Αγχολυτικά και ηρεμιστικά: ρόλος, λειτουργία και διαχείριση με διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό
Τα αγχολυτικά και τα ηρεμιστικά περιλαμβάνουν βενζοδιαζεπίνες, βαρβιτουρικά και συναφή φάρμακα. Οι υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν λήθαργο και αναπνευστική καταστολή, η οποία αντιμετωπίζεται με διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό
Οι χρόνιοι χρήστες μπορεί να έχουν στερητικό σύνδρομο με διέγερση και σπασμούς, επομένως η εξάρτηση αντιμετωπίζεται με αργή μείωση, με ή χωρίς υποκατάσταση (δηλ. με πεντοβαρβιτάλη ή φαινοβαρβιτάλη).
Η θεραπευτική αποτελεσματικότητα των αγχολυτικών και ηρεμιστικών είναι καλά τεκμηριωμένη, αλλά η χρησιμότητά τους στην ανακούφιση από το στρες και το άγχος πιθανώς είναι και ο λόγος που γίνεται τόσο συχνά κατάχρηση.
Τα κατάχρηση αγχολυτικών και ηρεμιστικών περιλαμβάνουν βενζοδιαζεπίνες, βαρβιτουρικά και άλλα φάρμακα που λαμβάνονται ως υπνοεπαγωγείς.
Παθοφυσιολογία λήψης αγχολυτικών και ηρεμιστικών
Οι βενζοδιαζεπίνες και τα βαρβιτουρικά ενισχύουν το γ-αμινοβουτυρικό οξύ δρώντας σε συγκεκριμένους υποδοχείς που πιστεύεται ότι βρίσκονται δίπλα στους υποδοχείς του γάμμα-αμινοβουτυρικού οξέος.
Ο ακριβής μηχανισμός αυτής της διαδικασίας ενίσχυσης είναι ασαφής, αλλά μπορεί να σχετίζεται με το άνοιγμα των καναλιών χλωρίου, παράγοντας μια υπερπολωμένη κατάσταση στον μετασυναπτικό νευρώνα που αναστέλλει την κυτταρική διέγερση.
Χρόνιες επιδράσεις υψηλών δόσεων αγχολυτικών και ηρεμιστικών
Οι ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις ηρεμιστικών συχνά εμφανίζουν δυσκολία στη σκέψη, βραδύτητα στην ομιλία και στην κατανόηση (με κάποιο βαθμό δυσαρθρίας), απώλεια μνήμης, μειωμένη κρίση, μειωμένη διάρκεια προσοχής και συναισθηματική αστάθεια.
Σε ευαίσθητους ασθενείς, η ψυχολογική εξάρτηση από το φάρμακο μπορεί να αναπτυχθεί γρήγορα.
Το επίπεδο της φυσικής εξάρτησης σχετίζεται με τη δοσολογία και τη διάρκεια χρήσης. π.χ., η πεντοβαρβιτάλη σε δόσεις των 200 mg/ημέρα που λαμβάνεται για πολλούς μήνες μπορεί να μην προκαλέσει σημαντική ανοχή, αλλά 300 mg/ημέρα για > 3 μήνες ή 500-600 mg/ημέρα για 1 μήνα μπορεί να προκαλέσει στερητικό σύνδρομο όταν διακοπεί το φάρμακο.
Η ανοχή και η ταχυφυλαξία αναπτύσσονται ακανόνιστα και ατελώς. Ως εκ τούτου, ακόμη και σε συνήθεις χρήστες, μπορεί να επιμένουν σημαντικές διαταραχές συμπεριφοράς, διάθεσης και γνωστικές διαταραχές ανάλογα με τη δόση και τις φαρμακοδυναμικές επιδράσεις της ουσίας.
Υπάρχουν ορισμένες διασταυρούμενες ανοχές μεταξύ αλκοόλ και βαρβιτουρικών και μη βαρβιτουρικών αγχολυτικών και ηρεμιστικών, συμπεριλαμβανομένων των βενζοδιαζεπινών. (Τα βαρβιτουρικά και το αλκοόλ μοιάζουν εντυπωσιακά ως προς την εξάρτηση και τα συμπτώματα στέρησης και τη χρόνια δηλητηρίαση που προκαλούν).
Χρήση αγχολυτικών και ηρεμιστικών στην εγκυμοσύνη
Η παρατεταμένη χρήση βαρβιτουρικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να προκαλέσει απόσυρση βαρβιτουρικών στο νεογέννητο.
Η χρήση βενζοδιαζεπινών στην περιγεννητική περίοδο μπορεί επίσης να προκαλέσει νεογνικό στερητικό σύνδρομο ή τοξικότητα (π.χ. άπνοια, υποθερμία, υποτονία).
Η φαινοβαρβιτάλη αυξάνει τον κίνδυνο συγγενών δυσπλασιών στο έμβρυο (1).
