Limpieza, desinfección y esterilización de compartimentos y ambientes sanitarios
La limpieza, la desinfección y la esterilización son los pilares de la prevención y el control de infecciones en las instalaciones y entornos sanitarios
A pesar de esta evidencia, hay muchas situaciones en las que estos procedimientos faltan o incluso no existen, y en las que el personal está mal o insuficientemente capacitado.
Limpieza, desinfección y esterilización, algunos conceptos básicos:
LIMPIEZA Y PRELIMPIEZA
Mientras que 'limpiar' significa eliminar la suciedad visible, el término 'limpieza previa' se refiere a la eliminación de fluidos corporales y otros contaminantes antes de la desinfección o esterilización.
Una limpieza previa adecuada puede reducir sustancialmente la carga microbiana de patógenos, mientras que la eliminación de residuos orgánicos e inorgánicos puede facilitar el proceso de reacondicionamiento.
La limpieza meticulosa es esencial para una desinfección o esterilización eficaz
La limpieza y la limpieza previa efectivas de los dispositivos a menudo requieren productos químicos, combinados con acción mecánica y calor.
Puede realizarse de forma manual y/o con máquinas automatizadas.
La limpieza previa manual requiere el uso de detergentes o enzimas combinados con una actividad mecánica realizada por el operador (frotar, cepillar, enjuagar) para eliminar la suciedad del exterior y del interior de los dispositivos que se reprocesan.
Después de la limpieza o desinfección, los dispositivos deben enjuagarse a fondo para eliminar cualquier residuo químico y luego secarse según las recomendaciones del fabricante.
Todos los dispositivos reprocesados deben almacenarse correctamente para evitar daños o recontaminación.
LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN: LA CLASIFICACIÓN SPAULDING
En 1968, Spaulding clasificó los dispositivos médicos/quirúrgicos como críticos, semicríticos y no críticos según su potencial para propagar infecciones.
Los dispositivos críticos normalmente ingresan al tejido estéril, al sistema o sistemas vasculares a través de los cuales fluye la sangre; ejemplos son instrumentos quirúrgicos y catéteres vasculares.
Estos dispositivos deben limpiarse previamente y esterilizarse de forma adecuada y segura antes de su uso.
Los dispositivos semicríticos entran en contacto con membranas mucosas intactas o piel no intacta; algunos ejemplos son los endoscopios de fibra óptica, las sondas vaginales y la respiración asistida equipo.
Estos artículos requieren una limpieza previa adecuada y, al menos, una desinfección de alto nivel antes de su uso.
Los dispositivos no críticos (como esfigmomanómetros, estetoscopios) que entran en contacto con la piel intacta tienen un riesgo bajo de propagar infecciones, excepto por la transferencia de patógenos a las manos del personal sanitario.
La limpieza y limpieza periódica de estos dispositivos con un detergente neutro o una solución al 70% de agua y etanol suele ser suficiente (las cuñas reutilizables, aunque se consideran dispositivos no críticos, requieren una limpieza, lavado y desinfección más rigurosos, especialmente cuando la contaminación con, por ejemplo, enterococos resistentes a la vancomicina o Clostridium difficile).
La mayoría de las superficies ambientales en la habitación del paciente y las salas de espera no deben considerarse críticas y no requieren desinfección de rutina.
Sin embargo, las superficies con una alta frecuencia de contacto, en particular las que se encuentran en las inmediaciones del paciente, requieren una descontaminación regular para evitar la transferencia de patógenos a las manos del personal de atención.
No existe una indicación específica en las directrices recientes si, cuándo, cómo y con qué frecuencia se deben descontaminar dichas superficies. 9,10.
Aunque el sistema de clasificación de Spaulding 7 sigue siendo válido, es necesario adaptarlo a las necesidades actuales.
Los priones con su inusual resistencia a los agentes físicos y químicos 11 y la aparición de infecciones relacionadas con el cuidado causadas por esporas de Clostridium difficile 10 o enterobacterias resistentes a los carbapenémicos 12 están impulsando un nuevo examen del reprocesamiento de dispositivos médicos.
Los dispositivos contaminados con priones requieren protocolos de esterilización mucho más allá de los que se utilizan normalmente 11.
Algunos desinfectantes (p. ej., aldehídos) que se utilizan normalmente para reprocesar endoscopios gastrointestinales necesitan tiempos de contacto prolongados para matar las esporas de C. difficile.
