Η θεωρία της καμπύλης J στην υψηλή αρτηριακή πίεση: Μια πραγματικά επικίνδυνη καμπύλη

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 31 Οκτωβρίου 2022

Η υπόθεση της καμπύλης J αντιπροσωπεύει ένα από τα πιο συζητημένα ζητήματα στην πρόσφατη, αλλά και τρέχουσα, θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Ο IM Stewart, σε ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε το 1979 στο Lancet, πρότεινε την ύπαρξη σχέσης μεταξύ της μείωσης της αρτηριακής πίεσης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με σοβαρή υπέρταση υπό θεραπεία (1).

Καμπύλη J της αρτηριακής υπέρτασης, η υπόθεση Stewart

Ο Stewart αναφέρθηκε σε ένα πρώτο έμφραγμα του μυοκαρδίου σε υπερτασικά άτομα και με σοβαρή υπέρταση, σε φαρμακευτική θεραπεία, περιγράφοντας έτσι την υπό μελέτη περιοχή με πολύ ακριβή τρόπο.

Θα πρέπει να θυμόμαστε αμέσως ότι η παρατήρηση του Stewart προέκυψε από μια μελέτη «σειρών περιπτώσεων», δηλαδή μια μελέτη παρατήρησης, όχι προοπτική, ούτε ειδικά σχεδιασμένη για να ελέγξει αυτήν την υπόθεση.

Ο σχεδιασμός της μελέτης αντιπροσωπεύει το βασικό μεθοδολογικό στοιχείο για τον ερευνητή που ενδιαφέρεται να μελετήσει μια κλινική υπόθεση. μια ερώτηση διατυπωμένη με αυστηρούς όρους, εστιασμένη στην εξέταση ενός σοβαρού κλινικού προβλήματος είναι, όπως διδάσκει η μέθοδος της Ιατρικής Βασισμένης σε Αποδείξεις, η ίδια η βάση των ενεργειών του ερευνητή, κλινικού και επιδημιολόγου (2, 3).

Στην περίπτωση του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, και ειδικότερα της υπόθεσης της καμπύλης J, το κλινικό ερώτημα που ενδιαφέρει είναι εάν μια επιθετική μείωση (σε σύγκριση με μια λιγότερο επιθετική μείωση) της αρτηριακής πίεσης έχει ως αποτέλεσμα πιο δυσμενή κλινικά αποτελέσματα σε υπερτασικούς ασθενείς και όχι εάν η υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι επιβλαβής για τον υπερτασικό ασθενή.

Στην πραγματικότητα, στον τομέα της θεραπείας της υπέρτασης, ο κίνδυνος υπερβολικής θεραπείας (ακόμη και ακούσιας) δεν φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντικό πρόβλημα. Τα πραγματικά προβλήματα είναι αυτά της ανεπαρκούς, αν όχι λανθασμένης, θεραπείας και της κακής τήρησης της θεραπείας για τον υπερτασικό ασθενή.

Για να έχουμε, ή τουλάχιστον να προσπαθήσουμε να βρούμε, μια ορθολογική, περιεκτική και βασισμένη σε στοιχεία απάντηση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν οι κατάλληλες κλινικές μελέτες

Η συσχέτιση μεταξύ των χαμηλών τιμών της διαστολικής αρτηριακής πίεσης και των δυσμενών κλινικών αποτελεσμάτων πρέπει να επαληθευτεί και να διαστασιολογηθεί, αξιολογώντας τη δύναμη και τη συνοχή τους σε διαφορετικές, αλλά όλες υψηλής ποιότητας, μελέτες.

Η δύναμη και η σταθερότητα του συνδέσμου είναι επομένως απαραίτητες προϋποθέσεις για να μιλάμε με πλήρη γνώση της αιτίας της συσχέτισης.

Για να οριστεί στη συνέχεια μια αιτιώδης συνάφεια, πρέπει να πληρούνται ελάχιστα κριτήρια, όπως η παρουσία βαθμίδας κινδύνου με αυξανόμενη διάρκεια και ένταση έκθεσης. η εμφάνιση μιας σταθερής και ποσοτικά συγκρίσιμης συσχέτισης από μελέτη σε μελέτη που αναλύθηκε· την ύπαρξη μιας διαδοχικής χρονικής συσχέτισης, που σημαίνει ότι η έκθεση πρέπει να προηγείται του παρατηρούμενου αποτελέσματος· την ουσιαστική ανάγκη για μια κατάλληλη παθοφυσιολογική εξήγηση, δηλαδή την ανίχνευση μιας βιολογικής αληθοφάνειας για την παρατηρούμενη συσχέτιση.

