Εκτέλεση της καρδιαγγειακής αντικειμενικής εξέτασης: ο οδηγός

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 8 Ιουνίου 2023

Το καρδιαγγειακό αντικειμενικό τεστ είναι ένα σημαντικό βήμα σε επίπεδο μονάδας εντατικής θεραπείας, καθώς πολλές από τις ασθένειες που απαιτούν εισαγωγή στη ΜΕΘ σε πρωτογενή ή δευτερογενή βάση αφορούν το ίδιο το καρδιαγγειακό σύστημα

Μπορεί να γίνει κατανοητό πώς η γνώση της φυσικής αξιολόγησης του καρδιαγγειακού συστήματος παίζει σημαντικό ρόλο στη φυσιολογία και, κυρίως, στην παθοφυσιολογία.

Σε αυτό το κεφάλαιο, δεν επιθυμούμε να εξαντλήσουμε το τεράστιο πεδίο της κλινικής καρδιαγγειακής επιστήμης, αλλά να παράσχουμε ένα εργαλείο για τη συστηματική ανάλυση του ασθενούς σε σχέση με την κλινική σταθερότητα και το αρτηριακό και φλεβικό αγγειακό σύστημα.

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ

Κατά τη διάρκεια του καρδιολογικού αντικειμενικού τεστ, ο εξεταστής στέκεται στα δεξιά του ασθενούς, ενώ ο ασθενής μπορεί να είναι ύπτια, ξαπλωμένος στην αριστερή πλευρά ή καθισμένος (στη δεξιά πλευρά του κρεβατιού ή με το κεφαλάρι ανυψωμένο). γενικά στη ΜΕΘ ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με ένα στενό περιθώριο κινητοποίησης.

Η γενική αξιολόγηση πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ενώ ο αριστερός πλευρός προορίζεται για την καλύτερη αξιολόγηση του πρωκτού ίκτερου ή της παρουσίας φυσήματος της μιτροειδούς βαλβίδας. στην καθιστή θέση αξιολογούνται καλύτερα τα χαρακτηριστικά ενός αορτικού φυσήματος.

Αναπνοή: η παρουσία ταχύπνοιας είναι ένα από τα πιο ευαίσθητα σημάδια που υποδηλώνουν καρδιοαναπνευστική παθολογία. πρέπει να εκτιμηθεί η συχνότητα, ο ρυθμός και το βάθος των αναπνευστικών πράξεων (εκτιμώνται ασυνείδητα για τον ασθενή, διαφορετικά η τάση είναι υπεραερισμός). Αξιολογείται επίσης η παρουσία ορθόπνοιας ή/και δύσπνοιας.

Δέρμα: Στην αιμοδυναμική, το δέρμα είναι ένα από τα όργανα που αξιολογούνται περισσότερο για το χρώμα, τη σφαγίτιδα και τους παλμούς πίεσης. δείτε το κεφάλαιο για το σοκ (Κεφάλαιο 6) για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη χρησιμότητα της ανάλυσης δέρματος από αυτή την άποψη.

Προκαταρκτικό σχέδιο: προεξοχή από τον κλωβό των πλευρών ολόκληρης της προκαρδιακής περιοχής. υποδηλώνει συγγενή καρδιοπάθεια/πρώιμη ζωή, όταν το στήθος είναι ακόμα παραμορφωμένο.

ΨΑΛΦΑΛΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η καρδιακή ψηλάφηση στο κλινικό πλαίσιο ρουτίνας φαίνεται να είναι ελάχιστη χρήσιμη και επομένως δεν εκτελείται ελάχιστα. Εκτελείται συνήθως χρησιμοποιώντας το χέρι με 2 δάχτυλα επίπεδα (συνήθως το δείκτη και το μεσαίο δάχτυλο) στην κανονική θέση της άκρης, με την παλάμη του χεριού να βρίσκεται στην αριστερή παραστερνική γραμμή.

Μέσω της ανάλυσης ψηλάφησης, αξιολογείται η θέση/μέγεθος του itto-tip.

Μέχρι πριν από μερικές δεκαετίες, μπορούσε να μελετηθεί μέσω του ακροκαρδιογραφήματος (APG), το οποίο αξιολογούσε τη θετική/αρνητική εκτροπή των διαφορετικών κυμάτων που προέκυψαν από τη μετάδοση του ιχθύτου της κορυφής στο θωρακικό τοίχωμα.

Ιχθύτο της αιχμής: ορίζεται ως η μετάδοση της συστολής του μεσοκοιλιακού διαφράγματος μέσω του θωρακικού τοιχώματος. Γενικά έχει διαστάσεις παρόμοιες με ένα κέρμα και είναι τοποθετημένο μπροστά από την καρδιακή κορυφή. μέσω των χωρικών τροποποιήσεων και του διαφορετικού χρόνου έναρξης, μπορούν να ληφθούν πληροφορίες για τους καρδιακούς θαλάμους.

Χρόνος παλμού κορυφής:

Συστολή: Σε φυσιολογικές περιπτώσεις, ο φυσιολογικός παλμός βλέπει μια μικρής διάρκειας προς τα έξω κίνηση του δέρματος στην αρχή της συστολής, με επιστροφή στην αρχική θέση στο τέλος της συστολής.

Στην περίπτωση υπερκινητικού παλμού, υπάρχει ιχθός μεγαλύτερου πλάτους και γενικά λόγω υπερδυναμικών καρδιαγγειακών καταστάσεων (όπως υπερκινητικά σύνδρομα). μπορεί να υπάρχει παρατεταμένος παλμός με ανυψωτικό ιχθό, παρατεταμένης διάρκειας, που πάντα υποδεικνύει καρδιακή παθολογία (όπως υπερτροφία αριστερής κοιλίας ή κοιλιακό ανεύρυσμα) ή παλμός επανεισόδου που ορίζεται ως σημαντική επανεισόδου του ιχθυοειδούς σημείου , το οποίο ανιχνεύεται στο τέλος της συστολής. Σε αυτή την περίπτωση, προκύπτει διαφορική διάγνωση μεταξύ των μορφών συστολικής περικαρδίτιδας/υπεζωπερικαρδιακών συμφύσεων (με εκτεταμένη επανείσοδο) και της κοιλιακής υπερφόρτωσης (με περιγεγραμμένη επανείσοδο).