Los dispositivos sensibles al calor, como los endoscopios de fibra óptica flexibles, se utilizan cada vez más para operaciones en las que se viola deliberadamente la integridad de la membrana mucosa, cruzando así la línea entre dispositivos "críticos" y "semicríticos".
EL REPROCESAMIENTO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS: DESINFECCIÓN
“Desinfección” significa reducir la cantidad de patógenos en una superficie u objeto inanimado mediante el uso de calor, productos químicos o ambos.
La mayoría de los procedimientos de desinfección tienen poca actividad contra las esporas bacterianas; cualquier reducción en la cantidad de esporas se logra principalmente por acción mecánica y lavado.
LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN: PASTEURIZACIÓN Y HERVIMIENTO
Los dispositivos semicríticos, como los que se utilizan para terapia respiratoria o equipos de anestesia, pueden pasteurizarse calentándolos en agua.
Todas sus partes deben permanecer completamente sumergidas durante al menos 30 minutos a 65-77°C.
En lugares de mayor altitud se requiere más tiempo para alcanzar el punto de ebullición del agua, ya que este aumenta a medida que se aleja del nivel del mar. 13
Remojar los dispositivos resistentes al calor en agua hirviendo durante unos 10 minutos puede reducir sustancialmente la carga microbiana de patógenos, pero nunca debe considerarse como "esterilización".
La pasteurización y la ebullición son, por lo tanto, métodos de baja tecnología y libres de químicos (siempre que el agua sea pura); una vez tratados, los artículos deben manejarse con cuidado para un transporte y almacenamiento seguros.
LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN: DESINFECCIÓN QUÍMICA
Los desinfectantes químicos comunes incluyen alcoholes, cloro y compuestos de cloro, glutaraldehído, ortoftalaldehído, peróxido de hidrógeno, ácido peracético, fenoles y compuestos de amonio cuaternario (CAQ).
Estos productos químicos se pueden usar solos o en combinación.
Deben usarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante en la etiqueta del producto, y solo en superficies con las que sean compatibles.
Idealmente, los productos comerciales deben pasar las pruebas estándar para respaldar lo que se indica en la etiqueta antes de venderse y usarse en los centros de atención médica.
Sin embargo, los requisitos para registrar productos y lo que se declara en la etiqueta varían mucho de una región a otra.
Los desinfectantes químicos varían ampliamente en términos de los efectos dañinos que pueden causar a los humanos y al medio ambiente; deben usarse con cuidado y solo cuando no haya alternativas viables disponibles.
Los desinfectantes se dividen en tres categorías según su actividad microbicida: Desinfectantes de alto nivel
Los desinfectantes de alto nivel (DAL) son activos contra bacterias en forma vegetativa, virus (incluidos los virus no encubiertos), hongos y micobacterias. Con tiempos de contacto prolongados, también pueden tener actividad contra las esporas bacterianas.
Los DAL se utilizan para desinfectar dispositivos sensibles al calor y dispositivos semicríticos, como endoscopios de fibra óptica flexibles.
Los aldehídos (glutaraldehído y ortoftalaldehído) y los oxidantes (p. ej., peróxido de hidrógeno y ácido peracético) son DAL.
Los aldehídos no son corrosivos y son seguros para usar en la mayoría de los dispositivos.
Sin embargo, pueden promover la adhesión de materiales orgánicos; por lo tanto, es particularmente importante eliminar cualquier microorganismo adherido antes de la desinfección.
Si no se formulan y utilizan correctamente, los oxidantes pueden ser corrosivos.
Sin embargo, pueden ser de acción más rápida, no fijadores y más seguros para el medio ambiente que los aldehídos.
Dependiendo de la temperatura, los DAL generalmente requieren de 10 a 45 minutos de tiempo de contacto.
Después de la desinfección, los dispositivos requieren un lavado a fondo con agua esterilizada o microfiltrada para eliminar los productos químicos residuales; Luego, los dispositivos deben secarse pasando una solución a base de alcohol o soplando aire limpio y filtrado a través de los canales del dispositivo antes del almacenamiento.
Desinfectantes de nivel medio
Un desinfectante (por ejemplo, etanol) activo contra bacterias en forma vegetativa, micobacterias, micetos y la mayoría de los virus.
Incluso después de una exposición prolongada, es posible que no pueda matar las esporas.
Desinfectantes de bajo nivel
Los desinfectantes de bajo nivel (p. ej., compuestos de amonio cuaternario) son activos contra bacterias en forma vegetativa (excepto micobacterias), algunos micetos y solo virus revestidos.