Ο αναγνώστης του Evidence-Based Medicine δεν θα παραλείψει ότι αυτά που αναφέρονται παραπάνω δεν είναι τίποτα άλλο από τα απαραίτητα για τη μετατροπή ενός στοιχείου κινδύνου σε παράγοντα κινδύνου με την πλήρη έννοια.

Πράγματι, αν συγκρίνει κανείς τις συχνότητες συμβάντων σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με επίπεδα διαστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω ή ίσα με 90 mmHg με τις συχνότητες συμβάντων σε ασθενείς με τιμές διαστολικής αρτηριακής πίεσης πάνω από 90, όπως προέκυψε από τις μελέτες που είναι διαθέσιμες στη βιβλιογραφία, μπορεί εκτιμήστε πώς ο σχετικός κίνδυνος (RR) είναι υψηλότερος από 3 μόνο στη μελέτη του Stewart, η οποία χρονολογείται πριν από περισσότερα από 20 χρόνια (4, 5, 6).

Το τρία, πρέπει να θυμόμαστε, αντιπροσωπεύει το όριο πάνω από το οποίο μπορούμε να μιλήσουμε για πραγματική συσχέτιση μεταξύ της έκθεσης και του αυξημένου κινδύνου για το αποτέλεσμα που μελετήθηκε σε μελέτες παρατήρησης («σειρά περιπτώσεων», περίπτωση ελέγχου, κοόρτη) (2).

Στις άλλες μελέτες (5, 6) το RR είναι περίπου 1, υποδηλώνοντας έτσι μια πολύ περιορισμένη δύναμη στη συσχέτιση μεταξύ «χαμηλής» διαστολικής πίεσης, δυσμενών κλινικών εκβάσεων και μακροπρόθεσμης πρόγνωσης.

Συγκεκριμένα, το RR που υπολογίστηκε για τη μελέτη από τον J. Merlo (6), μια μελέτη κοόρτης με βάση τον πληθυσμό που περιελάμβανε 484 άνδρες ασθενείς, ήταν περίπου 1.7 για τη σύγκριση μεταξύ της ομάδας ασθενών με χαμηλότερη ή χαμηλότερη διαστολική αρτηριακή πίεση. ίσο με 90 mmHg (267 άτομα) και αυτό με αρτηριακή πίεση υψηλότερη από 90 mmHg (217 άτομα), υποδηλώνοντας έτσι μια ασθενή και ασήμαντη συσχέτιση μεταξύ «χαμηλής» διαστολικής πίεσης και κακής πρόγνωσης.

Ως εκ τούτου, η υπόθεση της καμπύλης J, όπως επισημάνθηκε στην αρχή, προέκυψε από μια «σειρά περιπτώσεων», επομένως, ένας τύπος μελέτης που συχνά υπόκειται σε σφάλματα επιλογής και μέτρησης («προκατάληψη») (7)

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές παρέχουν πιο στέρεες ενδείξεις αιτιότητας, αν και σπάνια έχουν σχεδιαστεί για την αξιολόγηση της βλάβης (τις περισσότερες φορές έχουν σχεδιαστεί για να αξιολογούν το όφελος μιας θεραπευτικής παρέμβασης).

Είναι αλήθεια ότι η ανάλυση υποομάδας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διερεύνηση της έκτασης της ζημιάς ή της βλάβης, αλλά σε αυτήν την περίπτωση δεν υπάρχουν λίγες «επιφυλάξεις» που απαιτεί αυτή η ανάλυση.

Και μάλιστα, όσον αφορά ειδικότερα την υπόθεση της καμπύλης J στην αρτηριακή υπέρταση, υπάρχει σαφής ασυμφωνία μεταξύ της τάσης που εντοπίζεται στις υποομάδες, μια τάση που κατά κάποιο τρόπο θα έδειχνε την παρουσία αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου σε άτομα με «χαμηλό Οι τιμές της διαστολικής αρτηριακής πίεσης και η τάση στους πληθυσμούς που εξετάστηκαν πλήρως στις ίδιες μελέτες (6, 7, 8, 9), μια τάση που αντίθετα υποστηρίζει έντονα την ύπαρξη καμπύλης J.