Προσυστολία: Η προ-συστολική κορυφή ίχτις οφείλεται στον κολπικό πτερυγισμό, ο οποίος συνήθως αντιπροσωπεύει το απτικό ισοδύναμο του IV τόνου σε καταστάσεις όπου η κοιλιακή τηλεδιαστολική πίεση είναι αυξημένη.

Συνήθως πρόκειται για καταστάσεις με κοιλιακή υπερτροφία, ισχαιμική καρδιοπάθεια, κοιλιακό ανεύρυσμα, αρτηριακή υπέρταση και/ή βαλβιδική/υποβαλβιδική αορτική στένωση.

Πρωτοδιαστολή: τυπικά λόγω υπερπλήρωσης της κοιλίας, είναι το απτικό ισοδύναμο του τόνου III, σε καταστάσεις σοβαρής κοιλιακής παθολογίας όπως ανεπάρκεια μιτροειδούς, μεσοκοιλιακά/μεσοκολπικά ελαττώματα και/ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Θέση του ictus cordis:

Κανονικό ictus cordis: εντοπίζεται στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο, 1 cm έσω της αριστερής ημικλείδιης γραμμής, η αρχή της οποίας προκύπτει από μια πρόσθια και δεξιά συστροφή της κορυφαίας περιοχής (που αφορά την αριστερή κοιλία), που εμφανίζεται στην έναρξη της συστολής (λόγω σπειροειδούς διάταξη των μυοκαρδιακών ινών).

Υπερτροφία αριστερής κοιλίας: Εάν αυτό είναι σημαντικό, το διάφραγμα περιστρέφεται στον κύριο άξονά του αριστερόστροφα (έτσι ώστε οι αριστεροί θάλαμοι να γίνονται πιο πρόσθιοι). Στην περίπτωση της ομόκεντρης υπερτροφίας, ο καρδιακός ύκτος γίνεται πιο εμφανής, πιο εκτεταμένος από το κανονικό, ενώ στην περίπτωση της έκκεντρης υπερτροφίας ο καρδιακός ύκτος μετατοπίζεται προς τα αριστερά και κατώτερα.

Δεξιακή κοιλιακή υπερτροφία: το διάφραγμα περιστρέφεται στον κύριο άξονα κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού (οι δεξιοί θάλαμοι γίνονται πιο πρόσθιοι), με μια αριστερή παραστερνική/επιγαστρική ώθηση που δημιουργείται από το πρόσθιο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας, η οποία ψηλαφάται καλύτερα από το Tenar ανάγλυφο του χεριού ( βρίσκεται στο αριστερό παραστερνικό επίπεδο).

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ, ΚΡΟΥΣΤΑ:

Στο καρδιαγγειακό πεδίο, η κρουστική τεχνική δεν χρησιμοποιείται καθώς δεν προσθέτει πρόσθετες κλινικές πληροφορίες σε αυτές που λαμβάνονται από μια καλή αντικειμενική εξέταση, είναι επίσης ανακριβής και αμφίβολης διαγνωστικής χρησιμότητας.

ΑΚΟΥΣΟΛΟΓΗΣΗ:

Στο καρδιαγγειακό πεδίο, η ακρόαση επικεντρώνεται στην αντίληψη των τυρβωδών κινήσεων του αίματος και της δόνησής του ενάντια στις καρδιακές βαλβίδες ή/και στα αρτηριακά τοιχώματα έτσι ώστε να γίνονται αντιληπτές με το φωνενδοσκόπιο (σε διαφορετικές συχνότητες).

Οι εστίες ακρόασης είναι τα σημεία μέγιστης έντασης στα οποία ακούγονται ήχοι που προέρχονται από μια συγκεκριμένη βαλβίδα. η εστία της μιτροειδούς γίνεται αντιληπτή στο itto της άκρης, η τριγλώχινα εστία στον αριστερό V μεσοπλεύριο χώρο στην αριστερή παραστερνική γραμμή, η αορτική εστία στο επίπεδο του δεξιού μεσοπλεύριου II χώρου στη δεξιά ημικλειδική γραμμή και η πνευμονική εστία στην επίπεδο του αριστερού ΙΙ μεσοπλεύριου διαστήματος στην αριστερή ημικλειδική γραμμή.

Επιπλέον, υπάρχει η περιοχή Erb, που βρίσκεται στο επίπεδο του αριστερού μεσοπλεύριου χώρου III στην αριστερή ημικλείδια γραμμή (αμέσως κάτω από την πνευμονική εστία), όπου ορισμένες παθολογίες της αορτής μπορούν να γίνουν καλύτερα αντιληπτές.

Οι περιοχές ακρόασης είναι οι διαφορετικές περιφερειακές περιοχές στις οποίες προσεγγίζονται πρώτα οι διαφορετικοί καρδιακοί τόνοι. κάθε θόρυβος μπορεί να επεκταθεί στις περιοχές της δικής του αρμοδιότητας (ειδικά οι θόρυβοι της μιτροειδούς μπορούν να εξαπλωθούν ευρέως), επομένως μόνο με το φαινόμενο αφαίρεσης μπορεί να συναχθεί ότι ένα φύσημα στην περιοχή της μασχάλης είναι μιτροειδούς ικανότητας και ένα φύσημα σε λαιμός επίπεδο είναι αποκλειστικής αρμοδιότητας της αορτικής βαλβίδας.

