Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS): θεραπεία, μηχανικός αερισμός, παρακολούθηση

Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (εξ ου και το ακρωνύμιο «ARDS») είναι μια αναπνευστική παθολογία που προκαλείται από διάφορες αιτίες και χαρακτηρίζεται από διάχυτη βλάβη στα κυψελιδικά τριχοειδή αγγεία που οδηγεί σε σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια με αρτηριακή υποξαιμία ανθεκτική στη χορήγηση οξυγόνου

Το ARDS λοιπόν χαρακτηρίζεται από μείωση της συγκέντρωσης του οξυγόνου στο αίμα, το οποίο είναι ανθεκτικό στη θεραπεία με Ο2, δηλαδή η συγκέντρωση αυτή δεν αυξάνεται μετά τη χορήγηση οξυγόνου στον ασθενή.

Η υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια οφείλεται σε βλάβη της κυψελιδοτριχοειδούς μεμβράνης, η οποία αυξάνει την πνευμονική αγγειακή διαπερατότητα, οδηγώντας σε διάμεσο και κυψελιδικό οίδημα.

ΦΟΡΕΙΑ, ΑΝΕΜΙΣΤΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ, ΚΑΡΕΚΛΕΣ ΕΚΚΕΝΗΣΗΣ: ΠΡΟΪΟΝΤΑ SPENCER ΣΤΟ ΔΙΠΛΟ ΘΕΡΜΟ ΣΤΗΝ ΕΚΘΕΣΗ ΕΚΤΑΚΤΗΣ ΑΝΑΓΚΗΣ

Η θεραπεία του ARDS είναι, βασικά, υποστηρικτική και αποτελείται από

  • θεραπεία της ανάντη αιτίας που πυροδότησε το ARDS.
  • διατήρηση επαρκούς οξυγόνωσης των ιστών (αερισμός και καρδιοπνευμονική βοήθεια).
  • διατροφική υποστήριξη.

Το ARDS είναι ένα σύνδρομο που προκαλείται από πολλούς διαφορετικούς παράγοντες που οδηγούν σε παρόμοια πνευμονική βλάβη

Σε ορισμένες από τις αιτίες του ARDS δεν είναι δυνατή η παρέμβαση, αλλά σε περιπτώσεις όπου αυτό είναι εφικτό (όπως στην περίπτωση καταπληξίας ή σήψης), η έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία καθίσταται κρίσιμη για τον περιορισμό της σοβαρότητας του συνδρόμου και την αύξηση της πιθανότητες επιβίωσης του ασθενούς.

Η φαρμακολογική θεραπεία του ARDS στοχεύει στη διόρθωση των υποκείμενων διαταραχών και στην παροχή υποστήριξης για την καρδιαγγειακή λειτουργία (π.χ. αντιβιοτικά για τη θεραπεία λοιμώξεων και αγγειοσυσπαστικά για τη θεραπεία της υπότασης).

Η οξυγόνωση των ιστών εξαρτάται από την επαρκή απελευθέρωση οξυγόνου (O2del), η οποία είναι συνάρτηση των επιπέδων οξυγόνου των αρτηριών και της καρδιακής παροχής.

Αυτό σημαίνει ότι τόσο ο αερισμός όσο και η καρδιακή λειτουργία είναι ζωτικής σημασίας για την επιβίωση του ασθενούς.

Ο μηχανικός αερισμός θετικής τελικής εκπνευστικής πίεσης (PEEP) είναι απαραίτητος για τη διασφάλιση της επαρκής αρτηριακής οξυγόνωσης σε ασθενείς με ARDS.

Ο αερισμός με θετική πίεση, ωστόσο, μπορεί, σε συνδυασμό με βελτιωμένη οξυγόνωση, να μειώσει την καρδιακή παροχή (βλ. παρακάτω). Η βελτίωση της αρτηριακής οξυγόνωσης είναι ελάχιστη ή καθόλου χρήσιμη εάν η ταυτόχρονη αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης προκαλεί αντίστοιχη μείωση της καρδιακής παροχής.

