Ουσιαστική υπέρταση: φαρμακολογικές συσχετίσεις στην αντιυπερτασική θεραπεία

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 8 Δεκεμβρίου 2022

Στη θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης, ο γιατρός έχει στη διάθεσή του πέντε κατηγορίες φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης

Τα διουρητικά, οι β-αναστολείς, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου, οι αναστολείς ΜΕΑ και οι άλφα-1-αναστολείς θεωρούνται όλα από τον ΠΟΥ ως φάρμακα πρώτης επιλογής για τη θεραπεία της ήπιας ΙΑΕ (1).

Αυτά τα φάρμακα, τα οποία είναι καλά γνωστά στον ιατρό και τον ειδικό, προστέθηκαν πρόσφατα από ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της αγγειοτενσίνης II, ο προγονέας των οποίων είναι η λοσαρτάνη.

Βασική υπέρταση, όλα τα φάρμακα χαρακτηρίζονται από υψηλό προφίλ θεραπευτικής διαχείρισης και ανεκτικότητας

Επιπλέον, η ύπαρξη για κάθε μία από αυτές τις φαρμακολογικές κατηγορίες μορίων μακράς δράσης ή φαρμακευτικών παρασκευασμάτων παρατεταμένης αποδέσμευσης, που καθιστούν δυνατή τη χορήγηση μιας δόσης, διευκολύνει τη συμμόρφωση του υπερτασικού ασθενούς.

Σε αυτές τις γενικές ιδιότητες πρέπει να προστεθεί και η καρδιοπροστασία, που ασκούν αυτά τα φάρμακα όσον αφορά τη μείωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας ή τουλάχιστον υποχώρησης της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας και της αρτηρίας.

Στο 50-60% των ασθενών με ήπια έως μέτρια ΙΑΕ, η μονοθεραπεία, δηλαδή η χρήση ενός μόνο φαρμάκου από τις προαναφερθείσες κατηγορίες, αρκεί για να ομαλοποιήσει ή να μειώσει επαρκώς την αρτηριακή πίεση.

Στους υπόλοιπους ασθενείς ή όταν επιθυμείται μεγαλύτερη αντιυπερτασική αποτελεσματικότητα σε αυτούς στους οποίους δεν έχει επιτευχθεί ομαλοποίηση των τιμών της αρτηριακής πίεσης, απαιτείται φαρμακολογική συνδυαστική θεραπεία επιπλέον της προφανούς εφαρμογής μη φαρμακευτικών θεραπευτικών μέτρων υγιεινής-διαιτητικής φύσης.

Από την άλλη πλευρά, πιθανές εναλλακτικές λύσεις στη συνδυαστική θεραπεία δεν φαίνεται να είναι εφικτές, καθώς:

1) με τα τρέχοντα φάρμακα, η αύξηση της μέσης δόσης του φαρμάκου που επιλέγεται ως μονοθεραπεία προσφέρει μια μικρή αύξηση στην αποτελεσματικότητα παρά την εμφάνιση ή την επιδείνωση των παρενεργειών.

2) η διαδοχική μονοθεραπεία, που συνίσταται στην αντικατάσταση μιας μονοθεραπείας με άλλη διαφορετικής φαρμακολογικής κατηγορίας μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη αντιυπερτασική ανταπόκριση, απαιτεί μεγάλους χρόνους παρέμβασης με επακόλουθες επιπτώσεις στη θεραπευτική συμμόρφωση και εμπιστοσύνη στον θεράποντα ιατρό. Επιπλέον, φαίνεται λογικό μια ασθένεια με πολυπαραγοντική παθογένεση όπως η ΙΑΕ να απαιτεί συνδυασμό φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης (2).

Τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά διαχείρισης και ανοχής φαρμάκων πρώτης επιλογής, μαζί με τον διαφορετικό και συχνά συμπληρωματικό μηχανισμό δράσης τους και τη δυνατότητα χορήγησης μιας δόσης, διευκολύνουν από ό,τι στο παρελθόν για τους γιατρούς τη διαχείριση της συνδυαστικής θεραπείας.

Στην πραγματικότητα, είναι πρακτικά δυνατός ο συνδυασμός 2 ή 3 φαρμάκων διαφορετικών κατηγοριών ad libitum, αν και, όπως θα δούμε, ορισμένες φαρμακολογικές ενώσεις συνιστώνται περισσότερο από άλλες και ορισμένες είναι ειλικρινά ακατάλληλες λόγω της συσσώρευσης πιθανών παρενεργειών.

