Διαχείριση πόνου με παιδιά: ο πόνος είναι μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που προκύπτει από πραγματική ή πιθανή βλάβη των ιστών

Η αξιολόγηση και η θεραπεία του πόνου στο παιδί με οξύ τραυματισμό είναι προκλητική στο πλαίσιο πολλών παραγόντων που επηρεάζουν την παρουσίαση του ασθενούς και τις ανταγωνιστικές προτεραιότητες θεραπείας.

Ωστόσο, ο πόνος που δεν έχει αντιμετωπιστεί ή υποβληθεί σε θεραπεία μετά από τραύμα οδηγεί σε επιπλοκές, όπως υποαερισμό, μειωμένη οξυγόνωση, αυξημένη απόκριση στο στρες, αυξημένη καρδιαγγειακή παροχή και μυϊκή ένταση και ακαμψία. Ο πόνος επίσης παρεμποδίζει τον ύπνο, την ξεκούραση και την επούλωση.

Εκτίμηση του πόνου σε τραυματισμένα παιδιά

Η εκτίμηση του πόνου στο τραυματισμένο παιδί είναι δύσκολη. Σε νεότερους ασθενείς, ο πόνος και αγωνία μπορεί να είναι δυσδιάκριτο.

Παιδιά με οξεία τραυματισμό και τραυματισμό ενδέχεται να μην συνεργάζονται με την αξιολόγηση του πόνου, ειδικά όταν δεν υπάρχει γονέας ή κηδεμόνας. Μέθη, κολιέ ακινητοποίηση, ο τραυματισμός στο κεφάλι και η ανάγκη για αερισμό μπορεί να περιπλέξουν περαιτέρω την αξιολόγηση του πόνου.

Θα πρέπει να αναζητηθεί η αυτοαναφορά του πόνου, αλλά μπορεί να μην είναι πάντα εφικτή για τους παραπάνω λόγους ή απλώς λόγω αναπτυξιακού σταδίου.

Ανεξάρτητα από την επιλεγμένη προσέγγιση, είναι σημαντικό:

• Να είστε συστηματικός.
• Επιλέξτε ένα αναπτυξιακά κατάλληλο εργαλείο αξιολόγησης πόνου.
• Τεκμηριώστε τα ευρήματα, ενεργήστε και επανεκτιμήστε.

Η τακτική αξιολόγηση του πόνου σχετίζεται με βελτιωμένη διαχείριση του πόνου και αυξημένη ικανοποίηση από ασθενείς, οικογένειες και επαγγελματίες υγείας.

Η συνεπής χρήση και η εξοικείωση του προσωπικού με ένα επιλεγμένο εργαλείο αξιολόγησης σε μεμονωμένα κέντρα είναι το κλειδί για την επιτυχή διαχείριση του πόνου, μαζί με την επαναξιολόγηση μετά από αναλγητική παρέμβαση.

Εργαλεία εκτίμησης πόνου στα παιδιά

• Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι εργαλείων αξιολόγησης πόνου και συζητούνται ξεχωριστά παρακάτω.
• Στην ιδανική περίπτωση, τα εργαλεία πόνου που χρησιμοποιούνται θα πρέπει να έχουν έναν κοινό αριθμό για συνέπεια και σαφήνεια (π.χ. όλα στα 10).
• Για να έχετε τα καλύτερα αποτελέσματα από τα εργαλεία αξιολόγησης του πόνου, θα πρέπει να εξηγηθούν στο παιδί και όχι απλώς να εμφανίζονται, και θα πρέπει να αναμένεται απάντηση, π.χ. «Αυτός είναι ένας τρόπος για να μου πείτε πόσο πόνο έχετε. Δείχνει από καθόλου πόνο έως πολύ πόνο. Μπορείς να μου δείξεις πόσο πόνο έχεις αυτή τη στιγμή;» θα παράγει καλύτερα αποτελέσματα από το "Ποια είναι η βαθμολογία πόνου σας;"

Αυτοαναφορά ή Αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης

• Για παιδιά άνω των 7 ετών, που είναι λεκτικά και αριθμητικά
• Ρωτήστε το παιδί αν έχει πόνο.
• Εξηγήστε την κλίμακα και ζητήστε από το παιδί να αξιολογήσει τη σοβαρότητα του πόνου του.

Η χρήση αριθμητικών κλιμάκων αξιολόγησης ή αυτοαναφοράς είναι πιο δύσκολη κατά τη διάρκεια επεισοδίων σοβαρού οξέος πόνου. Αντί να προσπαθήσετε να ρωτήσετε: "Δεν έχετε πόνο, λίγο πόνο ή πολύ πόνο;" ή χρησιμοποιήστε μια Κλίμακα Πόνου Προσώπων ή Συμπεριφοράς.

*Χρησιμοποιήθηκε με άδεια του Οργανισμού Έρευνας και Ποιότητας Υγείας των ΗΠΑ (AHRQ), διάδοχος του Οργανισμού Πολιτικής και Έρευνας Υγείας (AHCPR).

Πρακτικό σημείο: Η εμφάνιση στο παιδί μιας αριθμητικής κλίμακας αξιολόγησης (0-10, όπου το 0 είναι χωρίς πόνο και το 10 είναι ο χειρότερος πόνος) θα το κάνει πιο εύκολο από ό,τι αν το παιδί πρέπει να φανταστεί μια κλίμακα.

