¿Cómo identificar rápida y exactamente a un paciente con accidente cerebrovascular agudo en un entorno prehospitalario?

El accidente cerebrovascular agudo es una condición que depende del tiempo. Si sucede en un entorno prehospitalario, los profesionales deben saber cómo tratar al paciente de la mejor y más rápida manera posible. Aquí los resultados de un estudio piloto en Genova (Italia).

Este artículo informará un estudio piloto dirigido por el Dr. Andrea Furgani, MD Policlínico San Martino, Genova, que tiene como objetivo identificar cómo reconocer y tratar rápidamente un accidente cerebrovascular agudo en un entorno prehospitalario y qué diferencia hay con la evaluación neurológica del accidente cerebrovascular en el hospital.

¿Por qué es importante identificar inmediatamente un accidente cerebrovascular tanto en el entorno prehospitalario como en el hospital?

El Dr. Furgani, como toda la comunidad científica, declara en su estudio que la identificación y el tratamiento tempranos del accidente cerebrovascular reducen críticamente el daño inmediato y la discapacidad a largo plazo. El desafío para ganar es la identificación rápida y precisa de un paciente con accidente cerebrovascular.

El tratamiento definitivo para un accidente cerebrovascular agudo es la lisis del trombo que se lleva a cabo lo antes posible después del inicio. El uso de EMS, en comparación con la presentación espontánea en la sala de emergencias (ER) del paciente, mejora las medidas de tiempo y las puntuaciones en los índices. Según la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) y el Índice de Barthel, el envío de los equipos de atención de emergencia puede reducir las complicaciones y la mortalidad. Por otro lado, también reduce el tiempo de administración del activador de plasminógeno tisular.

En 2019, varios ensayos han demostrado que la eficacia de la terapia endovascular (ET) con stent retrievers versus t-PA IV solo en pacientes con oclusión de grandes vasos (LVO) que generalmente presentaron puntajes NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) mayores o iguales a 6.9.

¿Qué dice la literatura sobre esto?

La literatura actual indica que los accidentes cerebrovasculares solo son identificados por los receptores de llamadas de emergencia entre un tercio y la mitad de las veces. El Dr. Furgani explica que la red Stroke Genova utiliza un primer "punto de control" telefónico realizado con MPDS (Medical Priority Dispatch System). Luego, cuando los rescatistas están con el paciente, realizan la escala de accidente cerebrovascular de Cincinnati. Si este segundo "punto de control" es positivo, el Centro de Comunicación Médica de Emergencia (EMCC) activa el "Equipo de Ictus" durante el transporte al hospital.

Por teléfono, el equipo comunica el sexo y la edad del paciente, el supuesto tiempo de aparición de los síntomas y el tiempo estimado de llegada. Es importante que la red encuentre una correlación entre la herramienta de diagnóstico de accidente cerebrovascular del sistema de envío de prioridad médica (SDxT) y el NIHSS porque, con alta probabilidad, los pacientes con NIHSS> 10 deben ser sometidos a ET. Durante una llamada de emergencia, es absolutamente importante detectar pacientes con probables NIHSS> 10. Esto permitiría que la red envíe al paciente al hospital capaz de proporcionar la mejor terapia, ahorrando tiempo y cerebro (hospital de San Martino, en el caso de Genova).

Se utilizó el MPDS (Priority Dispatch Corp. ', MPDS versión 12.1, 2012, Salt Lake City, UT, EE. UU.) En el momento de la recopilación de información. El Aseguramiento de la Calidad del Despacho Médico de Emergencia (EMD-Q) se repitió y revisó, con dos objetivos específicos, los casos de accidente cerebrovascular confirmados por neurólogos pero no identificados durante la llamada de emergencia. Procedieron de esta manera para determinar si la queja principal seleccionada era correcta (utilizando las Academias Internacionales de Despacho de Emergencia '- IAED ~ - normas, versión 9a), y para determinar si la persona que llamó proporcionó información espontánea relacionada con el accidente cerebrovascular durante el llamada. Es esencial la consideración de los estudios de población. El Genova 118 EMS cubre una región de 736,235 habitantes (52.4% mujeres) y un área de 1,127.41 kilómetros cuadrados (653 personas / kilómetro cuadrado); El 28.2% de la población atendida tiene 65 años o más.