Αναφορές Παθοφυσιολογίας
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Συγκριτική ασφάλεια των αντιεπιληπτικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης: Μια συστηματική ανασκόπηση και δικτυακή μετα-ανάλυση των συγγενών δυσπλασιών και των προγεννητικών αποτελεσμάτων. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Συμπτωματολογία
Τοξικότητα ή υπερδοσολογία
Σημάδια προοδευτικής δηλητηρίασης με αγχολυτικά και ηρεμιστικά είναι τα μειωμένα επιφανειακά αντανακλαστικά, ο λεπτός πλευρικός νυσταγμός, η ήπια μείωση της εγρήγορσης με χοντρό ή γρήγορο νυσταγμό, η αταξία, η μπερδεμένη ομιλία και η αστάθεια της στάσης.
Η αυξανόμενη τοξικότητα μπορεί να προκαλέσει νυσταγμό των μπροστινών οφθαλμικών κινήσεων, μύση, υπνηλία, έντονη αταξία με πτώσεις, σύγχυση, λήθαργο, αναπνευστική καταστολή και τελικά θάνατο.
Η υπερδοσολογία μιας βενζοδιαζεπίνης σπάνια προκαλεί υπόταση και αυτά τα φάρμακα δεν προκαλούν αρρυθμίες.
αποχή
Όταν οι θεραπευτικές δόσεις αγχολυτικών και ηρεμιστικών διακόπτονται ή μειώνονται κάτω από ένα κρίσιμο επίπεδο, μπορεί να προκύψει ένα ήπιο αυτοπεριοριζόμενο στερητικό σύνδρομο.
Μετά από λίγες μόνο εβδομάδες χρήσης, οι προσπάθειες διακοπής του φαρμάκου μπορεί να επιδεινώσουν την αϋπνία και να προκαλέσουν διέγερση, εφιάλτες, συχνές αφυπνίσεις και ένταση τις πρώτες πρωινές ώρες.
Η διακοπή της βενζοδιαζεπίνης είναι σπάνια απειλητική για τη ζωή.
Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν ταχύπνοια, ταχυκαρδία, τρόμο, υπεραντανακλαστικότητα, σύγχυση και σπασμούς.
Η έναρξη μπορεί να είναι σταδιακή, καθώς το φάρμακο παραμένει στον οργανισμό για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η απόσυρση στην πιο σοβαρή της μορφή μπορεί να συμβεί σε ασθενείς που χρησιμοποιούσαν φάρμακα με ταχεία απορρόφηση και ταχεία πτώση των επιπέδων στο αίμα (π.χ. αλπραζολάμη, λοραζεπάμη, τριαζολάμη).
Πολλοί χρήστες βενζοδιαζεπίνης ήταν ή είναι πολύ πότες και ένα καθυστερημένο στερητικό σύνδρομο βενζοδιαζεπίνης μπορεί να περιπλέξει τη στέρηση αλκοόλ.
Η διακοπή των βαρβιτουρικών που λαμβάνονται σε μεγάλες δόσεις προκαλεί ένα αιφνίδιο και δυνητικά απειλητικό για τη ζωή στερητικό σύνδρομο παρόμοιο με το παραλήρημα τρέμενς.
Μερικές φορές εμφανίζονται σπασμοί ακόμη και μετά από μια επαρκώς διαχειριζόμενη απόσυρση σε διάστημα 1-2 εβδομάδων.
Χωρίς θεραπεία, η απόσυρση ενός βαρβιτουρικού βραχείας δράσης προκαλεί τα ακόλουθα:
- Μέσα στις πρώτες 12-20 ώρες: αυξανόμενη διέγερση, τρόμος και αδυναμία
- Μέχρι τη 2η ημέρα: πιο έντονοι τρόμοι, μερικές φορές αυξημένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά και αυξημένη αδυναμία
- Κατά τη διάρκεια της ημέρας 2 και της ημέρας 3: σπασμοί (στο 75% των ασθενών που λαμβάνουν ≥ 800 mg/ημέρα), μερικές φορές εξέλιξη σε επιληπτική κατάσταση και θάνατος
- Ημέρα 2 έως 5: παραλήρημα, αϋπνία, σύγχυση, τρομακτικές οπτικές και ακουστικές παραισθήσεις και συχνά υπερπυρεξία και αφυδάτωση
Μέθη με αγχολυτικά και ηρεμιστικά, διάγνωση
Κλινική εκτίμηση
Η διάγνωση της αγχολυτικής και ηρεμιστικής δηλητηρίασης είναι γενικά κλινική.
Τα επίπεδα φαρμάκων μπορούν να μετρηθούν για ορισμένα φάρμακα (π.χ. φαινοβαρβιτάλη), αλλά τα νοσοκομειακά εργαστήρια γενικά δεν μπορούν να μετρήσουν τα επίπεδα των περισσότερων υπνωτικών και ηρεμιστικών.
Οι βενζοδιαζεπίνες και τα βαρβιτουρικά περιλαμβάνονται γενικά στον ποιοτικό ανοσοχημικό τοξικολογικό έλεγχο ρουτίνας στα ούρα.