En muchos casos, el lavado con agua y jabón no antiséptico sería suficiente en lugar de tales desinfectantes.
ESTERILIZACIÓN
La esterilización es cualquier proceso que puede inactivar todos los microorganismos que se encuentran dentro o sobre un objeto; los procedimientos estándar de esterilización pueden requerir variaciones en la actividad de los priones.11
El calor es el medio más fiable de esterilización; la mayoría de los instrumentos quirúrgicos son resistentes al calor.
El calor húmedo, utilizado en un autoclave como vapor a presión, mata los microorganismos al desnaturalizar sus proteínas.
El calor seco usado en un horno mata por oxidación, a través de un proceso mucho más lento.
El calor seco se utiliza para esterilizar materiales sensibles a la humedad (polvos anhidros) o artículos que el vapor no puede penetrar (aceites y ceras).
Los dispositivos sensibles al calor requieren esterilización a baja temperatura; El óxido de etileno (EO), el plasma gaseoso de peróxido de hidrógeno y el vapor de formaldehído se utilizan a menudo para este fin.14
Los dispositivos esterilizados deben almacenarse en un lugar limpio, libre de polvo y seco y debe garantizarse la integridad del embalaje.
Los paquetes que contienen suministros estériles deben revisarse antes de su uso para verificar la integridad de la barrera y la ausencia de humedad.
Si el embalaje está comprometido, los dispositivos no deben utilizarse, sino que deben limpiarse, embalarse y esterilizarse nuevamente.
Esterilización por vapor El vapor es el medio de esterilización más fiable.
No es tóxico (cuando se genera a partir de agua libre de químicos volátiles), tiene actividad microbicida de amplio espectro y buena capacidad de penetración, y es económico y fácil de controlar.15,16
La esterilización requiere el contacto directo entre el objeto a esterilizar y el vapor, a la temperatura y presión requeridas por un tiempo determinado.
Los autoclaves son cámaras especialmente diseñadas donde el vapor a presión genera altas temperaturas.
Se basan en el mismo principio que la olla a presión.
Hay dos tipos principales de esterilizadores de vapor:
– En los autoclaves con eliminación por gravedad (hacia abajo), se introduce vapor en la parte superior de la cámara para eliminar la mezcla de aire y vapor más fría y densa del fondo de la cámara. La válvula de escape se cierra cuando se ha eliminado todo el aire, lo que permite que aumenten la presión y la temperatura. Dichos autoclaves se utilizan para esterilizar líquidos y objetos en recintos que el vapor puede penetrar. La fase de esterilización suele durar unos 15 minutos a 121 °C a 103.4 kilopascales (15 libras/pulgada cuadrada).
– En los autoclaves de alto vacío, primero se crea un vacío en la cámara de esterilización y luego se introduce vapor, lo que permite una entrada de vapor más rápida y eficiente en toda la carga. El rápido aumento de la presión y la temperatura permiten tiempos de proceso de tres minutos a 134°C a aproximadamente 206.8 kilopascales (30 libras/pulgada cuadrada).
Los instrumentos que se van a esterilizar en autoclave deben envolverse en materiales que permitan la penetración del vapor y mantengan el dispositivo tratado estéril durante el almacenamiento.
Debe evitarse la sobrecarga del autoclave para permitir el libre acceso al vapor durante toda la carga.
Los paquetes deben estar marcados para identificar su contenido y la fecha de esterilización, así como el número de serie del operador y el número de ciclo para facilitar cualquier retiro y facilitar la rotación de suministros.
Todos los esterilizadores de vapor deben analizarse en el momento de la instalación y periódicamente a partir de entonces; Se deben mantener registros de todas las operaciones y el mantenimiento de rutina. Todo el personal debe estar completamente capacitado en el uso seguro del autoclave6.
CONTROLES EN PROCESOS DE LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
Los indicadores biológicos y químicos están disponibles y deben usarse para el control de rutina de los autoclaves.
Los indicadores biológicos (IB) contienen esporas de la bacteria Geobacillus stearothermophilus.
Las esporas disponibles comercialmente o los frascos que contienen esporas se colocan estratégicamente en la carga que se va a esterilizar.
Después de un ciclo, los IB se cultivan o evalúan para determinar el crecimiento y no deben mostrar crecimiento para reclamar una esterilización exitosa.
Los indicadores químicos (IC) se utilizan para evaluar si se han alcanzado el tiempo y la temperatura necesarios durante el proceso de esterilización.