Αντιμετωπίζει κλίμακα πόνου στα παιδιά

• Για λεκτικά παιδιά ηλικίας 4 έως 12 ετών
• Ρωτήστε το παιδί αν έχει πόνο.
• Εξηγήστε την κλίμακα και ζητήστε από το παιδί να αξιολογήσει τη σοβαρότητα του πόνου του.

Πρακτικό σημείο: Τα μεγαλύτερα παιδιά που είναι λιγότερο αριθμητικά μπορεί να προτιμούν να χρησιμοποιούν μια Κλίμακα Πόνου Προσώπων έναντι μιας Αριθμητικής Κλίμακας.

Τα παιδιά κάτω των 3 ετών μπορούν σπάνια να χρησιμοποιήσουν ζυγαριά προσώπου, αλλά πολλά μικρά παιδιά μπορούν ακόμα να δώσουν μια βασική αναφορά για «λίγο πόνο» ή «πονάει πολύ».

Κλίμακα συμπεριφοράς πόνου

• Για παιδιά που δεν μπορούν να αναφέρουν μόνοι τους
• Η Κλίμακα FLACC συνιστάται για την αξιολόγηση του πόνου σε μικρά παιδιά με οξύ πόνο

Ζυγαριά FLACC 

Κάθε κατηγορία (πρόσωπο, πόδια, δραστηριότητα, κλάμα, παρηγοριά) βαθμολογείται ξεχωριστά σε μια κλίμακα 0-2, για συνολική βαθμολογία μεταξύ 0 και 10.

Πρακτικό σημείο: Η κλίμακα FLACC είναι επίσης ένα χρήσιμο εργαλείο για μεγαλύτερα παιδιά που δεν μπορούν να αναφέρουν τον εαυτό τους, όπως παιδιά με γνωστική έκπτωση ή νοητική αναπηρία. Οι φροντιστές μπορούν επίσης να παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες για την αξιολόγηση αυτών των ασθενών.

Τα εργαλεία αξιολόγησης του πόνου για παιδιά (FPS-R, Numeric Rating Scale και FLACC) είναι διαθέσιμα από την RCH σε μικρές ροζ πλαστικοποιημένες κάρτες που ταιριάζουν στο προσωπικό.

Φυσιολογικά σημάδια πόνου στα παιδιά

Φυσιολογικά σημάδια πόνου μπορεί να παρατηρηθούν μόνο για λίγο μετά την έναρξη ή την επιδείνωση του πόνου και μπορούν γρήγορα να επανέλθουν στο φυσιολογικό.

Μερικά από αυτά τα σημεία περιλαμβάνουν: ταχυκαρδία, υπέρταση, ταχύπνοια, εφίδρωση, διεσταλμένες κόρες, εφίδρωση και αλλαγές στο χρώμα του δέρματος.

Στο πλαίσιο του τραύματος, αυτά τα φυσιολογικά σημεία μπορεί να οφείλονται σε πολλές αιτίες εκτός από πόνο, όπως σοκ, υποογκαιμία, άγχος, φόβος ή θυμό.

Πρακτικό σημείο: Τα φυσιολογικά σημάδια [G1] είναι πιο χρήσιμα για την αξιολόγηση του διαδικαστικού πόνου, όπου υπάρχει μια προφανής χρονική σχέση μεταξύ του επώδυνου ερεθίσματος και των παρατηρούμενων αλλαγών.

Η απουσία αυτών των σημείων ΔΕΝ σημαίνει ότι το παιδί δεν έχει πόνο.

Διαχείριση πόνου στα παιδιά: συμβολή γονέων

Ρωτήστε τον γονέα ή τον φροντιστή για τις απαντήσεις και τη συμπεριφορά του παιδιού τους.

Μπορείτε να ρωτήσετε:

• Πώς συμπεριφέρεται συνήθως το παιδί σας;
• Τι είδους ταμπεραμέντο έχει το παιδί σας;
• Πώς ανταποκρίνεται συνήθως το παιδί σας στον πόνο ή σε στρεσογόνες καταστάσεις;
• Πιστεύετε ότι το παιδί σας πονάει; Πόσο?

Είναι σημαντικό να αναγνωρίσετε ότι ορισμένοι γονείς ή φροντιστές μπορεί να μην έχουν δει ποτέ το παιδί τους να βιώνει έντονο πόνο στο παρελθόν, επομένως μπορεί να μην αναγνωρίζουν τα σημάδια.

Οι φροντιστές και το ιατρικό προσωπικό έχει αποδειχθεί επιστημονικά ότι υπογραμμίζουν τον πόνο σε σύγκριση με τη βαθμολογία του κάθε παιδιού.

Οι γονείς μπορεί επίσης να υποτιμούν τον πόνο του παιδιού τους λόγω άλλων παραγόντων: φόβος για τα οπιοειδή, ότι δεν θέλουν το παιδί τους να έχει ναρκωτικά, τα δικά τους συναισθήματα, προηγούμενες εμπειρίες με τη διαχείριση του πόνου και του πόνου, που θέλουν το παιδί τους να είναι γενναίο ή ανακούφιση που νοιάζεσαι για το παιδί τους.

