Médico VS Paramédico: RCP, ¿quién lo hace mejor?

Los resultados de este metanálisis muestran que la RCP guiada por médicos de EMS está asociada con tasas mejoradas de ROSC, ingreso hospitalario y alta hospitalaria en comparación con la RCP guiada por paramédicos en pacientes con OOHCA

Antes de citar esas conclusiones considere que este Metanalisys tiene varias e importantes limitaciones.:

  1. No existe un ECA (y probablemente nunca lo hará) sobre este tema, por lo que solo se incluyeron estudios prospectivos y retrospectivos
  2. A pesar de los grandes números (pacientes 126,000), el 90% de los pacientes incluidos proviene de dos grandes estudios de Japón y no se realizaron análisis de sensibilidad que excluyan estos dos estudios.
  3. Ningún ECA significa sesgo de selección. Un ejemplo: personal médico de EMS ambulancias tienen la capacidad de declarar inútil el inicio de la RCP, lo que puede haber influido en el denominador de "posibles paros cardíacos" en el sentido de resultados más favorables en las ambulancias con personal médico de EMS.
  4. La distribución geográfica de los sistemas EMS es muy variable y a menudo está influenciada por muchos factores históricos que pueden haber confundido los resultados de este metanálisis.

A pesar de las limitaciones significativas, esta revisión sistemática proporciona la única evidencia disponible para la efectividad de un paramédico versus el sistema de respuesta de emergencia basado en el médico EMS para el paro cardíaco prehospitalario.

¿Qué podrían proporcionar los médicos de EMS más allá de lo que los paramédicos ya contribuyen?

  1. Se ha demostrado que, debido al número limitado de procedimientos invasivos realizados por equipos de EMS (como el manejo de la vía aérea, la intubación traqueal, etc.) en pacientes extrahospitalarios, es muy difícil obtener o mantener habilidades y médicos que salven vidas la presencia aumenta los procedimientos invasivos y la entrega de medicamentos.

  2. Se ha informado que la presencia de un médico durante la RCP aumenta el cumplimiento de las pautas, lo que resulta en menos tiempo libre durante la RCP.

Influencia de la presencia del médico EMS en la supervivencia después de la reanimación cardiopulmonar fuera del hospital: revisión sistemática y metanálisis

Antecedentes

La evidencia sugiere que la reanimación cardiopulmonar (RCP) guiada por un médico de EMS en el paro cardíaco extrahospitalario (OOHCA) puede estar asociada con mejores resultados, aunque los ensayos controlados aleatorios no están disponibles. El objetivo de este metanálisis fue determinar la asociación entre EMS-médico frente a RCP paramédico y supervivencia después de OOHCA.

Métodos y Resultados

cpr_narcanEstudios que compararon EMS-médico- frente a La RCP guiada por paramédicos en OOHCA publicada hasta junio de 2014 se buscó sistemáticamente en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane. Todos los estudios debían contener datos de supervivencia. Se extrajeron los datos sobre las características del estudio, los métodos y los resultados de supervivencia. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el metanálisis debido a un alto grado de heterogeneidad entre los estudios (I 2 = 44%). El retorno de la circulación espontánea [ROSC], la supervivencia al ingreso hospitalario y la supervivencia al alta hospitalaria fueron las medidas de resultado.

De los estudios potencialmente elegibles de 3,385, 14 cumplió con los criterios de inclusión. En el análisis agrupado (n = 126,829), la RCP guiada por un médico de EMS se asoció con resultados significativamente mejores en comparación con la RCP guiada por paramédicos: ROSC 36.2% (95% intervalo de confianza [IC] 31.0 - 41.7%) vs. 23.4% ( 95% CI 18.5 - 29.2%) (odds ratio [OR] 1.89, 95% CI 1.36 - 2.63, p <0.001); supervivencia al ingreso hospitalario 30.1% (95% CI 24.2 - 36.7%) versus 19.2% (95% CI 12.7 - 28.1%) (agrupado OR 1.78, 95% CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); y supervivencia hasta el alta 15.1% (95% CI 14.6 - 15.7%) vs. 8.4% (95% CI 8.2 - 8.5%) (agrupado OR 2.03, 95% CI 1.48 - 2.79, p <0.001).

Los conclusiones

Esta revisión sistemática sugiere que la RCP guiada por un médico de EMS en el paro cardíaco fuera del hospital se asocia con mejores resultados de supervivencia.