Identifique rápidamente un accidente cerebrovascular agudo. ¿Cuales son los resultados?

Para el análisis y los trazados, llevaron a cabo el software de estadísticas de SPSS (IBM Corp. Lanzado en 2016. IBM SPSS Statistics para Windows, Versión 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Evaluaron la significancia estadística usando la prueba de Kruskal-Wallis para la muestra independiente, usando un nivel de significancia de corte de 0.05. Para el análisis de los valores NIHSS se utilizó el promedio, la desviación estándar y el intervalo de confianza (Cl), mientras que para el análisis de los intervalos de tiempo se utilizó la mediana, con el percentil 25 y 75 expresado entre paréntesis.

Entre los resultados, descubrieron que de 438 posibles accidentes cerebrovasculares incluidos en el registro, 353 casos (80.6%) llamados EMS. Otros casos incluidos: auto-presentación, 64 casos (14.6%); enviado desde otros hospitales, 21 casos (4.8%). Los pacientes que llamaron a EMS tenían un NIHSS a su llegada al hospital de 10.9 (Cl: 9.5 - 12.3), en comparación con 6.0 (Cl: 2.0 - 10.0) para auto presentación en primeros auxilios, y 15.1 (Cl: 9.3 - 20.9 ) para pacientes trasladados desde otros hospitales (Fig. 1). De los pacientes que llamaron EMS, 205 (58.1%) fueron identificados como sospecha de accidentes cerebrovasculares por el EMD durante la llamada de emergencia.

De los 148 casos restantes, en 104 la sospecha de accidente cerebrovascular fue planteada por ambulancia rescatistas, y en 44 de esos casos la denuncia principal no se encontraba en el momento del envío. En los 104 casos, las quejas principales más frecuentes fueron Persona enferma (n = 31, 29.8%), Inconsciente / Desmayo (n = 28, 26.9%), Problema desconocido (n = 16,15.4%) y Caídas (n = 15 ; 14.4%) (Tabla 1). El SDxT se utilizó en 129 (62.9%) casos: 5 (3.9%) sin evidencia; 87 (67.4%) evidencia PARCIAL; 5 (3.9%) Evidencia FUERTE; y 32 (24.8%) evidencia CLARA.

En 76 casos, el SDxT no se usó o no se completó. El tiempo de inicio, tal como se recogió en el SDxT, se clasificó de la siguiente manera: menos de 4 horas 93 casos (72.1%); entre 4 y 6 horas 4 casos (3.1%); más de 6 horas 10 casos (7.8%); desconocido 22 casos (17.1%)

El neurólogo del hospital confirmó 260 casos de 353 (73.7%); de estos, 91.5% (n = 238) fueron isquémicos y 8.5% (n = 22) fueron hemorrágicos. De los 205 casos identificados por el EM D, 154 (75.1%) fueron confirmados por neurólogos, mientras que de los 104 casos identificados por rescatistas, 78 (75.0%) fueron confirmados en el hospital (Fig. 2). El informe del tiempo de inicio de los síntomas durante la llamada de emergencia estuvo de acuerdo con la evaluación del neurólogo en el hospital en 58 casos de los 97 reportados por el EMD (59.8%); En los 20 casos restantes (faltan 2 casos) clasificados por EMD como desconocidos, el hospital identificó que el 65.0% (n = 13) ocurría dentro de las 4 horas.

El tiempo promedio entre la llamada y la llegada al hospital fue de 31 minutos (25 - 43); cuando los EMD identificaron la sospecha de accidente cerebrovascular, el tiempo fue de 31 minutos (25 - 42), mientras que si el rescate fue identificado por los rescatistas en el campo fue de 33 (25 - 44). No se encontraron diferencias significativas en el intervalo desde el inicio hasta el primer contacto neurológico si la sospecha de accidente cerebrovascular fue planteada por EMD o rescatistas: con el reconocimiento de accidente cerebrovascular EMD fue de 126.5 minutos (64 - 316), y con la identificación del rescatador fue de 120 minutos (64 - 360). Se encontró una diferencia significativa en el momento del primer contacto neurológico entre el EMS y la presentación personal: 123.5 minutos (64 - 329) para los pacientes que llamaron EMS versus 317.5 minutos (107 - 2033) para la presentación personal (p <0.000) ( Fig. 3).