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: Ο ΠΡΩΤΟΣ ΤΟΝΟΣ

Ο πρώτος καρδιακός τόνος αντιπροσωπεύει τον μετασχηματισμό της ακουστικής ενέργειας του αίματος στη μιτροειδική/τριγλώχινα βαλβίδα (σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς δίνεται από το συνδυασμό των δύο βαλβίδων, σύμφωνα με άλλους συγγραφείς δεν είναι) που καθορίζει την έναρξη της συστολής. δομείται από τρία στοιχεία: ένα πρώτο εξάρτημα χαμηλής συχνότητας, ακολουθούμενο από ένα κύριο στοιχείο με υψηλή συχνότητα και υψηλό πλάτος και τελειώνει με ένα τελευταίο στοιχείο χαμηλής συχνότητας.

Η δομή του πρώτου τόνου ονομάζεται τριφασική.

Φάση I: αντιπροσωπεύει τις πρώτες κινήσεις του κοιλιακού τοιχώματος, το οποίο τεντώνεται γρήγορα γύρω από τον ασυμπίεστο όγκο εξώθησης.

Φάση II: αντιπροσωπεύει την αύξηση της πίεσης λόγω της κοιλιακής συστολής, με συναφή δόνηση των κολποκοιλιακών βαλβίδων που παράγουν τις υψηλές και έντονες συχνότητες (στην πραγματικότητα, αντιπροσωπεύει το κύριο συστατικό του πρώτου τόνου).

Φάση III: αντιπροσωπεύει την αύξηση της πίεσης που ρέει στα μεγάλα αγγεία, με την ταλάντωση των ριζών τους.

Η ένταση του πρώτου τόνου συνδέεται και εξαρτάται από τον ινοτροπισμό (ΔP/Δt) με τρόπο άμεσα συσχετισμένο, από τη ακαμψία των άκρων της βαλβίδας (στην περίπτωση στένωσης της μιτροειδούς, μπορεί να δημιουργηθεί σκασμός κλεισίματος) και από τη βαλβίδα Η θέση, στην πραγματικότητα, μια μεγαλύτερη ένταση υποδηλώνει την παρουσία στην τηλεδιαστολή απομακρυσμένων βαλβιδικών φυλλαδίων (όπως κατά την ταχυκαρδία) και μια χαμηλότερη ένταση δείχνει την παρουσία στην τηλεδιαστολή πιο κοντινών βαλβίδων (όπως στη βραδυκαρδία).

Πράγματι, πρέπει να θυμόμαστε ότι η μιτραγλιακή/τριγλώχινα βαλβιδική κίνηση είναι μέγιστου ανοίγματος κατά την πρώτη φάση της διαστολής και στη συνέχεια πλησιάζει αργά στην όψιμη φάση. αυτή η όψιμη φάση μειώνεται μέχρι να εξαφανιστεί στην περίπτωση της ταχυκαρδίας.

Εξ ου και η κατανόηση αυτού που ειπώθηκε προηγουμένως σχετικά με την ένταση του πρώτου που σχετίζεται με τον καρδιακό ρυθμό.

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ο ΔΕΥΤΕΡΟΣ ΤΟΝΟΣ

Ο δεύτερος τόνος αντιπροσωπεύει τον μετασχηματισμό της ακουστικής ενέργειας του αίματος στην αορτική (ή πνευμονική) βαλβίδα, η οποία καθορίζει την έναρξη της διαστολής. ο δεύτερος τόνος έχει υψηλότερο τόνο από τον πρώτο τόνο, πολύ πιο έντονος στις άνω ακουστικές εστίες.

Ο τόνος οφείλεται στο κλείσιμο των ημισεληνιακών βαλβίδων που δημιουργούνται από τα ανάδρομα ρεύματα λόγω της πτώσης πίεσης στην κοιλία κατά τη φάση απελευθέρωσης, με αποτέλεσμα τη δόνηση των αγγειακών τοιχωμάτων.

Η ένταση του τόνου εξαρτάται από τις τιμές πίεσης που περιέχονται στα διάφορα τμήματα της βαλβίδας. επομένως, το αορτικό συστατικό είναι συνήθως πολύ πιο έντονο.

Φυσιολογική διάσπαση: Είναι φυσιολογικό κατά την εισπνοή η απόσταση μεταξύ Α2 και Ρ2 να είναι περίπου 0.04 sec, ενώ στην εκπνοή το Α2 επιστρέφει συγχρόνως με το Ρ2.

Αυτό το φαινόμενο φαίνεται να σχετίζεται με την παρουσία μεγαλύτερης φλεβικής επιστροφής αίματος κατά τη φάση εισπνοής στους δεξιούς θαλάμους (βλ. Κεφάλαιο 2.7.2), απαιτώντας έτσι μεγαλύτερο χρόνο κοιλιακής εκκένωσης.

Ο φυσιολογικός διπλασιασμός μπορεί να τονίζεται με σταθερό τρόπο (ειδικά στην περίπτωση πνευμονικής στένωσης) ή μπορεί να τροποποιείται με την αναπνοή, αλλά να τονίζεται όλο και περισσότερο (όπως στην περίπτωση του αποκλεισμού του δεξιού κλάδου).

Σταθερός διαχωρισμός: Ο σταθερός διαχωρισμός ορίζεται ως όταν υπάρχει μια απόσταση τόνου που παραμένει σταθερή μεταξύ A2 και P2 (γενικά περίπου 0.03-0.08 sec). αυτός ο μηχανισμός συνδέεται με την παρουσία αριστερού-δεξιού παροχέτευσης, με την εμφάνιση κατά την εκπνοή αυξημένης πλήρωσης των δεξιών θαλάμων (όπως στην περίπτωση της βατότητας του πόρου Botallo, μεσοκολπικό ελάττωμα κ.λπ.).