Palabras clave:

Paro cardíaco; Reanimación cardiopulmonar; Resultados; Servicio médico de emergencia médicos; Paramédicos

Antecedentes

20140807140208-rianimazione_inpubblicoLa configuración óptima del sistema de servicio médico de emergencia (EMS) y el personal para la reanimación cardiopulmonar (RCP) fuera del hospital son controvertidos [1] -[3] En varios países, los médicos de EMS son una parte integral de los equipos de EMS prehospitalarios y a menudo se envían a los casos más graves, incluido el paro cardíaco. Los médicos de EMS han recibido capacitación especial en medicina de emergencia que a menudo va más allá de los estándares actuales de soporte vital cardíaco avanzado.[1] -[7] A pesar del atractivo intuitivo de tener médicos de EMS que guíen la RCP fuera del hospital, solo hay evidencia limitada sobre la influencia de la RCP guiada por un médico de EMS en los resultados después de un paro cardíaco fuera del hospital (OOHCA). Los estudios que comparan el efecto de diferentes sistemas EMS (es decir, sistemas con personal médico EMS versus sistemas no médicos (paramédicos)) y sus efectos sobre la supervivencia en pacientes con OOHCA son notoriamente difíciles de realizar y, por lo tanto, son limitados. [1] -[3] Curiosamente, casi todos los estudios comparativos a gran escala demuestran un beneficio de supervivencia asociado con la RCP guiada por un médico de EMS para OOHCA [2] -[5], [7].

El objetivo de este estudio fue, por lo tanto, resumir la evidencia existente que compara la RCP guiada por un médico EMS versus la paramédica y la supervivencia después de la OOHCA.

Métodos

Los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [8] y las pautas del metaanálisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE) [9] fueron seguidos en este metanálisis.

Estrategia de búsqueda

massaggio-cardiacoRealizamos una búsqueda bibliográfica para acceder a las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane para estudios publicados hasta junio de 2014 utilizando los siguientes términos de búsqueda y palabras clave: PubMed: (paro cardíaco [mh] OR ((cardíaco [tw] OR corazón [tw]) Y paro [tw])) Y (prehospitalario [tw] O prehospitalario [tw] O fuera del hospital [tw] O “emergeg * médico *” [tw] O “prehosp * médico *” [tw]) Y ( ALS [tw] O soporte avanzado para tarjeta * * [tw] O soporte vital cardíaco avanzado [mh] O reanimación * [tw] O reanimación [mh] O reanimación cardiopulmonar [mh]). La estrategia de búsqueda se basó en combinaciones de términos de encabezado de tema médico y palabras de texto y no se limitó a un idioma específico o año de publicación. Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas: base de datos Cochrane para revisiones sistemáticas y registro central de ensayos controlados (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) y EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) Y se realizaron búsquedas manuales en revistas, artículos de revisión y libros. Además, verificamos manualmente la lista de referencias de cada artículo. El enfoque principal de este estudio fue en ensayos clínicos prospectivos, y también incluimos análisis de estudios de cohorte observacionales retrospectivos.

Selección de estudios

Como no había ensayos clínicos controlados aleatorios disponibles, incluimos en este metanálisis todos los estudios de cohorte de observación prospectivos y retrospectivos. Se requirieron los siguientes criterios de elegibilidad para la inclusión: estudios de cohorte observacionales; comparación entre RCP guiada por un médico EMS y paramédico; datos de supervivencia disponibles; población adulta; y OOHCA. Se consideraron los artículos publicados en inglés o alemán. Para el estudio de Hagihara et al. [10], seleccionamos solo la cohorte correspondiente a la propensión para reducir el sesgo de selección (n= Paro cardíaco tratado con el médico 9231 EMS versus paro cardíaco tratado con paramédico 9231).

Extracción de datos

La información sobre el tamaño de la muestra, el diseño del estudio y las características se extrajo de los artículos, así como de los siguientes datos: pacientes tratados por médicos y paramédicos de EMS, pacientes que lograron el retorno de la circulación espontánea (ROSC), sobrevivieron al ingreso hospitalario y al alta hospitalaria, así como la supervivencia de 30-day. La supervivencia al alta hospitalaria fue la variable de resultado primaria. Si los datos de supervivencia al alta hospitalaria no estaban disponibles, usamos ROSC y el ingreso hospitalario como los resultados primarios. Utilizamos los datos de supervivencia del día 30 si los datos de supervivencia al alta no estaban disponibles.