Διαχείριση του πόνου σε τραυματισμένα παιδιά

Η διαχείριση του πόνου στο πλαίσιο του τραύματος θα πρέπει να ενσωματωθεί στη συστηματική προσέγγιση που περιγράφεται σε αυτό το εγχειρίδιο.

Στην περίπτωση μέτριου έως σοβαρού τραύματος, όπου τα ευρήματα της πρωτογενούς έρευνας επιβάλλουν την IV πρόσβαση, τα IV οπιοειδή θα είναι η αναλγητική μέθοδος εκλογής.

Η ενδοοστική οδός μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε αυτούς τους ασθενείς.

Τα μη οπιοειδή αναλγητικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη συντηρητική τους δράση.

Η παρακεταμόλη πρέπει να χορηγείται από το στόμα σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους και είναι σταθεροί. το σκεύασμα IV μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σοβαρά τραυματισμένους ασθενείς.

Τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται σε οξύ μέτριο έως σοβαρό τραύμα, καθώς η χρήση τους μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων και νεφρική δυσλειτουργία εάν διακυβευτεί η νεφρική ροή αίματος.

Ωστόσο, η από του στόματος ιβουπροφαίνη μπορεί να χορηγηθεί εάν δεν υπάρχει ανησυχία για αιμορραγία ή πιθανότητα νεφρικής βλάβης.

Αρχές διαχείρισης πόνου

Οι γενικές αρχές διαχείρισης του πόνου στα παιδιά, σύμφωνα με τις οδηγίες του ΠΟΥ (2012)[3], είναι οι ακόλουθες:

– Χρησιμοποιήστε αναλγητικές θεραπείες σε δύο βήματα ανάλογα με το επίπεδο βαρύτητας του πόνου του παιδιού:

• για ήπιο πόνο, χρησιμοποιήστε παρακεταμόλη και ιβουπροφαίνη ως πρώτες επιλογές
• για μέτριο έως σοβαρό πόνο, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ένα οπιοειδές

– Αντιμετωπίστε τον πόνο σε τακτά χρονικά διαστήματα:

• Τα παιδιά θα πρέπει να λαμβάνουν τακτικά αναλγησία για επίμονο πόνο, σε αντίθεση με τη χορήγηση «όπως χρειάζεται».
• Οι «δόσεις διάσωσης» θα πρέπει να είναι διαθέσιμες για διαλείποντα και παροξυσμικό πόνο

– Αντιμετωπίστε τον πόνο με την κατάλληλη οδό:

• Τα αναλγητικά πρέπει να χορηγούνται στα παιδιά με την πιο απλή, αποτελεσματική και λιγότερο επώδυνη οδό
• όταν δεν απαιτείται ενδοφλέβια πρόσβαση αλλά ο ασθενής αισθάνεται έντονο πόνο, όπως με μεμονωμένο τραυματισμό των άκρων, η ενδορινική φαιντανύλη είναι μια καλή εναλλακτική της ενδοφλέβιας μορφίνης
• Οι ενδοφλέβιες ενέσεις ΔΕΝ συνιστώνται για αναλγησία μετά από τραύμα (επώδυνη χορήγηση και μεταβλητή απορρόφηση σε αιμοδυναμικό συμβιβασμό)

– Προσαρμόστε τη θεραπεία του πόνου στο μεμονωμένο παιδί:

• Τα οπιοειδή αναλγητικά θα πρέπει να τιτλοποιούνται σε ατομική βάση καθώς δεν υπάρχει προβλέψιμη ή μέγιστη σωστή δόση
• χρησιμοποιήστε άλλες μεθόδους μείωσης του πόνου προσαρμοσμένες σε συγκεκριμένο τραυματισμό (δείτε την ενότητα Αναλγησία για συγκεκριμένες καταστάσεις παρακάτω)
• χρησιμοποιήστε μη φαρμακολογικές μεθόδους, όπως απόσπαση της προσοχής (βλ. Βοηθώντας τα παιδιά με πόνο)

Ασφαλής χορήγηση οπιοειδών

Τα παρεντερικά οπιοειδή είναι το χρυσό πρότυπο για τη διαχείριση του πόνου σε μέτριο έως σοβαρό τραύμα.

Η μορφίνη είναι η πιο κοινή επιλογή πρώτης γραμμής καθώς είναι άμεσα διαθέσιμη.

Οι ασθενείς μπορεί να έχουν λάβει οπιοειδή κατά τη διάρκεια της προνοσοκομειακής φροντίδας και περαιτέρω δόσεις μπορεί να τιτλοποιηθούν.

Χορήγηση οπιοειδών με ενδοφλέβιο bolus:

• Εξασφαλίζει ταχεία έναρξη δράσης, εντός 5-10 λεπτών
• Είναι η καλύτερη οδός για γρήγορη ανακούφιση από τον πόνο, ιδιαίτερα μετά από τραύμα.
• Για τη χορήγηση, διαιρέστε τη δόση και δώστε σταδιακά, τιτλοποιώντας το αποτέλεσμα.
• Προσαρμόστε τη δόση εάν έχουν ήδη χορηγηθεί ηρεμιστικά, καθώς μπορεί να επισπεύσει την αναπνευστική καταστολή
• Χορηγείστε με προσοχή σε περίπτωση χαμηλής ΑΠ, υποογκαιμίας ή σοκ, αλλά ΜΗΝ το κρατήσετε.