Σήμερα, το 2000, οι ολοκληρωμένες προσπάθειες γιατρών και ασθενών στοχεύουν στην επίτευξη βέλτιστου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης.

Η τρέχουσα κατάσταση της τέχνης και οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές του ΠΟΥ για την παγκόσμια διαχείριση του υπερτασικού ασθενούς επιβεβαιώνουν αυτό (10), επομένως προτείνει να κατευθυνθεί η δύναμη της θεραπευτικής συμμαχίας γιατρού-ασθενούς προς τη βελτίωση του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, όχι μόνο για σκοπός της πρόληψης του εγκεφαλικού εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά γενικότερα όλων των καρδιαγγειακών παθήσεων και ειδικότερα του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Αυτός ο στόχος πρέπει να επιδιωχθεί λαμβάνοντας υπόψη ότι ο ασθενής που συναντάται καθημερινά στην κλινική ή στο εξωτερικό ιατρείο σπάνια ακολουθεί το προφίλ του ασθενούς που έχει εγγραφεί στην κλινική μελέτη και ότι σε κάθε περίπτωση οι στρατηγικές παρέμβασης πρέπει να κοινοποιούνται ευρέως και να προσαρμόζονται στις μεμονωμένο ασθενή που αντιμετωπίζουμε. (11, 12, 13).

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Αυτή η προσέγγιση αποτελεί εγγύηση ηθικής και μεθοδολογικής ορθότητας και συμβάλλει στο να ρίξει πλήρες φως σε κλινικές διαμάχες, όπως αυτή της καμπύλης J, η οποία, με βάση τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία σήμερα, φαίνεται να μην έχει λόγο ύπαρξης.

J-curve, βιβλιογραφία:

Stewart IM. Σχέση μείωσης της πίεσης με το πρώτο έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για σοβαρή υπέρταση. Lancet 1979, 1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Ιατρική Βασισμένη σε Αποδείξεις. Πώς να εξασκηθείτε και να διδάξετε το EBM. Λονδίνο, Churchill Livingstone, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998, 105:592-601.
McAlister FA. Χρήση στοιχείων για την επίλυση κλινικών αντιπαραθέσεων: είναι επιβλαβής η επιθετική αντιυπερτασική θεραπεία; Evidence-Based Medicine 1999;4:4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR, et al. Η σχέση μεταξύ του βαθμού μείωσης της αρτηριακής πίεσης και της θνησιμότητας μεταξύ των υπερτασικών στο πρόγραμμα ανίχνευσης και παρακολούθησης της υπέρτασης. Am J Epidemiol 1988, 127:387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm Η, et αϊ. Επίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ηλικιωμένους άνδρες που υποβάλλονται σε θεραπεία με αντιυπερτασικά φάρμακα: μελέτη κοόρτης βάσει πληθυσμού. BMJ 1996, 313: 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Αρτηριακή πίεση, εγκεφαλικό και στεφανιαία νόσο. Μέρος 2, Βραχυπρόθεσμες μειώσεις της αρτηριακής πίεσης: επισκόπηση τυχαιοποιημένων δοκιμών φαρμάκων στο επιδημιολογικό τους πλαίσιο. Lancet 1990; 335:827-38.
Ομάδα Μελέτης Προοπτικής Διαβήτη στο Ηνωμένο Βασίλειο. Αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και κίνδυνος μακροαγγειακών και μικροαγγειακών επιπλοκών στον διαβήτη τύπου 2: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti Α, Carruthers SG, et al. Επιδράσεις της εντατικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης και της χαμηλής δόσης ασπιρίνης σε ασθενείς με υπέρταση: κύρια αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης δοκιμής Hypertension Optimal Treatment (HOT). HOT Ομάδα Μελέτης. Lancet 1998;351:1755-62.
1999 Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Υποεπιτροπή κατευθυντήριων γραμμών. J Hypertens 1999, 17:151-83.
Gensini GF, Conti AA. EBM e pratica clinica: quanto è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana; Evidence-Based Medicine (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. Λάβετε υπόψη τη μεθοδολογική μεθοδολογία για την πρόγνωση των νέων κριτηρίων διάγνωσης του σακχαρώδους διαβήτη (DM) της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας. Ιατρική Βασισμένη σε Στοιχεία (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Smulyan H, Safar ME. Η διαστολική αρτηριακή πίεση στη συστολική υπέρταση. Ann Intern Med 2000; 132:233-7.