El estudio de la correlación entre NIHSS y SDxT no encontró resultados significativos (Tabla 2): el NIHSS en primeros auxilios para pacientes con evidencia PARCIAL fue 9.7 (Cl: 7.4 -12.0), mientras que para evidencia FUERTE o CLARA fue 10.9 ( Cl: 7.3 - 14.4). Los casos de accidente cerebrovascular confirmados por neurólogos pero no identificados durante la llamada de emergencia (n = 78) se han reproducido con dos objetivos específicos: determinar si la queja principal seleccionada era correcta y determinar si durante la llamada se proporcionó información espontánea relacionada con el accidente cerebrovascular por la persona que llama (Fig. 4). En 17 casos (21.8%), no fue posible encontrar la grabación de llamadas de emergencia. De los 61 casos restantes, en 11 casos (18.0%) se seleccionó una queja principal que no sea Stroke. Las quejas principales seleccionadas incluyeron a una persona enferma (n = 6, 54.5%), inconsciente / desmayo (n = 3, 27.3%) y un problema desconocido (n = 2, 18.2%). En 34 (68.0%) de los 50 casos restantes, durante la reproducción fue posible identificar al menos una información proporcionada espontáneamente por la persona que llama en referencia a la sintomatología del accidente cerebrovascular: una mención en 21 casos (42.0%), dos en 12 casos (24.0%) y tres en un caso (2.0%) (sin información n = 16, 32.0%). La información espontánea incluyó menciones de dificultades para hablar (n = 17), problemas con el equilibrio o la coordinación (n = 11), debilidad o entumecimiento (n = 5), dolor de cabeza (n = 4) y problemas visuales (n = 3).

Identifique rápidamente un accidente cerebrovascular agudo: discusión sobre los resultados

Los resultados identifican la buena capacidad de los EMD. El 58.1% de los casos de accidente cerebrovascular transportados al hospital debido a sospecha de accidente cerebrovascular fueron identificados por EMD durante las llamadas de emergencia. Los resultados obtenidos demuestran el papel clave de la evaluación adicional "cara a cara" por parte de los rescatistas, que pudieron identificar el accidente cerebrovascular en el 37.9% de los casos estudiados.

Este estudio identificó caídas, personas enfermas e inconscientes / desmayos como las quejas principales más comunes en casos de pacientes con accidente cerebrovascular no identificado durante la llamada de emergencia. Incluso si la persona que llama declara una queja principal diferente del accidente cerebrovascular, la revisión crítica de las llamadas de emergencia también mostró que la información espontánea que se refiere a la sintomatología del accidente cerebrovascular a veces está presente durante la llamada.

Además, el acceso al hospital a través de EMS generalmente garantiza una mejora del tiempo hasta el primer contacto neurológico y, presumiblemente, también el acceso a terapias definitivas.

Identifique rápidamente un accidente cerebrovascular agudo: ¿cuáles son las limitaciones?

Este es un estudio piloto, lo que significa que es limitado en el tiempo y en el número de casos. Además, los resultados se han modificado debido a la gran cantidad de valores faltantes. La revisión de los casos se realizó de acuerdo con los estándares del IAED solo para la selección de la queja principal. Además, el EMD-Q que realizó las revisiones fue informado de que esos casos se referían a pacientes con accidente cerebrovascular: esto puede haber influido en su determinación de la queja principal correcta

y aumentó su probabilidad de identificar información espontánea relacionada con el accidente cerebrovascular durante la reproducción. La información proviene de un centro que no es un ACE y se limita a un territorio geográfico y cultural específico (ciudad de Genova).

Ideas en la conclusión de este estudio sobre el accidente cerebrovascular agudo

El MPDS mostró una excelente capacidad para identificar pacientes con accidente cerebrovascular durante la llamada de emergencia. En la sección transversal analizada, la mayoría de los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular llamado EMS (80.6%) para transportarlos al hospital. De los 205 casos identificados por los EMD, el 75.1% fueron confirmados por neurólogos en el hospital.

Otros estudios deberían examinar en profundidad los casos de accidente cerebrovascular en los que el EMD informó el momento de inicio como "desconocido". EMS reduce considerablemente el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto con el neurólogo. La correlación entre SDxT y NIHSS parece ser útil para la detección telefónica de pacientes con NIHSSalO, pero este estudio no es concluyente para este tema.

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FUENTE: Puerta de la investigación

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