Κατά συνέπεια, το μέγιστο επίπεδο PEEP που ανέχεται ο ασθενής εξαρτάται γενικά από την καρδιακή λειτουργία.

Το σοβαρό ARDS μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο λόγω υποξίας των ιστών όταν η μέγιστη θεραπεία με υγρά και οι αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες δεν βελτιώνουν επαρκώς την καρδιακή παροχή για το δεδομένο επίπεδο PEEP που είναι απαραίτητο για τη διασφάλιση αποτελεσματικής πνευμονικής ανταλλαγής αερίων.

Στους πιο σοβαρούς ασθενείς, και ιδιαίτερα σε αυτούς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό, συχνά προκύπτει κατάσταση υποσιτισμού.

Οι επιπτώσεις του υποσιτισμού στους πνεύμονες περιλαμβάνουν: ανοσοκαταστολή (μειωμένη δραστηριότητα μακροφάγων και Τ-λεμφοκυττάρων), εξασθενημένη αναπνευστική διέγερση από υποξία και υπερκαπνία, μειωμένη λειτουργία επιφανειοδραστικών, μειωμένη μυϊκή μάζα μεσοπλεύριου και διαφράγματος, μειωμένη δύναμη σύσπασης των αναπνευστικών μυών του σώματος, σε σχέση με το Η καταβολική δραστηριότητα, επομένως ο υποσιτισμός μπορεί να επηρεάσει πολλούς κρίσιμους παράγοντες, όχι μόνο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας συντήρησης και υποστηρικτικής θεραπείας, αλλά και για τον απογαλακτισμό από τον μηχανικό αναπνευστήρα.

Εάν είναι πρακτικό, προτιμάται η εντερική σίτιση (χορήγηση τροφής μέσω ρινογαστρικού σωλήνα). αλλά εάν διακυβεύεται η εντερική λειτουργία, καθίσταται απαραίτητη η παρεντερική (ενδοφλέβια) σίτιση για να εγχυθεί στον ασθενή επαρκής ποσότητα πρωτεΐνης, λίπους, υδατάνθρακες, βιταμίνες και μέταλλα.

Μηχανικός αερισμός στο ARDS

Ο μηχανικός αερισμός και η PEEP δεν προλαμβάνουν ή θεραπεύουν άμεσα το ARDS, αλλά, μάλλον, κρατούν τον ασθενή ζωντανό μέχρι να επιλυθεί η υποκείμενη παθολογία και να αποκατασταθεί η επαρκής πνευμονική λειτουργία.

Ο βασικός άξονας του συνεχούς μηχανικού αερισμού (CMV) κατά τη διάρκεια του ARDS αποτελείται από συμβατικό «εξαρτώμενο από τον όγκο» αερισμό με χρήση παλιρροϊκών όγκων 10-15 ml/kg.

Στις οξείες φάσεις της νόσου, χρησιμοποιείται πλήρης αναπνευστική βοήθεια (συνήθως μέσω αερισμού «βοηθητικού ελέγχου» ή διαλείποντος εξαναγκασμένου αερισμού [IMV]).

Μερική αναπνευστική βοήθεια συνήθως παρέχεται κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης ή του απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα.

Το PEEP μπορεί να οδηγήσει στην επανέναρξη του αερισμού στις ζώνες ατελεκτασίας, μετατρέποντας τις προηγούμενες πνευμονικές περιοχές σε λειτουργικές αναπνευστικές μονάδες, με αποτέλεσμα τη βελτιωμένη αρτηριακή οξυγόνωση σε χαμηλότερο κλάσμα εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO2).

Ο αερισμός ήδη ατελεκτατικών κυψελίδων αυξάνει επίσης τη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα (FRC) και τη συμμόρφωση των πνευμόνων.

Γενικά, ο στόχος του CMV με PEEP είναι να επιτύχει PaO2 μεγαλύτερο από 60 mmHg σε FiO2 μικρότερο από 0.60.