Χορήγηση οπιοειδών με ενδορινική οδό

• Έχει παρόμοια έναρξη δράσης με την ενδοφλέβια οδό
• Είναι η καλύτερη οδός εάν δεν υπάρχει ενδοφλέβια κάνουλα, αλλά απαιτεί περισσότερη συνεργασία από τον ασθενή
• Είναι λιγότερο εύκολα τιτλοδοτήσιμο από ό,τι μέσω IV οδού

Παρακολούθηση μετά τη χορήγηση οπιοειδών:

Περιλαμβάνει τις ακόλουθες παρατηρήσεις:

• Επίπεδο καταστολής (πρώιμο σημάδι κατάθλιψης του κεντρικού νευρικού συστήματος)
• Αναπνευστικός ρυθμός: ρυθμός, βάθος και προσπάθεια +/- κορεσμοί Ο2, έχοντας κατά νου ότι η αναπνευστική καταστολή είναι όψιμο σημάδι
• ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ
• Βαθμολογία πόνου

Πρακτικό σημείο: Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να πονάει μετά τη λήψη μιας δόσης φόρτωσης, υποθέτοντας ότι δεν υπάρχει κίνδυνος των αεραγωγών ή μειωμένο επίπεδο συνείδησης, μπορεί να τιτλοποιηθούν περαιτέρω ενδοφλέβια οπιοειδή. Περαιτέρω δόσεις μορφίνης θα πρέπει να χορηγούνται σε διαστήματα τουλάχιστον 10 λεπτών, χρησιμοποιώντας το 10-20% της δόσης φόρτωσης. Εάν ο πόνος είναι έντονος, μπορεί να ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη φόρτιση.

Διαχείριση της αναπνευστικής καταστολής που προκαλείται από οπιοειδή (OIRD) ή της αναπνευστικής ανεπάρκειας (OIVI)

Εάν οι αναπνοές είναι κατασταλμένες:

• Σταματήστε τη χορήγηση οπιοειδών
• Διεγείρετε τον ασθενή (κουνήστε απαλά, φωνάξτε με το όνομά του, ζητήστε να αναπνεύσει)
• Χορηγήστε οξυγόνο
• Εάν απαιτείται, χορηγήστε χαμηλή δόση ναλοξόνης (Narcan): 2mcg/kg, (μέγιστο 100mcg)

Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να διεγερθεί ή είναι άπνοιος, ακολουθήστε τα οπιοειδή:

• Χορήγηση δόσης αναζωογόνησης ναλοξόνης (Narcan): 10mcg/kg IV (max 400mcg)
• Μπορεί να επαναληφθεί μία φορά μετά από 2 λεπτά (μέγιστο 800mcg)
• Παρακολουθήστε προσεκτικά τον ασθενή
• Ίσως χρειαστεί να επαναλαμβάνεται κάθε 20–60 λεπτά λόγω της μικρής διάρκειας δράσης της ναλοξόνης

Άλλοι πράκτορες

– Κεταμίνη

• Χρησιμοποιείται ως αναλγητικός δεύτερης ή τρίτης γραμμής στο πλαίσιο της ΕΔ μείζονος τραύματος, συνήθως σε παιδιά ηλικίας 2 ετών και άνω (αποφυγή σε παιδιά <12 μηνών)
• Αναλγητική δόση εφόδου = max 0.5 mg/kg IV; συνέχισε τη δόση 0.1-0.2 mg/kg IV κάθε 10 λεπτά (δηλ. 10% μιας αναισθητικής δόσης)

– Βενζοδιαζεπίνες

• Χρησιμοποιούνται για τις μυοχαλαρωτικές, αγχολυτικές και ηρεμιστικές τους ιδιότητες (π.χ. κλιμακούμενη δυσφορία που δεν ανταποκρίνεται στην τιτλοδότηση οπιοειδών)
• Η μιδαζολάμη έχει ταχεία έναρξη και παρέχει προκαταρκτική αμνησία
• Δόση μιδαζολάμης = 0.05-0.1 mg/kg IV (μέγιστο 5 mg); 0.5 mg/kg PO (μέγιστο 20 mg)

ΠΑΙΔΙΚΗ ΥΓΕΙΑ: ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟ MEDICHILD ΜΕ ΕΠΙΣΚΕΗ ΤΟΥ ΑΓΟΡΟΥ ΣΤΟ EXPO EXPO

Αναλγησία για συγκεκριμένες καταστάσεις

IV εισαγωγή/φλεβοκέντηση

• EMLA ή γέλη αμεθοκαϊνης πριν από τη διαδικασία (βλ. πίνακα παραπάνω), εάν το επιτρέπει ο χρόνος
• Η συσκευή Coolsense (όπου είναι διαθέσιμη) δροσίζει το δέρμα και είναι αποτελεσματική μέσα σε λίγα λεπτά από την εφαρμογή