Ωστόσο, η ανίχνευση φαρμάκων σε τέτοιες δοκιμές προσυμπτωματικού ελέγχου συνήθως δεν αλλάζει την κλινική διαχείριση. ακόμη και αν τα αποτελέσματα είναι θετικά, εάν οι ασθενείς δεν έχουν σαφές ιστορικό κατάποσης ηρεμιστικού-υπνωτικού, άλλες πιθανές αιτίες των συμπτωμάτων των ασθενών θα πρέπει επίσης να αποκλειστούν.
Θεραπεία
Υποστηρικτική θεραπεία
Σπάνια φλουμαζενίλ για βενζοδιαζεπίνες
Μερικές φορές αλκαλοποίηση ούρων και/ή ενεργός άνθρακας για βαρβιτουρικά
Τοξικότητα ή υπερδοσολογία
Η οξεία δηλητηρίαση γενικά δεν απαιτεί τίποτα περισσότερο από παρατήρηση, αν και οι αεραγωγοί και η αναπνοή θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά.
Εάν η κατάποση έχει συμβεί εντός 1 ώρας, το αντανακλαστικό της φίμωσης διατηρείται και ο ασθενής μπορεί να προστατεύσει τον αεραγωγό. Μπορούν να χορηγηθούν 50 g ενεργού άνθρακα για περαιτέρω μείωση της απορρόφησης. Ωστόσο, αυτή η παρέμβαση δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη νοσηρότητα ή τη θνησιμότητα.
Σπάνια απαιτείται διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός.
Ο ανταγωνιστής των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης φλουμαζενίλ μπορεί να αναστρέψει τη σοβαρή καταστολή και την αναπνευστική καταστολή δευτερογενή σε υπερβολική δόση βενζοδιαζεπίνης.
Η δόση είναι 0.2 mg EV χορηγούμενη σε 30 δευτερόλεπτα. Μπορεί να χορηγηθεί 0.3 mg μετά από 30 δευτερόλεπτα, ακολουθούμενο από 0.5 mg κάθε 1 λεπτό για συνολικά 3 mg.
Ωστόσο, η κλινική του χρησιμότητα δεν είναι καλά τεκμηριωμένη, επειδή τα περισσότερα άτομα που κάνουν υπερβολική δόση βενζοδιαζεπινών αναρρώνουν μόνο με υποστηρικτική θεραπεία και η φλουμαζενίλη περιστασιακά προκαλεί σπασμωδικούς σπασμούς.
Οι αντενδείξεις για τη φλουμαζενίλη περιλαμβάνουν παρατεταμένη χρήση βενζοδιαζεπινών (επειδή η φλουμαζενίλη μπορεί να προκαλέσει στερητικό σύνδρομο), υποκείμενη επιληψία, παρουσία σπασμών ή άλλων κινητικών ανωμαλιών, ταυτόχρονη υπερδοσολογία επιληπτογόνου φαρμάκου (ιδιαίτερα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) και καρδιοπάθεια.
Επομένως, καθώς πολλές από αυτές τις αντενδείξεις είναι γενικά άγνωστες στην υπερδοσολογία στο δρόμο, η φλουμαζενίλη προορίζεται αποκλειστικά για ασθενείς με αναπνευστική καταστολή κατά τη διάρκεια μιας ιατρικής διαδικασίας (δηλ. όταν το ιατρικό ιστορικό είναι σαφώς γνωστό).
Εάν διαγνωστεί υπερδοσολογία φαινοβαρβιτάλης, η αλκαλοποίηση των ούρων με μια δόση διττανθρακικού νατρίου μπορεί να προάγει την απέκκρισή της.
Η χορήγηση πολλαπλών δόσεων ενεργού άνθρακα εξετάζεται επίσης σε περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή υπερδοσολογίας φαινοβαρβιτάλης.
Η αλκαλοποίηση των ούρων επιτυγχάνεται με την προσθήκη 150 mEq όξινου ανθρακικού νατρίου αραιωμένου σε 1 λίτρο D5W και την έγχυση με ρυθμό 1 έως 1.5 λίτρο την ώρα.
Το pH των ούρων πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατόν πιο κοντά στο 8 για αποτελεσματική αλκαλοποίηση.
Απόσυρση και αποτοξίνωση
Η σοβαρή οξεία απόσυρση αγχολυτικών και ηρεμιστικών απαιτεί νοσηλεία, κατά προτίμηση σε μονάδα εντατικής θεραπείας, και χρήση κατάλληλων δόσεων βενζοδιαζεπινών EVs.
Μια προσέγγιση για τη θεραπεία της ηρεμιστικής εξάρτησης είναι η διακοπή του φαρμάκου με αυστηρό πρόγραμμα, ενώ παρακολουθούνται τα σημεία στέρησης.
Συχνά είναι καλύτερο να μεταβείτε σε ένα φάρμακο μακράς δράσης, το οποίο είναι ευκολότερο να κλιμακωθεί.
Όπως και με τη στέρηση αλκοόλ, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε απόσυρση από αγχολυτικά ή ηρεμιστικά χρειάζονται στενή παρακολούθηση, κατά προτίμηση σε νοσοκομειακό περιβάλλον εάν αναμένεται μέτρια ή σοβαρή αντίδραση στέρησης.
Διαβάστε επίσης:
Καταστολή και αναλγησία: Φάρμακα για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης