10-31-03 San Bernardino, California El reverendo Misael ora con la refugiada Jeri Wilde en un refugio de evacuación en la Base Norton de la Fuerza Aérea. Hangar 3 albergó a más de 3000 evacuados tras los incendios en el sur de California. Foto de Andrea Booher/FEMA Sin pago/Crédito obligatorio

Medicina de grandes emergencias y desastres: estrategias, logística, herramientas, triaje

By cristiano antonino On Apr 5, 2023

La medicina de grandes emergencias y catástrofes (“medicina de catástrofes”) es el área médica que analiza e incluye todos los procedimientos médicos y de primeros auxilios que se ponen en marcha ante una gran emergencia o catástrofe, es decir, todas aquellas situaciones en las que se produce un evento que pone en riesgo la salud o la vida de un gran número de personas, como en el caso de explosiones, accidentes de tren, accidentes aéreos, terremotos

Medicina de desastres: ¿en qué consiste?

En virtud de los acuerdos internacionales sobre Protección Civil, intervenciones de emergencia y otras áreas de la Medicina de Desastres, se puede suponer que en los países occidentales los términos son equivalentes, y además los protocolos son sustancialmente superponibles.

Naturalmente, existen diferencias territoriales, pero a menudo son mínimas y no merecen una gran atención: el rescate en maxiemergencias se lleva a cabo de manera bastante uniforme, también para una mejor coordinación en casos de colaboración.

Medicina de Catástrofes: la diferencia entre una gran emergencia y una catástrofe está en el funcionamiento o no de los sistemas de rescate:

maxi-emergencia: sistemas de rescate, como hospitales, instalaciones sanitarias, ambulancias, están intactos y funcionando. La ayuda está garantizada.
Catástrofe (o desastre): los sistemas de rescate están dañados y/o no pueden funcionar porque, por ejemplo, fueron destruidos por el desastre mismo. La catástrofe es más grave que la maxi-emergencia, porque el rescate NO está garantizado.

La medicina de desastres tiene como objetivo brindar la respuesta médica correcta cuando los recursos son insuficientes en comparación con las necesidades del evento, y se basa en la integración de los diversos componentes del rescate (médico y logístico).

En medicina de desastres, siempre se deben considerar dos aspectos básicos:

la integración entre las instituciones de socorro, es decir, la condición para alcanzar una sinergia operativa dirigida a un objetivo común;
concepto de víctima extendido en su totalidad, es decir, no sólo muertos y heridos, sino todos aquellos que han sido afectados en sus afectos y psiquis.

Regla de daño dinámico (ecuación de Bernini Carri)

Como referencia indicativa se utiliza la ecuación de Bernini Carri denominada “Regla de Daño Dinámico”, la cual establece:

“la intensidad de un fenómeno (llamado Daño) (Q) es directamente proporcional a su intensidad (n) e indirectamente proporcional a los recursos existentes para gestionarlo (f) por el tiempo en que se desarrolla (t)”

Q = n/fxt

En esta ecuación (n) representa el número de personas involucradas en la catástrofe (heridos, fallecidos o sobrevivientes que necesitan asistencia) y (f) representa el número de socorristas o los medios utilizados para el rescate.

En esta ecuación se puede considerar posteriormente el “Factor de Resiliencia (R)” de la población (Q = n/fxt / R), entendido como la capacidad de una determinada población para reaccionar positiva y activamente a la reducción del Daño; por lo tanto, cuanto más alto se considere el Factor de Resiliencia (R), más se mitiga el efecto del Daño (esto es especialmente importante para las fases posteriores a un evento catastrófico).

Instrumentos en Medicina de Catástrofes (o Desastres)

La medicina de desastres en realidad representa el conjunto de varios tipos de disciplinas encaminadas a lograr objetivos comunes, es decir, la limitación de secuelas y pérdidas de vidas humanas.

El ambiente hostil donde se desarrollan las operaciones requiere una capacidad de adaptación propia de la medicina de campo; la identificación de prioridades caracteriza a la medicina de urgencias, la gestión asistencial de un gran número de víctimas debe tener en cuenta la medicina de masas, y el concepto de víctima entendido como un todo es propio de la medicina global.

Es necesario partir de una planificación preventiva aplicable en el campo propio de la medicina doctrinal, manteniendo una jerarquía de tareas y una esencialidad de los tratamientos propios de la medicina de guerra.

El aspecto peculiar de cada disciplina científica es el uso de herramientas operativas.

Hay tres que caracterizan la medicina de desastres:

estrategia: el arte de idear planes de contingencia;
logística: el conjunto de personal, medios y materiales destinados a la realización de los planes;
la táctica: la aplicación de los planes con el despliegue de la cadena de rescate.