Οφθαλμολογική εξέταση

• Σταγόνες αμεθοκαΐνης 0.5% (+/- κυκλοπληγική για τη μείωση του σπασμού της ίριδας)

Ρασοφάρυγγα

• Σπρέι συν-φαινυλκαΐνης ή σπρέι λιγνοκαϊνης

Ενοικιαζόμενοι καθετήρες ούρων

• Τζελ λιγνοκαϊνης (αρσενικό ΚΑΙ θηλυκό)

Πληγές

• Διήθηση λιγνοκαϊνης στο σημείο

Πρακτικό σημείο: Μειώστε τον πόνο της ένεσης τοπικής αναισθησίας χρησιμοποιώντας τη μικρότερη δυνατή βελόνα, θερμαίνοντας το διάλυμα και κάνοντας αργή ένεση.

Εισαγωγή αποστράγγισης

• EMLA ή γέλη αμεθοκαϊνης πριν από τη διαδικασία, εάν το επιτρέπει ο χρόνος
• Διήθηση λιγνοκαϊνης στο σημείο
• Εξετάστε τη διαδικαστική καταστολή (βλ. διαδικαστική ενότητα παρακάτω)

Κατάγματα άκρων

• Ακινητοποιήστε με νάρθηκα ή έλξη
• Ανυψώστε το άκρο όταν είναι δυνατόν ή βρείτε την πιο άνετη θέση
• Το IN φαιντανύλη παρέχει ταχεία ανακούφιση για έντονο πόνο πριν/χωρίς ενδοφλέβια πρόσβαση
• Εξετάστε το ενδεχόμενο να εκτελέσετε αποκλεισμό μηριαίου νεύρου για κάταγμα μηριαίου οστού, ιδανικά χρησιμοποιώντας βουπιβακαΐνη (π.χ. 1.5 – 2 mg/kg) για μεγαλύτερη διάρκεια.

Μπερνς

• Πρώτες βοήθειες Η οδηγία είναι να κρυώσετε την καμένη περιοχή για 20 λεπτά σε δροσερό τρεχούμενο νερό. Στη συνέχεια, εφαρμόστε πλαστική μεμβράνη για να κάψετε το τραύμα για να βοηθήσετε στην αναλγησία
• Η IN φαιντανύλη ή η IV μορφίνη είναι καλές επιλογές για την παροχή ταχείας αναλγησίας
• Σκεφτείτε τη διαδικαστική καταστολή (βλ. διαδικαστική ενότητα παρακάτω) για να εφαρμόσετε ή να αλλάξετε τον επίδεσμο

Πρακτικό σημείο: Σε περίπτωση καταγμάτων και περιφερειακών εγκαυμάτων, το σύνδρομο διαμερίσματος πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν ο πόνος και οι απαιτήσεις σε οπιοειδή αυξάνονται γρήγορα.

Τραυματισμός στο κεφάλι

• Αξιολογήστε εάν η παρουσίαση οφείλεται σε πόνο έναντι σύγχυσης
• Θεωρήστε την ενδοφλέβια παρακεταμόλη ως παρέμβαση πρώτης γραμμής όπου είναι διαθέσιμη και στη συνέχεια τιτλοποιήστε μικρές αυξήσεις της ενδοφλέβιας μορφίνης για να πραγματοποιήσετε
• Προσέξτε ιδιαίτερα με τη χρήση μορφίνης σε περίπτωση υποτασικής, υπογκαιμίας, καταπληξίας και επιδείνωσης της συνείδησης

Αεριζόμενοι ασθενείς

• Οι ασθενείς μπορεί να χρειάζονται καταστολή για να ανεχθούν την ETT
• Λάβετε υπόψη τις ακόλουθες εγχύσεις, ειδικά εάν έχετε παράλυση:

Μορφίνη 10-40 mcg/kg/h ή φαιντανύλη 0.3-1.2 mcg/kg/h και

Μιδαζολάμη 1-4mcg/kg/min

Μη φαρμακολογική αντιμετώπιση του πόνου

Η ακόλουθη λίστα περιγράφει τι μπορεί να γίνει για να βοηθήσει τα παιδιά να διαχειριστούν τον πόνο τους.[4]