Fig 1: Proceso de selección de estudios (basado en las directrices PRISMA)

análisis estadístico

Realizamos el análisis con el software Comprehensive Meta-Analysis, versión 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, EE. UU.). Las razones de riesgo y los intervalos de confianza (IC) del% 95 se (re) calcularon para cada estudio y se agruparon tanto en un modelo de efectos fijos como en un modelo de efectos aleatorios. El software de metanálisis integral utiliza el método de varianza inversa para los estudios de pesaje. Sin embargo, se pueden seleccionar otros métodos, como Mantel-Haenszel. Los resultados en nuestros metanálisis no fueron diferentes entre cada método. La heterogeneidad entre los estudios fue evaluada formalmente por el Q y I2 estadística. El sesgo de publicación se probó con la prueba de regresión de Egger.

Resultados

La búsqueda en la literatura identificó publicaciones 3153 que cumplían con los criterios de búsqueda. La evaluación detallada de resúmenes y artículos completos dio como resultado estudios 14 que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión (Fig. 1, Mesa 1) [4], [5], [7], [10] -[20] La calidad de los estudios incluidos fue variable y la heterogeneidad fue alta (I2 = 44%). El gráfico en embudo de los estudios incluidos muestra una pequeña probabilidad de sesgo de publicación (archivo adicional 1: Figura S1). El tamaño total de la muestra agrupada fue de pacientes con paro cardíaco 126,829.

Tabla 1. Características de los estudios incluidos con médicos y no médicos (paramédicos) en RCP fuera del hospital

En el análisis agrupado, la RCP guiada por el médico EMS se asoció con resultados significativamente mejores en comparación con la RCP guiada por paramédicos. La estimación agrupada de ROSC para la RCP guiada por un médico de EMS fue 36.2% (95% CI 31.0 – 41.7%) y para los paramédicos fue 23.4% (95% CI 18.5 – 29.2%) (odds ratio (OR) 1.89, 95% CI 1.36 – 2.63, p <0.001) (Fig. 2a; Archivo adicional 1: Figura S2A). La tasa de ingreso estimado de supervivencia al hospital agrupada para la RCP guiada por un médico de EMS fue 30.1% (95% CI 24.2 – 36.7%) y para los paramédicos fue 19.2% (95% CI 12.7 – 28.1%) (OR agrupada 1.78, 95 % CI 0.97 – 3.28, p= 0.06; Higo. 2b; Archivo adicional 1: Figura S2B). La tasa estimada combinada de supervivencia al alta hospitalaria para la RCP guiada por un médico de EMS fue 15.1% (95% CI 14.6 – 15.7%) y para los paramédicos fue 8.4% (95% CI 8.2 – 8.5%) (OR agrupada 2.03, 95 % CI 1.48 – 2.79, p <0.001; Higo. 2c; Archivo adicional 1: Figura S2C).

Discusión

Los resultados de este metaanálisis muestran que la RCP guiada por médicos de EMS se asocia con mejores tasas de ROSC, ingreso hospitalario y alta hospitalaria en comparación con la RCP guiada por paramédicos en pacientes con OOHCA.

Este metanálisis incluyó estudios internacionales de 14 con un tamaño de muestra agrupado de más de 126,000 pacientes. Dos estudios de japón [10], [17] representaron casi 90% del tamaño total de la muestra y, por lo tanto, tuvieron el mayor peso en el metanálisis. Debido a que los estudios individuales fueron en gran medida consistentes en la estimación del tamaño del efecto, no realizamos análisis de sensibilidad excluyendo estos dos estudios.

566_paramedicEste estudio excluyó varios estudios que tenían una metodología excelente pero no comparó directamente la RCP guiada por un médico EMS con la RCP guiada por paramédicos, lo que puede influir en su capacidad de generalización. En varios estudios, los médicos de EMS proporcionaron soporte vital avanzado, mientras que a los paramédicos solo se les permitió realizar soporte vital básico sin la administración de medicamentos de reanimación o el manejo avanzado de las vías respiratorias. Por otro lado, la mayoría de los países que tienen un sistema de EMS solo paramédico les permite a los paramédicos un alcance casi idéntico de práctica prehospitalaria en comparación con los médicos de EMS. Por lo tanto, no está claro si nuestros resultados muestran predominantemente la superioridad del soporte vital avanzado en OOHCA sobre el soporte vital básico o una verdadera superioridad de la RCP guiada por un médico de EMS. En el estudio multicéntrico Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS), Stiell et al. [21] comparó directamente el soporte vital avanzado con el soporte vital básico para OOHCA y no encontró ningún efecto positivo del soporte vital avanzado de los paramédicos en la supervivencia después de OOHCA. Esta observación argumentaría en contra de un efecto predominante del soporte vital avanzado sobre el soporte vital básico.