Οι αντιυπερτασικές φαρμακολογικές συσχετίσεις εξαρτώνται εν μέρει από τις καρδιαγγειακές παθολογίες που μπορεί να υπάρχουν στον υπερτασικό ασθενή

Για παράδειγμα, εάν υπάρχει ισχαιμική καρδιοπάθεια, οι β-αναστολείς μαζί με τις διυδροπυριδίνες είναι μια λογική συσχέτιση, όπως τα διουρητικά και οι αναστολείς ΜΕΑ είναι παρουσία ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας.

Το πρώτο βήμα στον αντιυπερτασικό φαρμακολογικό συνδυασμό είναι να προστεθεί στη μονοθεραπεία που έχει επιτύχει κάποια αποτελεσματικότητα ένα δεύτερο φάρμακο με διαφορετικό και πιθανώς συμπληρωματικό μηχανισμό δράσης.

Εάν η θεραπεία έχει ξεκινήσει με ένα θειαζιδικό διουρητικό (υδροχλωροθειαζίδη ή χλωροθειαζίδη 12.5-25 mg/ημέρα), έναν β-αναστολέα (κατά προτίμηση βήτα-1-εκλεκτικό: ακεμπουτολόλη 200-400 mg/ημέρα, ατενολόλη 50-100 mg/ημέρα, bisoprolo 5-10 mg/ημέρα, μετοπρολόλη retard 100-200 mg/ημέρα) ή μακράς δράσης αναστολέας ΜΕΑ (λισινοπρίλη 20 mg/ημέρα, περινδοπρίλη 4 mg/ημέρα, τραντολαπρίλη 2 mg/ημέρα).

Εάν η θεραπεία «πρώτης γραμμής» είναι ένας β-αναστολέας, ένα θειαζιδικό διουρητικό ή ένας αναστολέας των διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης (αμλοδιπίνη 5-10 mg/ημέρα, φελοδιπίνη ER 5-10 mg/ημέρα, λασιδιπίνη 4-8 mg/ημέρα, μπορεί να προστεθεί νιφεδιπίνη GITS 30-60 mg/ημέρα).

Εάν ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης ή μη διυδροπυριδίνης με αρνητική χρονοτροπική δράση (διλτιαζέμη retard 300 mg/ημέρα, βεραπαμίλη SR 120-240 mg/ημέρα) πρόκειται να συνδυαστεί με ένα δεύτερο φάρμακο, ένας αναστολέας ΜΕΑ μακράς δράσης θα πρέπει είναι η προτιμώμενη επιλογή.

Η βασική υπέρταση, οι β-αναστολείς μπορούν προφανώς να συνδυαστούν μόνο με διυδροπυριδίνες

Εάν ένας μακράς δράσης αναστολέας ΜΕΑ δεν έχει επαρκή αντιυπερτασική αποτελεσματικότητα, ο καλύτερος φαρμακολογικός συνδυασμός είναι ένας θειαζίδης, μια διυδροπυριδίνη ή ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου χωρίς διυδροπυριδίνη.

Εάν οι άλφα-1-αναστολείς μακράς δράσης αποτελούν την αρχική μονοθεραπεία, ο συνδυασμός με οποιοδήποτε φάρμακο από τις προηγούμενες κατηγορίες, όσο φαρμακολογικά δυνατός κι αν είναι, πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις ευρέως ποικίλες δόσεις τους (δοξαζοσίνη 2-16 mg/ημέρα, τεραζοσίνη 1-20 mg /ημέρα) ώστε να μην ενισχύεται η τάση τους να προκαλούν ορθοστατική υπόταση.

Όπως αναφέρθηκε ήδη, μια φαρμακολογική συσχέτιση που δεν συνιστάται είναι αυτή μεταξύ β-αναστολέων και βεραπαμίλης ή διλτιαζέμης λόγω της επικίνδυνης αθροιστικής επίδρασης στον καρδιακό ρυθμό και στους χρόνους κολποκοιλιακής και ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας.

Άλλες συσχετίσεις που δεν συνιστώνται λόγω της μερικής επικάλυψης των μηχανισμών δράσης, αλλά σε κάθε περίπτωση δεν είναι επικίνδυνες, είναι αυτές μεταξύ αναστολέων διαύλων ασβεστίου και διουρητικών και μεταξύ βήτα-αναστολέων και αναστολέων ΜΕΑ.