• Παρουσία ενός γονέα ή άλλου ειδικού προσώπου. Τα παιδιά αισθάνονται πιο ασφαλή με τους γονείς τους εκεί.
• Απλές, ακριβείς πληροφορίες για το τι συμβαίνει. Εξηγήστε τα πράγματα αργά, σε πολύ μικρά κομμάτια και επαναλάβετε όσο συχνά χρειάζεται.
• Τα παιδιά πρέπει να βοηθηθούν να κάνουν ερωτήσεις και να εκφράσουν συναισθήματα.
• Δίνοντας σε ένα παιδί κάποιο έλεγχο στη θεραπεία. Για παράδειγμα, ένα παιδί που αποφασίζει αν θα καθίσει στην αγκαλιά ή ένα καρέκλα για μια ένεση πιθανότατα θα αισθανθεί λιγότερο πόνο από ένα παιδί που δεν έχει άλλη επιλογή.
• Η βαθιά και σταθερή αναπνοή μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του πόνου και να επιτρέψει στο παιδί κάποιο έλεγχο.
• Αποσπώντας την προσοχή του παιδιού από τον πόνο. Η ομιλία, τα βιντεοπαιχνίδια, οι ασκήσεις αναπνοής, το φύσημα των φυσαλίδων, η τηλεόραση, η μουσική, τα αναδυόμενα βιβλία, το διάβασμα και η ανάγνωση, όλα αποσπούν την προσοχή.
• Χρησιμοποιήστε τη φαντασία του παιδιού για να μετατραπεί από ανήσυχο και φοβισμένο σε χαλαρό και ήρεμο. Η εστίαση της προσοχής του παιδιού σε μια γνωστή δραστηριότητα του παρελθόντος ή η αφήγηση ή η ανάγνωση μιας αγαπημένης ιστορίας, μπορεί να βοηθήσει.
• Χρησιμοποιήστε προτάσεις για ανακούφιση από τον πόνο, όπως: «Αφήστε τον πόνο να φύγει και να φύγει από το σώμα σας στο κρεβάτι και να φύγει…καλά… αυτό είναι, αφήστε τον να φύγει». Χρησιμοποιήστε τη γλώσσα του παιδιού και τις αγαπημένες δραστηριότητες ή εμπειρίες του.
• Παίζοντας/είμαι ανόητος. Τα παιδιά χαλαρώνουν και ξεχνούν τις ανησυχίες τους όταν παίζουν.
• Η χαλάρωση είναι χρήσιμη για τους εφήβους. Ειδική διδασκαλία μπορεί να δοθεί από ψυχολόγο, νοσηλευτή ή άλλο επαγγελματία υγείας. Η χαλάρωση μπορεί να μειώσει το άγχος, τη ναυτία και εμετός και τον πόνο.
• Παρηγορητικό άγγιγμα. Αυτό περιλαμβάνει το χάιδεμα, το φρεσκάρισμα, το κράτημα, το λίκνισμα, το χάδι, την αγκαλιά και το μασάζ. Η αγκαλιά είναι το φάρμακο για τον πόνο της ίδιας της φύσης.
• Η ζέστη, το κρύο και οι κραδασμοί μπορούν να ανακουφίσουν τον πόνο. Ο πάγος τυλιγμένος σε ένα ύφασμα ανακουφίζει από κάποια ασθένεια και διαδικαστικό πόνο. Η θερμότητα είναι χρήσιμη για τους μυϊκούς πόνους. Η δόνηση, είτε με απαλό χτύπημα είτε με κάποια άλλη μηχανική μέθοδο, μπορεί να εμποδίσει τον πόνο.
• Θετική ανταπόκριση. Υπενθυμίστε στο παιδί «τα πας τέλεια» ή «σχεδόν τελειώσαμε».

Πράγματα που δεν βοηθούν στον πόνο και μπορεί να τον επιδεινώσουν[4]:

• Λέμε ψέματα στα παιδιά για επώδυνες διαδικασίες.
• Χλευάζοντας ή κοροϊδεύοντας το παιδί λέγοντας πράγματα όπως «Μόνο τα μωρά κλαίνε».
• Χρησιμοποιώντας βελόνες ως απειλή. Τα ψέματα και οι απειλές διδάσκουν στα παιδιά να δυσπιστούν και να φοβούνται.
• Ψεύτικη διαβεβαίωση. Το να πεις ότι δεν θα βλάψει όταν ξέρεις ότι θα κάνει.
• Έχοντας πολύ υψηλές προσδοκίες από το παιδί. Δεν είναι χρήσιμο να κάνετε τις προσδοκίες τόσο υψηλές ώστε τα παιδιά να αισθάνονται άγχος από αυτές.
• Μιλώντας πολύ για τα συναισθήματα. Το να πείτε «Ξέρω ότι ανησυχείτε/φοβάστε» μπορεί να μειώσει την ικανότητα του παιδιού να αντιμετωπίσει.
• Εστίαση υπερβολικά στον πόνο ή τον πιθανό πόνο. Το να πεις «θα πονέσει πραγματικά πολύ» είναι κακή ιδέα. Πρώτον μπορεί να μην? Δεύτερον, ενθαρρύνει τα παιδιά να περιμένουν το χειρότερο.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΤΙΚΗ ΝΑΡΚΙΣΤΙΚΗ

Μόλις σταθεροποιηθούν, οι ασθενείς με τραύμα μπορεί να χρειαστούν καταστολή για τις διαδικασίες που πρέπει να πραγματοποιηθούν στην οξεία κατάσταση.

Οι διαδικασίες κατάλληλες για διαδικαστική καταστολή περιλαμβάνουν αγγειακή προσπέλαση, αποκατάσταση ρήξης, επίδεσμο εγκαυμάτων, εισαγωγή παροχέτευσης θώρακα, μείωση κατάγματος και αφαίρεση ξένου σώματος.