Un ejemplo de CI es la cinta de autoclave, que se puede colocar en el exterior del paquete; la cinta muestra un cambio de color si el paquete ha estado expuesto al calor.
Aunque los circuitos integrados no son adecuados para indicar si un producto ha sido esterilizado, pueden ayudar a detectar fallas en el equipo e identificar errores de procedimiento.
Para el proceso de alto vacío, la penetración del vapor en la carga depende de la eliminación adecuada del aire.
Esto se puede comprobar de dos formas:
1) Con una 'prueba de fugas': ¿se puede mantener el vacío o se escapará el aire? (a menudo alrededor de la tapa).
2) Con la capacidad del vapor de penetrar un pequeño paquete de toallas utilizadas en la prueba 'Bowie Dick'.
Si los resultados de estas comprobaciones son satisfactorios, una comprobación alternativa es la 'liberación paramétrica'.
Este sistema se basa en verificar que el ciclo de esterilización haya cumplido con todas las especificaciones de temperatura, presión y tiempo, utilizando instrumentos calibrados además o en lugar de IB.
Dado que este enfoque se basa en datos medibles e instrumentos calibrados, los resultados tienden a ser más confiables y mucho más rápidos que con los IB.
OTROS ESTERILIZADORES
El vapor también se utiliza en otros dos tipos de esterilizadores.
En el proceso de vapor-formaldehído a baja temperatura, se utiliza vapor (50-80 °C) con formaldehído en estado gaseoso para esterilizar dispositivos médicos sensibles al calor (incluso aquellos con luz restringida).
Como de costumbre, los dispositivos se limpian y luego se procesan. Primero, se crea un vacío; se introduce vapor en chorros sucesivos seguido de la vaporización del formaldehído.
Al final del ciclo, se elimina el formaldehído y el autoclave se vacía completamente con varios chorros de vapor y alto vacío.
Se utilizan indicadores químicos y biológicos para controlar el rendimiento del esterilizador.
Este sistema no se puede utilizar con líquidos y la posible toxicidad del formaldehído sigue siendo un problema.
En el proceso de esterilización rápida o inmediata (esterilización flash), el vapor se utiliza para tratar dispositivos críticos, como dispositivos quirúrgicos contaminados accidentalmente durante una operación o cuando no se dispone de otros medios de esterilización.
Nunca debe usarse para dispositivos implantables o para compensar la escasez de dispositivos esenciales.
En la esterilización rápida de objetos porosos o no porosos, no es posible utilizar un autoclave con extracción de vapor por gravedad o alto vacío sin envoltura o utilizando una sola envoltura.
No es posible esperar una lectura de los IB utilizados debido a la rapidez con la que se reprocesan los dispositivos.
A menos que se utilicen los contenedores adecuados, existe un alto riesgo de recontaminación de los elementos tratados y también de quemaduras del personal durante el transporte hasta el punto de uso.
MICROONDAS
Exponer objetos que contienen agua a microondas genera calor debido a la fricción generada por la rápida rotación de las moléculas de agua.
Hasta ahora, este proceso solo se ha utilizado para desinfectar lentes de contacto blandas y cauterizar catéteres urinarios.
Sin embargo, pequeños volúmenes de agua podrían volverse seguros para fines alimentarios mediante la exposición a microondas en un recipiente de vidrio o plástico.
De manera similar, los objetos pequeños de vidrio o plástico se pueden sumergir en agua y 'desinfectar' en un horno de microondas.
ESTERILIZACIÓN POR CALOR SECO
Los hornos de aire caliente se utilizan para la esterilización por calor seco.
Pueden alcanzar altas temperaturas y deben estar equipados con un ventilador para una distribución uniforme del calor.
El precalentamiento es esencialmente antes de iniciar el ciclo de esterilización.
Los hornos de aire caliente tienen un diseño más simple y son más seguros de usar que los autoclaves y son adecuados para esterilizar cristalería, objetos metálicos, polvos y materiales anhidros (aceite y grasa).
La esterilización dura dos horas a 160 °C o una hora a 180 °C.
El caucho, el papel y la tela no deben tratarse para evitar el riesgo de incendio.
ÓXIDO DE ETILENO
El óxido de etileno (EO) se utiliza para esterilizar objetos sensibles al calor, la presión o la humedad.
El EO es un gas incoloro, inflamable y explosivo que es tóxico para los humanos.
El OE está disponible como una mezcla gaseosa con hidroclorofluorocarbonos (IFCC) o existe una mezcla de 8.5 % de OE y 91.5 % de dióxido de carbono; este último es menos costoso.