Επομένως, κατά τη φάση εισπνοής, εμφανίζεται ο «κλασικός» μηχανισμός του φυσιολογικού διπλασιασμού, και κατά τη φάση της εκπνοής, η μείωση της πίεσης στους δεξιούς θαλάμους (λόγω μείωσης της φλεβικής επιστροφής) οδηγεί σε διαφυγή με επακόλουθη αύξηση της τοπικής ροή και επιμονή του διπλασιασμού, που παραμένει σταθερή κατά την ακρόαση.

Παράδοξη διάσπαση: ορίζεται ως η διάσπαση όπου κατά την εισπνοή το Α2 γίνεται σύγχρονο με το Ρ2, ενώ κατά την εκπνοή η απόσταση μεταξύ Ρ2 και Α2 επιμηκύνεται σε περίπου 0.04 sec.

Πρόκειται για ένα φαινόμενο που σχετίζεται με καθυστερημένη σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας όπως στην περίπτωση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, της έντονης υπέρτασης, της αντιρρόπησης της αριστερής κοιλίας κ.λπ.).

Ο ΤΡΙΤΟΣ ΤΟΝΟΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ:

Ο τρίτος τόνος ορίζεται ως ένας πρωτοδιαστολικός τόνος χαμηλής συχνότητας, που ακούγεται στους κοιλιακούς θαλάμους (ειδικά στο αριστερό θωρακικό περιθώριο) ως αμβλύς θόρυβος, που εμφανίζεται περίπου 0.12-0.15 δευτερόλεπτα μετά τον δεύτερο τόνο (άρα, γενικά ακούγεται καλά) , η παρουσία του οποίου οδηγεί στην εμφάνιση πρωτοδιαστολικού καλπασμού (κοιλιακής προέλευσης).

Ο σχηματισμός του τρίτου τόνου πιστεύεται ότι σχετίζεται με μια διαφορά κολποκοιλιακής πίεσης με δύο πιθανές προελεύσεις:

Βαλβιδική προέλευση: υπάρχει ένα θραύση των τενόντων των χορδών λόγω υπερβολικής πίεσης στο άνοιγμα της κολποκοιλιακής βαλβίδας. αυτό το ξαφνικό χτύπημα (που συνδέεται με εξαιρετικά άκαμπτες δομές ή το αντίστροφο πολύ χαλαρό) θα δημιουργούσε τον ήχο.

Μυϊκή προέλευση: εμφανίζονται κραδασμοί στον μυ της αριστερής κοιλίας λόγω ταχείας και ξαφνικής πλήρωσης (όπως σε διαστολική δυσλειτουργία ή σοβαρή συστολική δυσλειτουργία).

Η παρουσία τρίτου τόνου μπορεί να είναι παραφυσιολογική στους νέους μετά από σωματική άσκηση, ενώ στους ενήλικες σχεδόν πάντα υποδηλώνει υπερφόρτωση κοιλιών διαστολικής προέλευσης με κοιλιακή ανεπάρκεια.

ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ, Ο ΤΕΤΑΡΤΟΣ ΤΟΝΟΣ:

Αυτό που ονομάζεται τέταρτος τόνος είναι ένας τηλεδιαστολικός (ή επίσης προσυστολικός) τόνος, που ακούγεται ως θαμπός ήχος χαμηλής συχνότητας, ο οποίος παράγεται περίπου 0.06-0.10 δευτερόλεπτα μετά το κύμα P στο ΗΚΓ, ακριβώς πριν από τον πρώτο τόνο. η παρουσία του οδηγεί στην εμφάνιση προσυστολικού καλπασμού (κολπικής προέλευσης).

Η προέλευση του τέταρτου τόνου θεωρείται ότι παράγεται από τους κόλπους λόγω της υπερβολικής συμπίεσης του αίματος, ειδικά κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής με αυξημένη συσταλτική δραστηριότητα του ίδιου του κόλπου (βλ. Κεφάλαιο 2.7.4).

Οι κύριες αιτίες είναι η αρτηριακή υπέρταση, η σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας (με μέγιστες διαβαθμίσεις μεγαλύτερες από 70 mmHg), η υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, η ισχαιμία του μυοκαρδίου, η ανεπάρκεια της μιτροειδούς.

ΑΛΛΟΙ ΘΟΡΥΒΟΙ

Άνοιγμα: αυτό είναι το άνοιγμα της μιτροειδούς βαλβίδας, το οποίο είναι συχνά πιο συχνό από το σχετικό φύσημα. Είναι ήχος υψηλής συχνότητας που εμφανίζεται μετά από 0.07-0.12 sec από τον δεύτερο τόνο, ακούγεται καλά στην αριστερή παραστερνική περιοχή στην εισαγωγή του ομόπλευρου IV κοστού, με ένταση ανεξάρτητη από την εισπνευστική φάση.

Θεωρείται ότι σχετίζεται με μια ξαφνική τάση των άκρων της μιτροειδούς (όπως ένα ξετύλιγμα πανιών σε μια βάρκα) λόγω μιας σημαντικής διαφοράς πίεσης μεταξύ του κόλπου και της κοιλίας.

Η ένταση και η καθυστέρηση του ήχου εξαρτώνται από τις ανατομικές αλλαγές της βαλβίδας (όπως οι ασβεστώσεις) και το μέγεθος της διαβαλβιδικής βαθμίδας πίεσης.

Το άνοιγμα του ανοίγματος εξαφανίζεται όταν τα φυλλάδια γίνονται πολύ άκαμπτα και παύουν να είναι εύκαμπτα και/ή εάν υπάρχει ανεπάρκεια μιτροειδούς.

Με:

- στένωση μιτροειδούς (πιο συχνή κατάσταση).

-ανεπάρκεια μιτροειδούς

- διεισδυτικότητα του αγωγού του Botallo.

-κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα;

-κολπικό μύξωμα;

-Προθετική βαλβίδα

-παραφυσιολογική (μετά από σωματική καταπόνηση λόγω υπερκίνησης ροής).