Αν και το PEEP είναι σημαντικό για τη διατήρηση επαρκούς πνευμονικής ανταλλαγής αερίων σε ασθενείς με ARDS, είναι πιθανές παρενέργειες.

Μειωμένη πνευμονική συμμόρφωση λόγω κυψελιδικής υπερδιάτασης, μειωμένη φλεβική επιστροφή και καρδιακή παροχή, αυξημένο PVR, αυξημένο μεταφορτίο της δεξιάς κοιλίας ή βαροτραύμα μπορεί να εμφανιστεί.

Για αυτούς τους λόγους, προτείνονται «βέλτιστα» επίπεδα PEEP.

Το βέλτιστο επίπεδο PEEP ορίζεται γενικά ως η τιμή στην οποία λαμβάνεται το καλύτερο O2del σε FiO2 κάτω από 0.60.

Οι τιμές PEEP που βελτιώνουν την οξυγόνωση αλλά μειώνουν σημαντικά την καρδιακή παροχή δεν είναι βέλτιστες, γιατί στην περίπτωση αυτή μειώνεται και το O2del.

Η μερική πίεση του οξυγόνου στο μικτό φλεβικό αίμα (PvO2) παρέχει πληροφορίες για την οξυγόνωση των ιστών.

Ένα PvO2 κάτω από 35 mmHg είναι ενδεικτικό της υποβέλτιστης οξυγόνωσης των ιστών.

Η μείωση της καρδιακής παροχής (η οποία μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της PEEP) έχει ως αποτέλεσμα χαμηλό PvO2.

Για το λόγο αυτό, το PvO2 μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της βέλτιστης PEEP.

Η αποτυχία του PEEP με συμβατικό CMV είναι ο πιο συχνός λόγος για μετάβαση σε αερισμό με αντίστροφη ή υψηλή αναλογία εισπνοής/εκπνοής (I:E).

Ο αερισμός με αντίστροφη αναλογία I:E εφαρμόζεται σήμερα πιο συχνά από τον αερισμό υψηλής συχνότητας.

Παρέχει καλύτερα αποτελέσματα με τον ασθενή παράλυτο και τον αναπνευστήρα χρονομετρημένο έτσι ώστε κάθε νέα αναπνευστική ενέργεια να ξεκινά μόλις η προηγούμενη εκπνοή φτάσει στο βέλτιστο επίπεδο PEEP.

Ο αναπνευστικός ρυθμός μπορεί να μειωθεί με την παράταση της εισπνευστικής άπνοιας.

Αυτό συχνά οδηγεί σε μείωση της μέσης ενδοθωρακικής πίεσης, παρά την αύξηση της PEEP, και συνεπώς προκαλεί βελτίωση στο O2del που προκαλείται από αύξηση της καρδιακής παροχής.

Ο αερισμός θετικής πίεσης υψηλής συχνότητας (HFPPV), η ταλάντωση υψηλής συχνότητας (HFO) και ο αερισμός υψηλής συχνότητας «jet» (HFJV) είναι μέθοδοι που μερικές φορές μπορούν να βελτιώσουν τον αερισμό και την οξυγόνωση χωρίς να καταφεύγουν σε υψηλούς πνευμονικούς όγκους ή πιέσεις.

Μόνο το HFJV έχει εφαρμοστεί ευρέως στη θεραπεία του ARDS, χωρίς σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με το συμβατικό CMV με την PEEP να αποδεικνύονται οριστικά.

Η εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO) μελετήθηκε τη δεκαετία του 1970 ως μια μέθοδος που θα μπορούσε να εγγυηθεί επαρκή οξυγόνωση χωρίς να καταφύγει σε οποιαδήποτε μορφή μηχανικού αερισμού, αφήνοντας τον πνεύμονα ελεύθερο να επουλωθεί από τις βλάβες που ευθύνονται για το ARDS χωρίς να τον υποβάλλει στο στρες που αντιπροσωπεύει η θετική πίεση. εξαερισμός.