Ωστόσο, αυτές οι μερικές προκαταλήψεις απορρίπτονται όταν κάποιος αντιμετωπίζει μια μορφή υπέρτασης που είναι ανθεκτική στο συνδυασμό 2 φαρμάκων (3).

Σε αυτή την περίπτωση, θα χρειαστεί να χρησιμοποιηθούν 3 ή και 4 φάρμακα που ανήκουν στις 5 τάξεις πρώτης επιλογής.

Ωστόσο, αυτή η θεραπευτική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μόνο αφού ελεγχθούν οι πιθανές αιτίες της «ψευδοανθεκτικότητας»:

1) κακή συμμόρφωση με το συνταγογραφούμενο θεραπευτικό σχήμα, ειδικά εάν αυτό το σχήμα περιπλέκεται από συχνότητες χορήγησης περισσότερες από δύο φορές την ημέρα.

2) «αντίδραση συναγερμού» στην κλινική μέτρηση (το λεγόμενο «φαινόμενο λευκής στρώσης»), που ρυθμίζει την ανίχνευση τιμών υψηλής αρτηριακής πίεσης στο εξωτερικό ιατρείο ενόψει του καλού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης που τεκμηριώνεται από σωστές μετρήσεις στο σπίτι ή 24- ώρα παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης.

Ορισμένα θεραπευτικά σχήματα φαίνονται ιδιαίτερα χρήσιμα στην ανθεκτική υπέρταση:

1) αναστολέας ΜΕΑ μακράς δράσης σε συνδυασμό με αναστολέα διαύλων ασβεστίου και διουρητικό βρόχου (π.χ. φουροσεμίδη 25 mg x 2/ημέρα).

2) ένας άλφα-1-αναστολέας σε κατάλληλη δόση σε συνδυασμό με άλλα 2 φάρμακα πρώτης επιλογής. Εάν τα όσα έχουν περιγραφεί μέχρι τώρα αντιπροσωπεύουν τη συνήθη διαδικασία στην αντιυπερτασική θεραπεία για την οποία υπάρχει ευρεία συναίνεση, ο ιδιότυπος εμπειρισμός αυτής της θεραπείας προσφέρει στην προσοχή του ιατρού και του ειδικού δύο πάντα επίκαιρα προβλήματα σχετικά με φαρμακολογικές συσχετίσεις, και τα δύο είναι το αποτέλεσμα της πτώσης του δογματικού τείχους της «βηματικής» θεραπείας: η φαρμακολογική ένωση ως πρώτη θεραπευτική επιλογή και οι φαρμακολογικές ενώσεις σταθερής δόσης. Εάν, όπως αναφέρθηκε ήδη, η ΙΑΕ είναι μια πολυπαραγοντική παθολογία και εάν, για να επιτευχθούν στους υπερτασικούς που αντιμετωπίζονται φαρμακολογικά, ποσοστά καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας παρόμοια με αυτά των φυσιολογικών ασθενών, είναι απαραίτητο να μειωθούν οι τιμές της αρτηριακής πίεσης κάτω από το «χρυσό». 140/90 mmHg, όπως προτείνει η HOT Study (4), δεν μπορούμε να σκανδαλιστούμε αν κριθεί απαραίτητο να ξεκινήσουμε αντιυπερτασική θεραπεία με τη συσχέτιση δύο φαρμάκων πρώτης επιλογής. Ούτε μπορεί κανείς να σκανδαλιστεί εάν η φαρμακοβιομηχανία πρότεινε την κλινική δοκιμή και την επακόλουθη διάθεση στην αγορά σκευασμάτων που περιέχουν έναν συνδυασμό σταθερής δόσης αυτών των φαρμάκων. Η μόνη σοβαρή αντίρρηση, που σχετίζεται με πιθανή διαφορετική φαρμακοκινητική των δύο συστατικών, αντισταθμίζεται από τον ευνοϊκό αντίκτυπο στη συμμόρφωση, που αναγνωρίζεται επίσης από τον ΠΟΥ (1).