Οξείδιο του αζώτου

• Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μοναδικός παράγοντας για διαδικασίες που σχετίζονται με πόνο και άγχος
• Έχει το πλεονέκτημα της ταχείας έναρξης και αντιστάθμισης του αποτελέσματος μαζί με αμνησιακές ιδιότητες
• Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών των αεραγωγών σε παιδιά κάτω των 2 ετών
• Θα πρέπει να συνδυαστεί με ένα αναλγητικό για την εκτέλεση πολύ επώδυνων επεμβάσεων
• Η χρήση οξειδίου του αζώτου σε συγκέντρωση 50-70% είναι ασφαλής
• Μπορεί να οδηγήσει σε διαστολή του παγιδευμένου αέρα: αποφύγετε σε τραύμα στο στήθος (όπου υπάρχει πιθανότητα πνευμοθώρακα) και σε τραυματισμό στο κεφάλι εάν υπάρχει κίνδυνος ενδοκρανιακού αέρα (πνευμοκεφαλία).

Η κεταμίνη

• Ισχυρός ηρεμιστικός, αμνησιακός, αναλγητικός και αναισθητικός παράγοντας
• Δεν μειώνει την αναπνευστική ώθηση σε τυπικές δόσεις
• Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών των αεραγωγών σε παιδιά κάτω των 12 μηνών
• Απαιτεί την παρουσία ιατρού που να είναι αρμόδιο για τις αναπνευστικές οδούς
• Δόση εφόδου 1-1.5 mg/kg ενδοφλέβια σε διάστημα 1-2 λεπτών, περαιτέρω αυξητικές δόσεις 0.5 mg/kg IV εάν η καταστολή είναι ανεπαρκής ή απαιτείται μεγαλύτερη καταστολή

ΑΛΛΕΣ ΣΚΕΨΕΙΣ

Η ανάγκη για διαχείριση του πόνου στο παιδιατρικό τραύμα εκτείνεται πέρα ​​από την οξεία εμφάνιση.

Υποξεία έως μακροπρόθεσμα ζητήματα που σχετίζονται με τον πόνο περιλαμβάνουν μερικά από τα ακόλουθα:

Μείωση οπιοειδών και απογαλακτισμός

• Μόλις μπορέσουν να ανεχθούν την από του στόματος λήψη, οι ασθενείς μπορούν να περάσουν από τα παρεντερικά σε από του στόματος οπιοειδή
• Για μετάβαση σε από του στόματος οπιοειδή, υπολογίστε το συνολικό ισοδύναμο δόσης IV μορφίνης που δόθηκε τις τελευταίες 24 ώρες
• Εάν χορηγήθηκε περισσότερο από 0.5 mg/kg/ημέρα IV ισοδυνάμου μορφίνης, το 50-80% της συνολικής δόσης χορηγείται ως μακράς δράσης με ένα οπιοειδές άμεσης αποδέσμευσης που συνταγογραφείται ως διάσωση. Η αναλογία συγκαλυμμένης προς από του στόματος μορφίνης από IV είναι 3 φορές και η μετατροπή σε από του στόματος οξυκωδόνη είναι 2 φορές.
• Το Targin είναι ένα σκεύασμα μακράς δράσης με λιγότερες παρενέργειες που προκαλούν δυσκοιλιότητα (CR Oxycodone σε συνδυασμό με CR ναλοξόνη) και χρησιμοποιείται κατά προτίμηση έναντι του CR Oxycodone =Oxycontin (όπου υπάρχει).
• Τα κοκκία MS Contin χρησιμοποιούνται κατά προτίμηση όταν ο ρινογαστρικός ή ο ρινονεφρικός σωλήνας είναι η οδός χορήγησης.
• Τα θύματα μείζονος τραύματος μπορεί να έχουν λάβει παρεντερικά οπιοειδή για παρατεταμένο χρονικό διάστημα και κινδυνεύουν από απόσυρση. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να απογαλακτίζονται από τα από του στόματος οπιοειδή κατά 10-20% την ημέρα για 5-10 ημέρες.

Νευροπαθητικός πόνος

• Τα θύματα τραύματος μπορεί να εμφανίσουν νευροπαθητικό πόνο δευτερογενή σε θερμικούς ή μηχανικούς τραυματισμούς νεύρων.
• Τα αντινευροπαθητικά φάρμακα μπορούν να μειώσουν τις απαιτήσεις σε οπιοειδή στον πόνο που προκαλεί πόνο και είναι πιο αποτελεσματικά από τα οπιοειδή στη διαχείριση του νευροπαθητικού πόνου, όπως η αμιτριπτυλίνη 0.5-2 mg/kg και τα γκαμπαπεντινοειδή π.χ. γκαμπαπεντίνη 5-10 mg/kg bd to tds.
• Η μείωση της δόσης στη νεφρική ανεπάρκεια είναι μια εκτίμηση.