Estrategia

La estrategia es el arte de diseñar planes de contingencia, y tres piedras angulares representan su piedra angular:

alta dirección: los planes de emergencia deben ser elaborados por los operadores más expertos, ideando situaciones realistas posibles;
planes de emergencia: la elaboración de planes de emergencia tiene como punto de partida el análisis de los riesgos presentes en el contexto territorial; se debe enfatizar que la realización de una respuesta debe basarse en la predicción de los eventos relativos a sus consecuencias;
preparación del operador: la formación del operador es un requisito indispensable.

Logística

La logística es todo lo que permitirá que el sistema sobreviva y funcione; puede definirse literalmente como el arte de proporcionar y permitir un despliegue justo y racional de hombres, materiales y medios en el campo.

Ciertos criterios de evaluación deben establecerse previamente:

el tipo de evento: por ejemplo, el colapso de una estructura residencial en un entorno urbano dará lugar a una respuesta diferente a un descarrilamiento ferroviario.
el entorno operativo: las condiciones ambientales influyen en gran medida en la respuesta del sistema. La acción que se desarrolla en lugares inaccesibles, la presencia de posibles riesgos adicionales, las dificultades asociadas al acceso a las víctimas, las condiciones climáticas y la posibilidad de canalizar efectivamente los recursos al lugar del hecho, representan aspectos vinculantes que deben ser considerados en la gestión de la intervención.
la duración de las operaciones: la autonomía de los rescatistas y/o su rotación es una variable importante a efectos logísticos.

Táctica

La táctica es la aplicación de planes de rescate a través de procedimientos operativos consecuentes, destinados a crear la cadena de rescate.

Esta secuencia es aplicable en cualquier caso, independientemente del tipo de catástrofe, y debe considerarse el modelo operativo básico al que se debe hacer referencia.

Los aspectos específicos de la cadena de rescate deben cumplir ciertos requisitos:

La centralidad de una sola institución que recibe la alarma, escala el evento y brinda prontamente una respuesta coordinada.
La medicalización está en el corazón de la medicina de desastres; si bien se amplifican los problemas encontrados en las emergencias ordinarias, el error más común es pensar en abordarlos aumentando desordenadamente el despliegue de fuerzas en el campo. En cambio, lo más correcto será establecer la prioridad de evacuación hacia los lugares de atención definitiva a las víctimas. La medicalización se realizará en diferentes niveles, y específicamente dentro del Puesto Médico Avanzado (PMA) y el Centro Médico de Evacuación (CME), es decir, las estructuras operativas de emergencia de primer y segundo nivel interpuestas entre el sitio del evento ("Sitio de Construcción", o " Crash”) y hospitales; en ellos las víctimas son transportadas desde la obra (“Piccola Noria”), allí evaluadas (Triage) y estabilizados, para así estar en condiciones de afrontar la posterior evacuación a los hospitales (“Grande Noria”).
La evacuación es el circuito ininterrumpido de vehículos de emergencia desde el PMA hasta los lugares de atención definitiva. La evacuación puede realizarse con la ayuda de medios utilizados en la vida cotidiana o medios especiales.
La hospitalización es el último eslabón de la cadena de socorro; los hospitales tendrán que preparar planes de contingencia para un gran número de víctimas (los llamados Massive Injury Affluence Plans, PMAF).

Las fases temporales previstas en la táctica son:

Fase de alarma: el organismo encargado de recibir la alarma en materia de salud es el Centro de Operaciones (CO). Corresponde al CO elaborar procedimientos operativos conocidos por todos los que serán enviados al terreno, dimensionar el evento a través de una recopilación de información dirigida, y modular y coordinar la respuesta (también de otros cuerpos/grupos de rescate) sobre la base de las necesidades.
Área de auxilio sanitario: el área de auxilio debe habilitarse cerca del área afectada, posiblemente al abrigo de “riesgos evolutivos”. En las primeras etapas del evento, el estrés y la confusión pueden alcanzar niveles elevados. El primer equipo de rescate que intervenga deberá estar adecuadamente capacitado, ya que tendrá la tarea de confirmar y transmitir la información necesaria para dar una respuesta adecuada al evento.