Και σε αυτό το σημείο δεν μπορούμε να κουραστούμε να επαναλαμβάνουμε πώς η τήρηση της συνταγογραφούμενης θεραπείας αντιπροσωπεύει ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα σε μια παθολογία που τρέχει ασυμπτωματικά μέχρι να εμφανιστούν διαταραχές που σχετίζονται με καρδιαγγειακές επιπλοκές ή παρενέργειες των αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Η γνώση των τελευταίων, ιδιαίτερα των πιο λεπτών (π.χ. μεταβολικών), πρέπει να είναι ένας περαιτέρω οδηγός για έναν σωστό φαρμακολογικό συνδυασμό, προκειμένου να μπορέσουμε να αντισταθμίσουμε τις παρενέργειες ενός φαρμάκου με εκείνες, το αντίθετο, ενός άλλου.

Παραδείγματα περιλαμβάνουν τη συσχέτιση αναστολέα ΜΕΑ-διουρητικού σε σχέση με το κάλιο και τη σχέση βήτα-αναστολέα-διυδροπυριδίνης σε σχέση με τον καρδιακό ρυθμό

Δεδομένου ότι η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ο συνδυασμός 2-3 αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνει τις τιμές της αρτηριακής πίεσης σε περισσότερο από 80-90% των υπερτασικών ασθενών (2), θα ήταν δίκαιο να φανταστεί κανείς ότι δεν θα ήταν δύσκολο να επιτευχθεί καλός έλεγχος του αίματος τιμές πίεσης στον πληθυσμό.

Ωστόσο, οι επιδημιολογικές μελέτες δεν συμφωνούν με τέτοιες ρόδινες προβλέψεις.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, το 1991, το 82 τοις εκατό των υπερτασικών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία είχαν αρτηριακή πίεση 160/95 mmHg ή μικρότερη, αλλά αυτό το ποσοστό έπεσε στο 55 τοις εκατό εάν εξεταζόταν ένας θεραπευτικός στόχος 140/90 mmHg ή λιγότερο. (5).

Στην Ιταλία, μια επιδημιολογική μελέτη του 1989 στον πληθυσμό του Gubbio έδειξε αποδεκτό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης (αρτηριακή πίεση ίση ή κάτω από 160/95 mmHg) μόνο στο 47% των υπερτασικών που έλαβαν θεραπεία (6).

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Ομοίως, αν και σε πολύ πιο περιορισμένη κλίμακα, μια αναδρομική μελέτη, η οποία χρησιμοποίησε 24ωρη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης για να επαληθεύσει τον θεραπευτικό έλεγχο σε 135 υπερτασικούς ασθενείς στην περιοχή της Ρώμης που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή από τους οικογενειακούς τους γιατρούς, έδειξε μέσες τιμές αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της ημέρας ίσες ή χαμηλότερο από 135/85 mmHg σε περίπου 49% (7).

Υπάρχει λοιπόν ένα τεράστιο χάσμα μεταξύ της ιδανικής θεραπευτικής στρατηγικής που πρέπει να ακολουθηθεί στην ΙΑΕ και της πρακτικής εφαρμογής της.

Ο κύριος λόγος για αυτό το κενό έγκειται ακριβώς στην κακή διάδοση των αντιυπερτασικών φαρμακολογικών ενώσεων εκτός εξειδικευμένων κλινικών πλαισίων λόγω περιορισμένων επιστημονικών πληροφοριών (8).

Ουσιαστική υπέρταση, βιβλιογραφία

Κατευθυντήριες οδηγίες Υποεπιτροπή της ΠΟΥ/ISH Επιτροπή Συνδέσμου για ήπια υπέρταση: 1993

Οδηγίες για τη διαχείριση της ήπιας υπέρτασης: υπόμνημα από Συνάντηση Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας/Διεθνούς Εταιρείας Υπέρτασης. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G και Grassi G: Συνδυαστική θεραπεία της υπέρτασης. High Blood Press 1994; 3 (Suppl to No 4): 5-7.

Beevers DG και MacGregor GA: Σχέδια για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Στο: Beevers DG and MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2nd Edition. London, Martin Dunitz, 1995, σελ. 175-177.

The HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Blood Pressure 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Τάσεις στον επιπολασμό, την ευαισθητοποίηση, τη θεραπεία και τον έλεγχο της υπέρτασης στον ενήλικο πληθυσμό των ΗΠΑ. Δεδομένα από τις Έρευνες Εξετάσεων Υγείας, 1960 έως 1991. Hypertension 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A για λογαριασμό της Ομάδας Μελέτης Gubbio: Πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου στην υπέρταση: αποτελέσματα από τη μελέτη Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (παράρτημα 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A και Campa PP: Η περιπατητική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης επιβεβαιώνει «τον κανόνα των μισών» (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71 Α.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.