Νευρογενής κνησμός

• Ο νευρογενής κνησμός εμφανίζεται στο 80-100% των εγκαυμάτων
• Οι φαρμακολογικές στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του κνησμού στα εγκαύματα περιλαμβάνουν: αντιισταμινικά, αμιτριπτυλίνη, τοπικές θεραπείες όπως τοπικά αναισθητικά, κολλοειδή πλιγούρι βρώμης, αλόη βέρα και ενυδατική κρέμα, ονδανσετρόνη και γκαμπαπεντινοειδή

Διαταραχή ύπνου, άγχος και κατάθλιψη

Οι ασθενείς με τραύματα διατρέχουν υψηλό κίνδυνο διαταραχής του ύπνου για πολλούς λόγους:

• φυσιολογική απόκριση στρες, ψυχολογική δυσφορία και διαταραχή ύπνου από τις απαιτήσεις φροντίδας
• Λάβετε υπόψη μη φαρμακολογικά και φαρμακολογικά μέτρα για τη ρύθμιση του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης (π.χ. καλή υγιεινή ύπνου, φωτοθεραπεία, βενζοδιαζεπίνες [βραχυχρόνια χρήση] και μελατονίνη 0.1 mg/kg nocte, όπου είναι διαθέσιμα)
• Το άγχος και η κατάθλιψη είναι κοινά μετά από σοβαρό τραύμα και επηρεάζει την εμπειρία του πόνου
• Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα μπορούν να συνταγογραφηθούν και χρησιμοποιούνται για τις ψυχοτρόπες καθώς και τις αντινευροπαθητικές επιδράσεις τους

αναφορές

Craig KD et al: Αναπτυξιακές αλλαγές στις εκφράσεις του βρεφικού πόνου κατά τη διάρκεια των ενέσεων ανοσοποίησης. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;

Katz E, Kellerman J, Siegal S: Συμπεριφορική δυσφορία σε παιδιά με καρκίνο που υποβάλλονται σε ιατρικές διαδικασίες: αναπτυξιακές εκτιμήσεις. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356.

Οδηγίες του ΠΟΥ για τη Φαρμακολογική Θεραπεία του Επίμονου Πόνου σε Παιδιά με Ιατρικές Ασθένειες. Γενεύη: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας; 2012. Διαθέσιμο από: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354

Pain, Pain Go Away: Βοηθώντας τα παιδιά με πόνο. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, 2nded., 2003.

Περαιτέρω ανάγνωση

Κατασκευή Ιστοσελίδων

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS   – Παιδική Υπηρεσία Διαχείρισης Πόνου, RCH, Μελβούρνη.

pediatric-pain.ca/  – Κέντρο Έρευνας Παιδιατρικού Πόνου

www.iasp-pain.org/ – International Association for the Study of Pain

Βιβλία/άρθρα περιοδικών

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM και Zempsky WT. Oxford Textbook of Pediatric Pain. Oxford University Press, First edition, 2013. Περιέχει το κεφάλαιο 18 το οποίο είναι αφιερωμένο στη διαχείριση του πόνου σε παιδιατρικό τραύμα και εγκαύματα με ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και λεπτομέρειες για τη φαρμακευτική διαχείριση.

Twycross A, Dowden και Stinson J. Managing Pain in Children: A Clinical Guide for Nurses and Health Professionals. John Wiley & Sons Ltd., Second edition, 2014. Φιλικό προς τον χρήστη εγχειρίδιο με πρακτική προσέγγιση στον παιδιατρικό πόνο. περιλαμβάνει κεφάλαια για την αξιολόγηση του πόνου, την αντιμετώπιση του οξέος και διαδικαστικού πόνου.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R and Trinca J. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Κολέγιο Αναισθησιολόγων της Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας και Faculty of Pain Medicine, Τέταρτη έκδοση, 2015. Ολοκληρωμένη και ενημερωμένη ανασκόπηση του συνόλου των στοιχείων στη διαχείριση του οξέος πόνου, ολόκληρη η ενότητα (Κεφάλαιο 9) αφιερωμένη στον παιδιατρικό ασθενή, συμπεριλαμβανομένων εργαλείων αξιολόγησης, αναλγητικά, μπλοκ και μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις.

Οδηγίες του ΠΟΥ για τη Φαρμακολογική Θεραπεία του Επίμονου Πόνου σε Παιδιά με Ιατρικές Ασθένειες. Γενεύη: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας; 2012. Διαθέσιμο από: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354  Διεθνείς οδηγίες για τη διαχείριση του πόνου στα παιδιά, καλή επισκόπηση και εύκολη ανάγνωση.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Ενημέρωση για τη φαρμακολογική διαχείριση της διαδικαστικής καταστολής για παιδιά. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29 Suppl 1: S21-35. Πρόσφατη ανασκόπηση διάφορων διαδικαστικών κατασταλτικών παραγόντων και σχημάτων για χρήση στην οξεία κατάσταση.

Διαβάστε επίσης:

Emergency Live Even More…Live: Κατεβάστε τη νέα δωρεάν εφαρμογή της εφημερίδας σας για IOS και Android

Έχετε επεισόδια αιφνίδιας ταχυκαρδίας; Μπορεί να πάσχετε από το σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW)

Γνωρίζοντας τη θρόμβωση για να επέμβει στον θρόμβο αίματος

Περικαρδίτιδα στα παιδιά: Ιδιαιτερότητες και διαφορές από αυτή των ενηλίκων

Ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή: Οι μηχανικές συσκευές θωρακικής συμπίεσης μπορεί να βελτιώσουν την έκβαση του ασθενούς

Πόνος στο στήθος στα παιδιά: Πώς να τον αξιολογήσετε, τι τον προκαλεί

Στρες και αγωνία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης: Πώς να προστατέψετε τόσο τη μητέρα όσο και το παιδί

πηγή:

Το Βασιλικό Παιδικό Νοσοκομείο