Πρωτοσυστολικό κλικ: είναι ένα κλικ εξώθησης, ισοδύναμο με το άνοιγμα της αορτικής ή/και πνευμονικής ημικυκλικής βαλβίδας (στην περίπτωση στένωσης της βαλβίδας) ή από την αορτική ρίζα (σε ασθενείς χωρίς παθολογία της βαλβίδας). είναι ήχος που σχετίζεται με την τρίτη φάση της πρώτης τονικής συνιστώσας, λόγω δόνησης της ρίζας των μεγάλων αγγείων.

Οφείλεται γενικά σε στένωση της αορτικής βαλβίδας, υπερκινητικές καταστάσεις (λόγω επιταχυνόμενης εξώθησης από την αριστερή κοιλία), αορτοσκλήρωση (ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς) ή/και υπερτασική καρδιαγγειακή παθολογία (λόγω της παρουσίας ενός ελικοειδή, σκληρωτικού, μη συμμορφούμενου ριζικού σχετίζεται με επιταχυνόμενη εξώθηση από την αριστερή κοιλία).

Μεσο-τηλεσυστολικό κλικ: αυτό είναι ένα κλικ που εμφανίζεται στη μεσο-τηλεσυστολική φάση (πολύ αργότερα από τα πρωτοσυστολικά κλικ), που συχνά εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως τόνος κλασματικού δευτερολέπτου.

Οφείλεται γενικά σε διάφορες καταστάσεις όπως ασύγχρονη μυοκαρδιακή δυσκινησία/σύσπαση, δυσλειτουργία των θηλωδών μυών, πρόπτωση μιτροειδούς (από μυξωματώδη εκφύλιση με προεξοχή του άκρου στον κόλπο).

Περικαρδιακή τριβή: ο περικαρδιακός θόρυβος τριβής είναι συνήθως τριφασικός (αποτελούμενος από συστολικό, πρωτοδιαστολικό και προσυστολικό συστατικό), πιο σπάνια είναι διφασικός ή μονοφασικός.

Έχει το χαρακτηριστικό να τονίζεται με την εισπνοή με διαφραγματικό χαμήλωμα, με το βρεγματικό περικάρδιο και το πρόσθιο σπλαχνικό περικάρδιο να ενώνονται.

Γενικά έχει σκληρό και έντονο τόνο, το οποίο μερικές φορές γίνεται αντιληπτό ως δόνηση, παροδικό χαρακτήρα και εξαφανίζεται λόγω υπερβολικής περικαρδιακής συλλογής.

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Ήχος βηματοδότη: θεωρείται ένας «έξτρα ήχος» που παράγεται από τον ηλεκτρικό βηματοδότη, λόγω της διάχυσης του ηλεκτρικού ρεύματος στα κοντινά μεσοπλεύρια νεύρα, προκαλώντας συσπάσεις των μεσοπλεύριων μυών.

Τείνει να μειώνεται σε ένταση κατά την εισπνοή.

Συνήθως είναι ένας θόρυβος που διακρίνεται σαφώς από τους καρδιακούς τόνους.

Καλπάζοντες ρυθμοί: οι τρίχρονες ακολουθίες στις οποίες υπάρχει ένας προστιθέμενος τόνος συστολικής/διαστολικής προέλευσης (που είναι αντίστοιχα ο τόνος III ή IV) ορίζονται ως τέτοιες και εμφανίζονται γενικά με ταχεία συχνότητα.

Είναι αδύναμοι τόνοι χαμηλής συχνότητας (επομένως αξιολογήσιμοι με το κουδούνι του φωνενδοσκοπίου) που ακούγονται με έναν ασθενή σε ύπτια θέση, ενώ εμφανίζονται πιο αδύναμοι εάν ο ασθενής κάθεται ή είναι τοποθετημένος σε ορθοστασία.

Συστολικός καλπασμός: πρόκειται για συστολικό προστιθέμενο ήχο (ο οποίος μπορεί να είναι είτε πρωτοσυστολικός, μεσοσυστολικός ή τηλεσυστολικός), όπου ο προστιθέμενος ήχος ονομάζεται κλικ-συστολικός.

Μπορεί να ποικίλλει πολύ σε ένταση, ειδικά ανάλογα με τη θέση του ασθενούς και τις ενέργειες αναπνοής. ακούγεται καλύτερα στην περιοχή του στέρνου.

Διαστολικός καλπασμός: είναι ένας διαστολικός προστιθέμενος θόρυβος διαφορετικής προέλευσης. μπορεί να είναι κολπικής προέλευσης (προσυστολική) όπου ο προστιθέμενος τόνος είναι ο τόνος IV, κοιλιακής προέλευσης (πρωτοδιαστολικός) όπου ο προστιθέμενος τόνος είναι ο τόνος III ή αθροίσματος (συνήθως μεσοδιαστολικός) όπου ο προστιθέμενος τόνος οφείλεται στη σύντηξη του III με τον IV τόνο, μια κατάσταση που ευνοείται περαιτέρω από τη βράχυνση της διαστολής από ταχυκαρδία. σε εκείνες τις σπάνιες περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει πλήρης συγχώνευση των δύο προστιθέμενων τόνων και εμφανίζεται ένας «τετραπλός ρυθμός» (ατμομηχανικός ρυθμός).

ΦΟΥΡΜΟΥΡΙ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ:

Η αναταραχή του αίματος βρίσκεται στη βάση της φυσικής εξήγησης των φυσημάτων, που ορίζεται ως η αντίληψη της ταραχώδους κίνησης του αίματος. Με βάση την αναλογία (ακτίνα x ταχύτητα x πυκνότητα)/ιξώδες, προκύπτει ο αριθμός Reynold. σε σταθερή πυκνότητα και ιξώδες (εκτός από ογκο-αιματολογικές παθολογίες), η ακτίνα της δομής και η ταχύτητα του αίματος μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού Reynold, επομένως στην εμφάνιση τυρβώδους κίνησης.