Este metaanálisis tiene varias limitaciones. Primero, los metanálisis agrupan la evidencia existente y, por lo tanto, dependen de la calidad científica de los estudios incluidos. Por lo general, los metanálisis de los ensayos controlados aleatorios proporcionan la evidencia más sólida y sólida. En nuestro estudio, no existen ensayos controlados aleatorios que comparen la RCP guiada por un médico EMS con la RCP guiada por paramédicos y probablemente nunca lo harán, debido a que estados y países enteros operan un sistema EMS particular y los sistemas de conmutación son muy costosos. A pesar de la naturaleza no aleatoria de los estudios incluidos en este metanálisis [4], [5], [7], [10] -[20], la evidencia que favorece la RCP guiada por un médico de EMS para OOHCA parece ser sólida, ya que casi todos los estudios encontraron un efecto de supervivencia positivo similar. En segundo lugar, el sesgo de selección puede haber influido en los resultados de los estudios individuales. En algunos sistemas de EMS, es posible que las ambulancias con personal médico de EMS no hayan sido enviadas a casos de OOHCA que fueron inútiles según la evaluación de un equipo de ambulancias en la escena. Alternativamente, los médicos de EMS pueden haber determinado en la escena que el inicio de la RCP no fue apropiado, lo que puede haber influido en el denominador de "posibles paros cardíacos". Esto habría limitado la RCP guiada por un médico de EMS a los casos de OOHCA con una mayor probabilidad de reanimación exitosa. Tercero, la distribución geográfica de los sistemas EMS es muy variable y a menudo está influenciada por muchos factores históricos que pueden haber confundido los resultados de este metanálisis.

SESCAMurgenciasSi los resultados de este metanálisis son verdaderos, es decir, la RCP guiada por un médico EMS proporciona un beneficio de supervivencia en OOHCA sobre la RCP guiada por paramédicos, ¿cuáles pueden ser las causas? ¿Qué podrían proporcionar los médicos de EMS más allá de lo que los paramédicos ya contribuyen? En primer lugar, se ha demostrado que, debido al número limitado de procedimientos invasivos realizados por equipos de EMS (como el manejo de las vías respiratorias, la intubación traqueal, etc.) en pacientes extrahospitalarios, es muy difícil obtener o mantener habilidades que salven vidas [22] -[25] Como ejemplo, incluso después de que 150 intenta intubar la tráquea en pacientes quirúrgicos electivos en condiciones óptimas en el quirófano, la tasa de éxito es solo 95% [26] Sin embargo, en el entorno fuera del hospital, las condiciones son generalmente más difíciles, lo que lleva a un manejo más difícil de las vías aéreas prehospitalarias. [27], [28] Por otro lado, los médicos de EMS a menudo son anestesiólogos que mantienen las habilidades de las vías respiratorias en la sala de operaciones mientras trabajan solo a tiempo parcial en la medicina de EMS. En segundo lugar, se ha informado que la presencia de un médico durante la RCP aumenta el cumplimiento de las pautas, lo que resulta en menos tiempo libre durante la RCP [11].

Un ensayo controlado aleatorio que compare la RCP guiada por un médico EMS versus la RCP guiada por paramédicos no será posible debido a muchas razones. Por lo tanto, a pesar de las limitaciones significativas que se reconocen fácilmente, esta revisión sistemática proporciona la única evidencia disponible para la efectividad de un sistema de respuesta de emergencia paramédico versus médico basado en EMS para el paro cardíaco prehospitalario. Quizás haya oportunidades para experimentos naturales cuando los sistemas EMS cambian de paramédicos a médicos EMS o viceversa. Los análisis adicionales que utilizan datos de registro a gran escala pueden ayudar a dilucidar este tema en el futuro.

Los conclusiones

En resumen, los resultados de este metanálisis sugieren que la RCP guiada por médicos de EMS se asocia con una mejor supervivencia en comparación con la RCP guiada por paramédicos en pacientes con OOHCA.

Abreviaturas

IC: intervalo de confianza

RCP: reanimación cardiopulmonar

EMS: servicio médico de emergencia

MOOSE: metaanálisis de estudios observacionales en epidemiología

OOHCA: paro cardíaco fuera del hospital

O: Odds ratio

PRISMA: Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis

ROSC: retorno de la circulación espontánea

Conflicto de intereses

Todos los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el tema de este manuscrito.

Contribuciones de los autores

BWB, MB, JK y PN fueron responsables del diseño del estudio, la adquisición de datos y la redacción del manuscrito. PN fue responsable del análisis estadístico. Todos los autores contribuyeron al concepto de estudio, la interpretación de datos críticos y la preparación y revisión del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

ARCHIVO ADICIONAL Y REFERENCIA EN EL FORO DE CUIDADO CRÍTICO

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