La concentración de EO, la temperatura, la humedad relativa y la exposición deben mantenerse en el nivel adecuado durante el proceso para garantizar la esterilización.
La concentración de gas debe estar entre 450 y 1200 mg/L, temperatura entre 37° y 63°C, humedad relativa entre 40% y 80% y exposición entre 1 y 6 horas.
La liberación de valores paramétricos no es posible ya que la concentración de gas y la humedad relativa no se pueden medir fácilmente; el IB debe incluirse en cada carga.
El IB recomendado es Bacillus atrophaeus; las cargas deben mantenerse en cuarentena hasta que se complete la incubación del IB.
Las principales desventajas de la esterilización con OE son los largos tiempos de ciclo y el alto costo.
Los objetos esterilizados deben estar bien ventilados después del proceso para eliminar todo el material original residual para la seguridad del paciente.
GAS DE PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
El gas de plasma se genera en una cámara cerrada bajo alto vacío utilizando radiofrecuencias o energía de microondas para excitar las moléculas de gas de peróxido de hidrógeno y producir partículas cargadas, muchas de las cuales son radicales libres altamente reactivos.
El gas de plasma se puede utilizar para esterilizar objetos sensibles al calor y la humedad, como ciertos plásticos, dispositivos eléctricos/electrónicos y aleaciones metálicas sensibles a la corrosión.
Las esporas de G. stearothermophilus se utilizan como IB.
Este es un proceso seguro y, como no se requiere aireación, los artículos esterilizados están disponibles para uso inmediato o listos para almacenar.
Sin embargo, no es adecuado para dispositivos con canales ciegos, polvos o líquidos.
Otras desventajas incluyen el alto costo y la necesidad de material de empaque especial ya que no se puede usar papel o lino.
Además, cualquier residuo líquido u orgánico presente interfiere con el proceso.
FUMIGACIÓN
Recientemente, ha aumentado el interés en el uso de fumigantes en el medio ambiente para combatir patógenos de interés para la salud, como S. aureus y C. difficile resistentes a la meticilina.
Hay una variedad de dispositivos disponibles, que varían en costo, el proceso utilizado y el tipo de prueba de campo a la que se someten.
Un procedimiento común es vaporizar una solución de peróxido de hidrógeno en una habitación sellada, como la habitación de un paciente, para descontaminar las superficies.
No es necesaria la aireación posterior al tratamiento porque el peróxido de hidrógeno se degrada fácilmente en oxígeno y agua.
Las tiras de esporas (IB) se colocan estratégicamente en toda la sala y se recuperan más tarde para controlar la eficacia del proceso.
Las desventajas incluyen la incompatibilidad con materiales celulósicos y la posible corrosión de los dispositivos electrónicos.
El dióxido de cloro generado en el sitio puede liberarse como gas para descontaminar la habitación.
Las habitaciones no solo deben sellarse sino también oscurecerse para evitar que la luz solar acelere la degradación del gas.
Al igual que el peróxido de hidrógeno, el dióxido de cloro se degrada naturalmente en subproductos inofensivos.
El ozono puede descontaminar superficies en espacios cerrados; es altamente inestable y potencialmente dañino para una variedad de materiales que normalmente se encuentran en las instalaciones de atención médica.
Sin embargo, un esterilizador de dispositivos médicos a base de ozono está disponible comercialmente.
El gas se genera a partir del oxígeno y al final del ciclo lo convierte en oxígeno y agua por catálisis.
Se afirma que este instrumento tiene una amplia compatibilidad de materiales y la capacidad de manejar dispositivos de canal delgado.
RADIACIÓN ULTRAVIOLETA
Los avances recientes en la tecnología de luz ultravioleta (UV) hacen que el potencial microbicida de la radiación UV de corto alcance sea útil para una variedad de usos.
Las lámparas UV son ampliamente utilizadas para la desinfección de agua y aguas residuales.
Los dispositivos basados en UV se comercializan para la desinfección del aire en hospitales y clínicas para reducir la propagación de patógenos en el aire.
Estos dispositivos también se comercializan para la desinfección de superficies ambientales hospitalarias.
La radiación UV no agrega ningún químico al agua y al aire tratados, con la excepción de generar bajos niveles de ozono.
Sin embargo, no puede penetrar a través de la suciedad y los objetos requieren una exposición directa a la radiación.
Estas lámparas requieren una limpieza normal y un reemplazo periódico; pueden emitir luz visible incluso después de que la radiación ultravioleta haya disminuido.
Referencias:
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