.

Ο επαρκής έλεγχος της αρτηριακής πίεσης καθώς και η αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ είναι χρήσιμα μέτρα για την πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής.

Επομένως, η επιλογή της φαρμακολογικής θεραπείας με αντιπηκτικά και αντιαρρυθμικά πρέπει να προγραμματίζεται και να παρακολουθείται διαχρονικά από τον καρδιολόγο.

Η θεραπευτική επιλογή με ηλεκτρική καρδιοανάταξη ή κατάλυση, απόφραξη αριστερού αυτιού είναι θεραπείες που πρέπει να εξατομικεύονται για κάθε περίπτωση.