Μπορεί λοιπόν να ειπωθεί ότι η υψηλή ταχύτητα, η τοπική στένωση, η αγγειακή εκτασία και ο συνδυασμός στένωσης/εκτασίας οδηγούν σε αυξημένη τυρβώδη κίνηση του αίματος, άρα αυξημένη εμφύσηση.

Εντόπιση: φαίνεται απαραίτητο να περιγραφεί η αρχική περιοχή του φυσήματος (Μητροειδής, Τριγλώχινα, Αορτή, Πνευμονική) και η ακτινοβόλησή του (προς τη μασχάλη, προς τον αυχένα κ.λπ.).

Χρονομέτρηση: η χρονική στιγμή ενός φυσήματος είναι ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά για την ταξινόμηση ενός φυσήματος και στην πραγματικότητα βασίζεται στη φάση του καρδιακού κύκλου στον οποίο εμφανίζονται (συστολικό/διαστολικό/συνεχές). Επιπλέον, μπορούν να διαστρωματωθούν ανάλογα με την υποφάση του καρδιακού κύκλου στην οποία εμφανίζονται: «πρωτό» όταν είναι πρώιμη φάση, «μέσο» όταν είναι ενδιάμεση φάση, «τηλε» όταν είναι μια όψιμη φάση και «τηγάνι» όταν είναι όλη η φάση.

Ένταση: κλασικά, η ένταση των αναπνοών κατηγοριοποιείται σε μια κλίμακα από το 0 έως το 6, όπου η αναπνοή του 1/6 φαίνεται πολύ ελαφριά, πολύ ήσυχη και γενικά είναι αισθητή όχι αμέσως, αλλά μόνο με επαρκή συγκέντρωση και σιωπή, η αναπνοή έντασης 2/6 φαίνεται ελαφριά (ήσυχη), αλλά άμεσα αισθητή κατά την ακρόαση. Οι αναπνοές έντασης 3/6 ορίζονται ως μέτρια ελαφριές, μέτριας έντασης και καλά ακουστικές, ενώ οι αναπνοές έντασης 4/6 ορίζονται ως έντονες (δυνατές) με φαρέτρα που φαίνεται αισθητή όταν το φωνενδοσκόπιο υποστηρίζεται πλήρως. Οι ρουφηξιές έντασης 5/6 είναι έντονες (δυνατές) με μια φαρέτρα που είναι αισθητή ακόμα και με ένα μερικώς αποσπασμένο φωνενδοσκόπιο και οι ρουφηξιές έντασης 6/6 είναι πολύ έντονες με μια φαρέτρα που είναι αισθητή ακόμα και με το φωνενδοσκόπιο εντελώς αποσπασμένο.

Σχήμα: τα μουρμουρίσματα μπορούν επίσης να οριστούν ανάλογα με τη χρονική τους πορεία, κλασικά διαστρωματωμένα σε σχήματα κρεσέντο ή ντεκρεσέντο ή σχήματα διαμαντιού (όταν έχουν φάση κρεσέντο και ντεκρεσέντο).

Συχνότητα: οι αναπνοές ταξινομούνται ανάλογα με τη συχνότητα ήχου με την οποία γίνονται αντιληπτές σε μορφές χαμηλής συχνότητας (περίπου 80 Hz), μορφές μέσης συχνότητας (περίπου 80-150 Hz) και μορφές υψηλής συχνότητας (πάνω από 150 Hz).

Ποιότητα: η ποιότητα της αναπνοής είναι ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό που εξαρτάται από τον τύπο της βαλβίδας που εμπλέκεται και τον τύπο της βλάβης που δημιουργείται, επειδή αυτές οι δύο πτυχές καθορίζουν την ένταση και τον τύπο της τυρβώδους κίνησης. Μπορείς να έχεις μια τραχιά αναπνοή (με σκληρή ποιότητα), μια γλυκιά ανάσα, μια ανάσα που κελαηδάει, μια γλυκιά ανάσα (με πιο μουσικό χαρακτήρα) ή μια ανάσα με άλλα περίεργα χαρακτηριστικά (κλάμα γλάρου κ.λπ.).

Συστολικές εισπνοές:

Από εκτίναξη: το φύσημα εμφανίζεται στη συστολή (πριν ή μετά το άνοιγμα των ημισεληνιακών βαλβίδων), με σχήμα «διαμάντι», που δημιουργείται από τη διαβαλβιδική διαφορά πίεσης (μεταξύ κοιλίας και αρτηρίας). Η σοβαρότητα της βαλβιδοπάθειας συσχετίζεται με την καθυστέρηση της μέγιστης έντασης του φυσήματος: όσο μεγαλύτερη είναι η ένταση, τόσο μεγαλύτερη είναι η απόφραξη. Τυπικά από στένωση αορτικής βαλβίδας: (τόσο βαλβιδική όσο και υποβαλβιδική), από υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (διαφορική διάγνωση με βαλβιδική στένωση, αλλά συνήθως δεν έχει δεύτερο τόνο γιατί καλύπτεται από το φύσημα που ξεκινά πριν ανοίξει η βαλβίδα), από συνθήκες υψηλής ροής (όσο μεγαλύτερη είναι η συστολική παροχή, τόσο μεγαλύτερο το «φυσήματα ροής») και σε περιπτώσεις μεταβαλβιδικής εκτασίας.