Aspectos y tareas del área de rescate:

Improvisación: la primera fase observable en el área afectada; se caracteriza por tensiones emocionales y respuestas psíquicas de diversa índole. La solución que se puede proponer sigue siendo la educación para la salud que, a través de la información, la implicación y la participación activa en ejercicios y momentos de entrenamiento simulados, debe identificar su primer destinatario en la población.
Relevamiento preliminar: brinda los elementos para modular una respuesta adecuada al evento; también se puede realizar desde arriba en avión, o con el primer vehículo terrestre que llegue al lugar. Se trata de un conjunto de operaciones importantes que deben ser realizadas por personal capacitado, ya que el objetivo no es la asistencia inmediata a las víctimas sino la transmisión de una descripción del lugar de los hechos a los grupos de coordinación de la respuesta operativa y, en particular, información sobre el tipo de accidente, el presunto número de víctimas y las patologías predominantes. El reconocimiento también tiene como objetivo evaluar la extensión del accidente, notando sus límites topográficos, la persistencia de áreas en riesgo y la presencia de peligros actuales o latentes (“riesgos evolutivos”), las consecuencias del desastre en el medio ambiente con evaluación relativa de daños a estructuras, identificación de áreas de aterrizaje, evaluación del sitio donde instalar el PMA y las áreas de estacionamiento para los vehículos que llegan.
Sectorización: significa la división en áreas funcionales de trabajo con el fin de racionalizar los recursos disponibles. Esta fase, que debe realizarse con la policía y los bomberos, asume un enfoque técnico que rara vez poseen los equipos de salud. Se requiere conocimiento de los perímetros de seguridad y la correcta distribución de equipos. Cada área debe dividirse localmente, para canalizar equitativamente los recursos de socorro, y existirán respectivamente zonas que a su vez se dividirán en “lugares de trabajo”.
Integración: es la condición encaminada a la ejecución de las tareas institucionales de los componentes de rescate. Este concepto, absolutamente simple a nivel teórico, es a veces muy difícil de implementar incluso en emergencias ordinarias. A falta de un lenguaje común y procedimientos compartidos, los equipos de salud, bomberos, los organismos encargados de hacer cumplir la ley y el personal voluntario corren el riesgo de encontrarse operando en condiciones difíciles, cada uno persiguiendo su propio objetivo o su propia lógica operativa.

Recuperación y Recolección de Bajas (Búsqueda y Rescate):

Salvamento, es decir, el conjunto de operaciones encaminadas a trasladar a la víctima a un lugar seguro; puede ser realizado por personal técnico.
Rescate, en algunos casos, la recuperación de una víctima debe ser precedida por la ejecución de maniobras rápidas de salvamento. La larga duración de las operaciones de recuperación, el potencial evolutivo de las lesiones y la necesidad de maniobras cruentas para una liberación complicada (p. ej., amputación de miembros bloqueados por chapas o escombros) son situaciones que frecuentemente requieren intervención médica a punto de encontrar la víctima.
Intervención en primera línea, es decir, en el “Obra”, donde se realizarán unas actuaciones terapéuticas imprescindibles, con el único fin de hacer sobrevivir al herido hasta el acceso al Puesto Médico de Avanzada.
Intervención en el Puesto Médico Avanzado (PMA): todas las víctimas recuperadas de las obras serán trasladadas a esta estructura (“pequeña Noria”), y aquí sometidas a un nuevo Triaje. El Puesto Médico Avanzado es un establecimiento de salud de emergencia donde las víctimas serán estabilizadas y evacuadas (“gran Noria”) a los lugares de atención definitiva (hospitales), según órdenes de prioridad (códigos de gravedad clínica) establecidos por el triaje.
Transporte de víctimas (Evacuación): la evacuación, es decir, el traslado a las instalaciones del hospital, es coordinado por el Centro de Operaciones. Suele realizarse por vía terrestre (ambulancias normales o equipadas para reanimación) o en helicóptero. En algunos casos, sin embargo, no debe excluirse el uso de autobuses previamente equipados para transporte protegido, o vehículos especiales para grandes desastres. El circuito ininterrumpido entre el Puesto Médico Avanzado y las instalaciones de hospitalización, como ya se explicó anteriormente, lleva el nombre de Noria.

Puesto Médico Avanzado (AMP)

El AMP se define en muchos países occidentales como un dispositivo funcional para la selección y tratamiento médico de las víctimas, ubicado en los márgenes externos del área de seguridad o en un área central con respecto al frente del evento que puede ser tanto una estructura y un área funcional donde reunir a las víctimas, concentrar los recursos para el tratamiento inicial, realizar el triaje y organizar la evacuación médica de los heridos a los centros hospitalarios más adecuados.

El sitio apropiado de instalación será decidido por el director (o coordinador) de los servicios de emergencia médica (DSS) en consulta con el director técnico de los servicios de emergencia (DTS).

Se dará preferencia a las estructuras de mampostería preexistentes, como hangares, almacenes, gimnasios, escuelas; o alternativamente formularios de espera inflables, enviados por el centro de operaciones correspondiente.

El puesto médico avanzado debe cumplir con algunos requisitos:

colocación en un área segura, lejos de riesgos evolutivos
fácil ubicación con respecto a las vías de comunicación
señalización adecuada con acceso y salida separados

óptimas características de temperatura, luminosidad y climatización.