Δυστυχώς, ασθενείς τόσο σοβαροί που δεν ανταποκρίθηκαν επαρκώς στον συμβατικό αερισμό και επομένως ήταν κατάλληλοι για ECMO, είχαν τόσο σοβαρές βλάβες στους πνεύμονες που εξακολουθούσαν να υποβάλλονται σε πνευμονική ίνωση και δεν ανέκαμψαν ποτέ τη φυσιολογική πνευμονική λειτουργία.

Απογαλακτισμός του μηχανικού αερισμού στο ARDS

Πριν βγάλετε τον ασθενή από τον αναπνευστήρα, είναι απαραίτητο να εξακριβωθούν οι πιθανότητες επιβίωσής του χωρίς αναπνευστική βοήθεια.

Μηχανικοί δείκτες όπως η μέγιστη εισπνευστική πίεση (MIP), η ζωτική χωρητικότητα (VC) και ο αυθόρμητος παλιρροϊκός όγκος (VT) αξιολογούν την ικανότητα του ασθενούς να μεταφέρει αέρα μέσα και έξω από το στήθος.

Κανένα από αυτά τα μέτρα, ωστόσο, δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με την αντίσταση των αναπνευστικών μυών στην εργασία.

Ορισμένοι φυσιολογικοί δείκτες, όπως το pH, ο λόγος νεκρού χώρου προς παλιρροϊκό όγκο, P(Aa)O2, διατροφική κατάσταση, καρδιαγγειακή σταθερότητα και οξεοβασική μεταβολική ισορροπία αντανακλούν τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την ικανότητά του να ανέχεται το στρες του απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα .

Ο απογαλακτισμός από τον μηχανικό αερισμό συμβαίνει προοδευτικά, για να διασφαλιστεί ότι η κατάσταση του ασθενούς είναι επαρκής για να εξασφαλιστεί η αυθόρμητη αναπνοή, πριν από την αφαίρεση του ενδοτραχειακού σωληνίσκου.

Αυτή η φάση συνήθως ξεκινά όταν ο ασθενής είναι ιατρικά σταθερός, με FiO2 μικρότερο από 0.40, PEEP 5 cm H2O ή λιγότερο και οι αναπνευστικές παράμετροι, που αναφέρθηκαν προηγουμένως, υποδεικνύουν εύλογη πιθανότητα επανέναρξης του αυθόρμητου αερισμού.

Το IMV είναι μια δημοφιλής μέθοδος για τον απογαλακτισμό ασθενών με ARDS, επειδή επιτρέπει τη χρήση ενός μέτριου PEEP μέχρι την αποσωλήνωση, επιτρέποντας στον ασθενή να αντιμετωπίσει σταδιακά την προσπάθεια που απαιτείται για την αυθόρμητη αναπνοή.

Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης απογαλακτισμού, η προσεκτική παρακολούθηση είναι σημαντική για να διασφαλιστεί η επιτυχία.

Αλλαγές στην αρτηριακή πίεση, αυξημένος καρδιακός ή αναπνευστικός ρυθμός, μειωμένος αρτηριακός κορεσμός οξυγόνου όπως μετράται με παλμική οξυμετρία και επιδείνωση των νοητικών λειτουργιών όλα υποδηλώνουν αποτυχία της διαδικασίας.

Μια σταδιακή επιβράδυνση του απογαλακτισμού μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη μιας αποτυχίας που σχετίζεται με την εξάντληση των μυών, η οποία μπορεί να συμβεί κατά την επανάληψη της αυτόνομης αναπνοής.

Παρακολούθηση κατά τη διάρκεια του ARDS

Η παρακολούθηση της πνευμονικής αρτηρίας επιτρέπει τη μέτρηση της καρδιακής παροχής και τον υπολογισμό του O2del και του PvO2.

Αυτές οι παράμετροι είναι απαραίτητες για τη θεραπεία πιθανών αιμοδυναμικών επιπλοκών.