Από παλινδρόμηση: σε αυτές τις περιπτώσεις το φύσημα εμφανίζεται στη συστολή, κατά τη διάρκεια της ισοογκομετρικής συστολής (γι' αυτό περιλαμβάνει τον τόνο Ι) και η ένταση/διάρκεια είναι παράλληλη με τη διαβάθμιση της πίεσης κατά μήκος του στομίου από όπου προέρχεται. Συνήθως οφείλεται στην ανάδρομη ροή του αίματος από τις κοιλίες προς τον κόλπο μέσω του κολποκοιλιακού στομίου που είναι ακράτεια ή/και λόγω της παρουσίας μεσοκοιλιακού ελαττώματος. η πανσυστολική μορφή σχετίζεται με τη σχεδόν σταθερή διαφορά πίεσης, η ποιότητα γενικά «φυσάει» λόγω της υψηλής πίεσης και του στενού στομίου. Η ένταση του φυσήματος συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της βαλβιδοπάθειας. Τυπικά από ανεπάρκεια μιτροειδούς, μεσοκοιλιακό ελάττωμα, τριγλώχινα ανεπάρκεια.

Διαστολικά φυσήματα:

Από εκτίναξη: το φύσημα εμφανίζεται στο τέλος της διαστολής, τηλεδιαστολικό (μερικές φορές μεσο/τηλεδιαστολικό), συχνά με προσυστολική ενίσχυση λόγω του συστατικού της κολπικής συστολής.

Οφείλεται σε στένωση του βαλβιδικού στομίου (συχνότερα της μιτροειδούς βαλβίδας) και λόγω μερικής σύντηξης των δύο φυλλαδίων ή/και των τενόντων των χορδών.

Το σχήμα του φυσήματος σχετίζεται με τη διαβαλβιδική διαφορά πίεσης, με προσυστολική ένταση λόγω αυξημένης ενδοκολπικής πίεσης.

Από παλινδρόμηση: το φύσημα εμφανίζεται κατά την έναρξη της διαστολής, μειώνεται, μεταβλητής διάρκειας. Συνήθως οφείλεται σε αορτική ανεπάρκεια ή πνευμονική ανεπάρκεια με διαβαλβιδική κλίση πίεσης που προκύπτει λόγω ακράτειας των ημικυκλικών βαλβίδων. Η σοβαρότητα συσχετίζεται με τη διάρκεια του φυσήματος.

Συνεχείς ρουφηξιές:

Τα συνεχή φύσημα είναι φυσήματα που επιμένουν μέσω της συστολής και της διαστολής χωρίς διακοπή, συνήθως λόγω της παρουσίας παροχετεύσεων μεταξύ των αγγείων. το φύσημα προκύπτει σε διαφορική διάγνωση με βαλβιδοπάθειες.

Τυπικές μορφές συνεχούς φυσήματος είναι η βατότητα του πόρου του Botallo (πιο συχνή πάθηση στον πληθυσμό), η παρουσία παρακαμπτηρίων στο αορτοπνευμονικό παράθυρο, η παρουσία υψηλών μεσοκολπικών ελαττωμάτων με ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, ρήξη ανευρύσματος κόλπος Valsalva στην κολπική ή δεξιά κοιλία, παρουσία θυρεοειδικού φυσήματος (στην περίπτωση υπερθυρεοειδισμού), παρουσία φλεβικού βόμβου (επιταχυνόμενη φλεβική ροή) ή/και παρουσία περιφερικών μορφολογικών ανωμαλιών ή χειρουργικών αναστομώσεων.

ΜΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΜΟΥΡΜΟΥΡΙΑ:

Η διαπίστωση φυσήματος δεν είναι πάντα ένδειξη παθολογίας. υπάρχουν πολλές περιπτώσεις όπου η διαπίστωση φυσήματος είναι απλώς ένδειξη αύξησης της ταραχώδους ροής του αίματος, χωρίς αυτό να υποδηλώνει οικειοθελώς βαλβιδοπάθεια.

Τέτοια φυσήματα (που ορίζονται ως «μη παθολογικά») ταξινομούνται περαιτέρω σε αθώα μουρμουρητά, φυσιολογικά μουρμουρητά και σχετικά μουρμούρες.

Αθώα μουρμουρητά:

Τα αθώα μουρμούρα είναι αβλαβή φυσήματα που δεν σχετίζονται με δομικές ή λειτουργικές αλλαγές στην καρδιά. στην παιδική ηλικία, περίπου το 50% των ασθενών έχουν ένα αθώο φύσημα που μπορεί να επιμένει για χρόνια και στη συνέχεια να εξαφανιστεί ξαφνικά.

Μεγαλοστερνικό φύσημα: πρόκειται για φυσήματα των οποίων η μέγιστη ένταση γίνεται αντιληπτή στην περιοχή του ακροστερνίου.

Τηλεσυστολικό φύσημα: γίνεται καλύτερα αντιληπτό στην κορυφή, μπορεί να ξεκινήσει μετά από ένα συστολικό κλικ και/ή έναν συστολικό καλπασμό. Πρέπει να αποκλειστεί ότι οφείλεται σε δυσλειτουργία των θηλωδών μυών και/ή σε πρόπτωση μιτροειδούς. Εάν ναι, δεν έχει κλινική και/ή προγνωστική επίπτωση.

Κορυφαίο-μουσικό συστολικό φύσημα: αυτό είναι ένα φύσημα που γίνεται καλύτερα αντιληπτό στην καρδιακή κορυφή ή στο αριστερό κάτω χείλος του στέρνου (σπάνια επίσης κατά μήκος της πνευμονικής περιοχής). στο φωνοκαρδιογράφημα παρουσιάζεται με ομοιόμορφη συχνότητα (μουσικό χαρακτήρα). Είναι πολύ συχνό φύσημα στην παιδική ηλικία, χωρίς παθολογική σημασία.

Σύνδρομο ευθείας πλάτης: πρόκειται για ένα φύσημα έντασης 1-3/6, δευτερογενές στην απώλεια της φυσιολογικής ραχιαία κύφωσης, με ασυμπτωματική συμπίεση της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. Αυτή η ανατομική ανωμαλία οδηγεί στο σχηματισμό μιας ταραχώδους κίνησης αίματος που γίνεται αντιληπτή κατά μήκος του αριστερού στερνικού περιθωρίου/ΙΙΙ μεσοπλεύριου χώρου, μειώνοντας την εισπνοή. Η πίεση στο στήθος φαίνεται να αυξάνει την ένταση του φύσημα.