Dentro de la AMP trabajan médicos y enfermeras, pero también pueden encontrar lugar rescatistas no médicos que realizarán funciones logísticas.

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Triaje en Medicina de Catástrofes (o Catástrofes)

El triaje es un proceso de toma de decisiones clínicas, encaminado a establecer una escala de prioridad de los pacientes con respecto a los demás; en el contexto no hospitalario se aplicará en dos etapas:

directamente en el escenario (Obra), con el objetivo de establecer una prioridad de acceso al Puesto Médico avanzado.
a la AMP, con el objeto de establecer la orden de evacuación hacia hospitales o estructuras clínicas alternativas.

Recordamos al lector que el triaje hospitalario se divide de la siguiente manera:

código rojo o “emergencia”: paciente en peligro de muerte que tiene acceso inmediato a intervención médica;
código amarillo o “urgencia”: paciente urgente con acceso al tratamiento en 10-15 minutos;
código verde o “urgencia diferible” o “urgencia menor”: paciente sin signos de peligro inminente para la vida, con acceso dentro de los 120 minutos (2 horas);
código blanco o “no urgente”: paciente que puede contactar con su médico de cabecera.

Otros colores utilizados en el triaje son:

código negro: indica la muerte del paciente (el paciente no puede ser reanimado);
código naranja: indica que el paciente está contaminado;
código azul o “urgencia diferible”: es un paciente con gravedad intermedia entre el código amarillo y el código verde, con acceso dentro de los 60 minutos (1 hora);
código azul: indica que el paciente tiene funciones vitales comprometidas en un ambiente extrahospitalario generalmente activado en ausencia del médico.

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Comando y coordinación en Medicina de Desastres

La legislación vigente en la mayoría de los países prevé que en el lugar del suceso el jefe del Centro de Operaciones o el jefe del DEA (Departamento de Emergencias y Aceptación), o un Médico delegado por el jefe médico del Número d realiza la función de Director de Asistencia Médica (DSS), en enlace con representantes similares de otras instituciones responsables de la gestión de emergencias.

Asumirá la responsabilidad de todos los dispositivos de intervención médica en el área de operaciones, manteniendo un vínculo constante con el Centro de Operaciones.

En el sitio está previsto un Puesto de Mando Avanzado (PCA), en el que operará el Director Técnico de Salvamento y el DSS. Con referencia al papel estadounidense del Comandante de Incidentes, la Asociación Italiana de Medicina de Desastres ha propuesto un nuevo nombre para el Director de Ayuda Médica, es decir, Gerente Médico de Desastres; identificándolo como la persona que, desde el punto de vista de la salud, es capaz de coordinar todas las fases secuenciales del evento. Desde un punto de vista educativo, el objetivo educativo de los cursos de Gerente Médico de Desastres es la creación de una cadena de mando donde las figuras vinculadas por una jerarquía funcional operarán de manera independiente, cada una en su propio sector de competencia.

Equipo de gestión de emergencias

La filosofía propuesta en el sistema MDM es ciertamente innovadora porque desvirtúa la figura de mando que centraliza las cargas que el rol le supone.

Una gestión de este tipo está destinada al fracaso por la enorme carga de trabajo y solicitudes que llegarán en poco tiempo.

La solución propuesta es confiar la coordinación a un equipo de figuras expertas desplegadas en las áreas de decisión de la cadena de rescate.

Cada líder está vinculado al coordinador por una jerarquía funcional, es decir, mantiene una autonomía casi absoluta dentro de su área de responsabilidad.

Identificación de roles

Uno de los aspectos cruciales de la coordinación es la identificación de roles en el campo.

La asistencia médica también encuentra este problema en el día a día de las intervenciones de emergencia de rutina, pero es fundamental utilizar chaquetas de colores para resaltar las tareas de los coordinadores.

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planes de emergencia hospitalarios

En caso de cadena médica de desastre limitada, el transporte termina en uno o más hospitales de la zona, que deberán preparar planes para una afluencia masiva de heridos según la normativa vigente.

La discusión de los problemas relacionados con la gestión de las maxi emergencias hospitalarias va más allá del contenido de este texto, sin embargo queremos precisar que el concepto de cadena de mando sigue siendo válido también en el ámbito hospitalario; con este fin, la Asociación Italiana de Medicina de Catástrofes ha desarrollado la figura del Gestor de Catástrofes Hospitalarias (HDM) que, aunque se mueve en un contexto operativo diferente, mantiene inalterable la filosofía propuesta.

Los hospitales representan el último eslabón de la Cadena de Rescate, que se inició con la activación de la alarma en el Centro de Operaciones.

Como se ha dicho, aunque existen diferencias territoriales, de hecho Europa y muchos otros países proponen este esquema de intervención de los socorristas en grandes emergencias.