Η παρακολούθηση της πνευμονικής αρτηρίας επιτρέπει επίσης τη μέτρηση των πιέσεων πλήρωσης της δεξιάς κοιλίας (CVP) και των πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας (PCWP), οι οποίες είναι χρήσιμες παράμετροι για τον προσδιορισμό της βέλτιστης καρδιακής παροχής.

Ο καθετηριασμός των πνευμονικών αρτηριών για αιμοδυναμική παρακολούθηση γίνεται σημαντικός σε περίπτωση που η αρτηριακή πίεση πέσει τόσο χαμηλά ώστε να απαιτείται θεραπεία με αγγειοδραστικά φάρμακα (π.χ. ντοπαμίνη, νορεπινεφρίνη) ή εάν η πνευμονική λειτουργία επιδεινωθεί σε σημείο όπου απαιτείται PEEP μεγαλύτερη από 10 cm H2O.

Ακόμη και η ανίχνευση μιας αστάθειας του πιεστικού παράγοντα, όπως η απαίτηση μεγάλων εγχύσεων υγρών, σε έναν ασθενή που βρίσκεται ήδη σε επισφαλή καρδιακή ή αναπνευστική κατάσταση, μπορεί να απαιτήσει την τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας και αιμοδυναμική παρακολούθηση, ακόμη και πριν χρειαστούν αγγειοδραστικά φάρμακα. χορηγείται.

Ο αερισμός με θετική πίεση μπορεί να αλλάξει τα δεδομένα αιμοδυναμικής παρακολούθησης, οδηγώντας σε πλασματική αύξηση των τιμών PEEP.

Οι υψηλές τιμές PEEP μπορούν να μεταδοθούν στον καθετήρα παρακολούθησης και είναι υπεύθυνες για μια αύξηση των υπολογισμένων τιμών CVP και PCWP που δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα (43).

Αυτό είναι πιο πιθανό εάν το άκρο του καθετήρα βρίσκεται κοντά στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα (ζώνη I), με τον ασθενή σε ύπτια θέση.

Η ζώνη Ι είναι η μη αποκλειόμενη πνευμονική περιοχή, όπου τα αιμοφόρα αγγεία είναι ελάχιστα διατεταμένα.

Εάν το άκρο του καθετήρα βρίσκεται στο επίπεδο ενός από αυτούς, οι τιμές PCWP θα επηρεαστούν σε μεγάλο βαθμό από τις κυψελιδικές πιέσεις και επομένως θα είναι ανακριβείς.

Η Ζώνη ΙΙΙ αντιστοιχεί στην περιοχή των πνευμόνων με τη μεγαλύτερη απομόνωση, όπου τα αιμοφόρα αγγεία είναι σχεδόν πάντα διατεταμένα.

Εάν το άκρο του καθετήρα βρίσκεται σε αυτήν την περιοχή, οι μετρήσεις που λαμβάνονται θα επηρεαστούν πολύ οριακά από τις πιέσεις αερισμού.

Η τοποθέτηση του καθετήρα στο επίπεδο της ζώνης III μπορεί να επαληθευτεί με τη λήψη ακτινογραφίας θώρακα πλευρικής προβολής, η οποία θα δείξει το άκρο του καθετήρα κάτω από τον αριστερό κόλπο.

Η στατική συμμόρφωση (Cst) παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για τη δυσκαμψία των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος, ενώ η δυναμική συμμόρφωση (Cdyn) αξιολογεί την αντίσταση των αεραγωγών.

Το Cst υπολογίζεται διαιρώντας τον παλιρροϊκό όγκο (VT) με τη στατική (πλατό) πίεση (Pstat) μείον PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Το Pstat υπολογίζεται κατά τη διάρκεια μιας σύντομης εισπνευστικής άπνοιας μετά από μια μέγιστη αναπνοή.

Στην πράξη, αυτό μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας την εντολή παύσης του μηχανικού αναπνευστήρα ή με χειροκίνητη απόφραξη της εκπνευστικής γραμμής του κυκλώματος.