Φουρμουρίσματα 2ου μεσοπλεύριου χώρου: πρόκειται για μη παθολογικά φύσημα των οποίων η μέγιστη ένταση γίνεται αντιληπτή στο επίπεδο του αριστερού 2ου μεσοπλεύριου χώρου.

Πνευμονικό συστολικό φύσημα εξώθησης: αυτό είναι ένα πολύ συχνό φύσημα, που συνδέεται με την παρουσία λειτουργικής στένωσης στον θάλαμο εκροής της δεξιάς κοιλίας ή στην πνευμονική αρτηρία, με το σχηματισμό στροβιλιστικών κινήσεων. Είναι πρώτο παθολογικής σημασίας.

Φουρμούρα εγκυμοσύνης: πρόκειται για έναν συνεχή θόρυβο με διαστολική ένταση, που συχνά εμφανίζεται στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, στην λοχεία ή/και κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Είναι πιο συχνή στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο και εξαλείφεται με τη συμπίεση του φωνενδοσκοπίου. πιστεύεται ότι οφείλεται σε υψηλή ροή μεταξύ της αορτής και των εσωτερικών μαστικών αρτηριών.

Σύνδρομο ίσιας πλάτης: βλέπε προηγούμενη παράγραφο.

Αυχενικό φύσημα: αυτά είναι φυσήματα που γίνονται καλύτερα αντιληπτά στο επίπεδο των αγγείων του λαιμού.

Φλεβικό βουητό: είναι ένας συνεχής θόρυβος με διαστολική έμφαση (παρουσιάζεται στο 95% των παιδιών), πιο έντονος κάτω από τον στερνοκλειδο-μαστοειδή μυ και ακούγεται καλύτερα όταν ο ασθενής κάθεται. Μερικές φορές μπορεί να μεταδοθεί στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ-ΙΙΙ, να εξαλειφθεί με συμπίεση των φλεβών του λαιμού και να τονιστεί γυρίζοντας την κεφαλή ετερόπλευρα. Παρουσιάζεται σε ενήλικες με σοβαρές υπερκινητικές καταστάσεις όπως αναιμία, θυρεοτοξίκωση, εγκυμοσύνη κ.λπ.

Υπερκλείδιο αρτηριακό φύσημα: αυτό είναι ένα φύσημα που ακούγεται στην υπερκλείδιο περιοχή, το οποίο συχνά προσομοιώνει ένα αορτικό/πνευμονικό φύσημα από στένωση. Δεν είναι ένα πανσυστολικό φύσημα, αλλά εμφανίζεται πολύ πιο έντονο πάνω από τα αυχενικά αγγεία, εξαλείφεται από τη συμπίεση των καρωτιδικών/πιθυλακικών αρτηριών. Δεν έχει παθολογική σημασία.

Αθώα διαστολικά φυσήματα: δεν είναι συνώνυμα με τα οργανικά φυσήματα, αλλά είναι «φυσήματα ροής», που ακούγονται στην καρδιακή κορυφή σε καταστάσεις που συνοδεύονται από υψηλή παροχή (κυκλοφορική υπερκίνηση/υπερδυναμικές καταστάσεις). Η κανονικότητα του ΗΚΓ/ηχοκαρδιογραφίας επιτρέπει τον αποκλεισμό τοπικών παθολογιών. δεν έχουν προγνωστικό αντίκτυπο.

2) Φυσιολογικά μουρμουρητά:

Τα φυσιολογικά φύσημα είναι τυρβώδεις κινήσεις που συναντώνται σε υπερδυναμικές καταστάσεις, που συνδέονται στην πραγματικότητα με την αύξηση της ταχύτητας της κυκλοφορίας του αίματος. Μπορεί να είναι παραφυσιολογικές όπως στην περίπτωση της σωματικής άσκησης και/ή συναισθηματικές αντιδράσεις (φόβος, άγχος) ή παθολογικές ως ένδειξη εξωκαρδιακής παθολογίας όπως στην περίπτωση πυρετού, θυρεοτοξίκωσης, φαιοχρωμοκυτώματος, αναιμίας (CAVE: το ιξώδες του αίματος είναι μειωμένη), χρόνια πνευμονική καρδιά; beri-beri, συρίγγια AV (από εγκυμοσύνη, κίρρωση ήπατος, Paget των οστών, σωστά συρίγγια) κ.λπ.

3) Σχετικά μουρμουρητά:

Τα σχετικά φύσημα είναι φυσήματα που παράγονται από δομικές αλλοιώσεις που δεν επηρεάζουν ούτε τις βαλβίδες ούτε οποιαδήποτε ανώμαλη καρδιακή και/ή αγγειακή επικοινωνία. Σε αντίθεση με τα οργανικά φύσημα, τείνουν να εξαφανίζονται μετά από κατάλληλη θεραπεία που βελτιώνει τον ινοτροπισμό των κοιλιών και διορθώνει τυχόν καρδιομεγαλία. Παραδείγματα μπορεί να είναι ένα στιγμιαίο ολοσυστολικό φύσημα από ανεπάρκεια μιτροειδούς (δευτερογενής προς διάταση της αριστερής κοιλίας), ένα αριστερό παραστερνικό/ξιφοειδές ολοσυστολικό φύσημα από ανεπάρκεια της τριγλώχινας (δευτερεύουσα προς δεξιά διάταση της κοιλίας) ή ένα διαστολικό φύσημα από σχετική διάταση της δεύτερης κοιλίας. δεν συνοδεύεται από διαστολή του βαλβιδοειδούς ινώδους χείλους.