Η πίεση ελέγχεται στο μανόμετρο του αναπνευστήρα κατά τη διάρκεια της άπνοιας και πρέπει να είναι κάτω από τη μέγιστη πίεση αεραγωγών (Ppk).

Η δυναμική συμμόρφωση υπολογίζεται με παρόμοιο τρόπο, αν και σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιείται Ppk αντί για στατική πίεση (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Η φυσιολογική Cst είναι μεταξύ 60 και 100 ml/cm H2O και μπορεί να μειωθεί σε περίπου 15 ή 20 ml/cm H20 σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονίας, πνευμονικού οιδήματος, ατελεκτασίας, ίνωσης και ARDS

Εφόσον απαιτείται μια ορισμένη πίεση για να υπερνικηθεί η αντίσταση των αεραγωγών κατά τον αερισμό, μέρος της μέγιστης πίεσης που αναπτύσσεται κατά τη μηχανική αναπνοή αντιπροσωπεύει την αντίσταση ροής που συναντάται στους αεραγωγούς και τα κυκλώματα του αναπνευστήρα.

Έτσι, το Cdyn μετρά τη συνολική βλάβη της ροής των αεραγωγών λόγω αλλαγών τόσο στη συμμόρφωση όσο και στην αντίσταση.

Το φυσιολογικό Cdyn είναι μεταξύ 35 και 55 ml/cm H2O, αλλά μπορεί να επηρεαστεί αρνητικά από τις ίδιες ασθένειες που μειώνουν την Cstat, καθώς και από παράγοντες που μπορούν να αλλάξουν την αντίσταση (βρογχοσύσπαση, οίδημα αεραγωγών, κατακράτηση εκκρίσεων, συμπίεση των αεραγωγών από νεόπλασμα).

Διαβάστε επίσης:

Emergency Live Even More…Live: Κατεβάστε τη νέα δωρεάν εφαρμογή της εφημερίδας σας για IOS και Android

Αποφρακτική άπνοια ύπνου: Τι είναι και πώς να την αντιμετωπίσετε

Αποφρακτική άπνοια ύπνου: συμπτώματα και θεραπεία για την αποφρακτική άπνοια ύπνου

Το αναπνευστικό μας σύστημα: μια εικονική περιήγηση στο σώμα μας

Η τραχειοστομία κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης σε ασθενείς με COVID-19: μια έρευνα για την τρέχουσα κλινική πρακτική

Η FDA εγκρίνει το Recarbio για τη θεραπεία της βακτηριακής πνευμονίας που σχετίζεται με νοσοκομείο και αναπνευστήρα

Κλινική ανασκόπηση: Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

Στρες και αγωνία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης: Πώς να προστατέψετε τόσο τη μητέρα όσο και το παιδί

Αναπνευστική δυσχέρεια: Ποια είναι τα σημάδια της αναπνευστικής δυσχέρειας στα νεογνά;

Επείγουσα Παιδιατρική / Σύνδρομο Νεογνικής Αναπνευστικής Δυσχέρειας (NRDS): Αιτίες, Παράγοντες Κινδύνου, Παθοφυσιολογία

Προνοσοκομειακή ενδοφλέβια πρόσβαση και αναζωογόνηση υγρών σε σοβαρή σήψη: Μια μελέτη κοόρτης παρατήρησης

Σήψη: Έρευνα αποκαλύπτει τον κοινό δολοφόνο που οι περισσότεροι Αυστραλοί δεν έχουν ακούσει ποτέ

Σήψη, Γιατί μια μόλυνση είναι κίνδυνος και απειλή για την καρδιά

Αρχές διαχείρισης υγρών και διαχείρισης σε σηπτικό σοκ: Είναι καιρός να εξετάσουμε τα τέσσερα D και τις τέσσερις φάσεις της υγροθεραπείας

πηγή:

Medicina Online

Μπορεί επίσης να σας αρέσει