Reino Unido / Sala de emergencias, intubación pediátrica: el procedimiento con un niño en estado grave
La intubación en el servicio de urgencias pediátricas da miedo. Para los niños críticamente enfermos que requieren intubación, rara vez se practica fuera de la unidad de cuidados intensivos.
Con la centralización de los servicios, se reducen las oportunidades de practicar estas habilidades. Aquellos que trabajan en DGH pueden tener menos oportunidades de practicar estas habilidades, y cuando lo hacen puede ser en una situación de emergencia.
Esto puede ser ayudado por la colaboración con equipos de recuperación pediátrica que pueden brindar asesoramiento a distancia para aquellos en un entorno no terciario hasta que llegue el equipo de recuperación. Sin embargo, la dirección general puede estar todavía en el equipo local.
Un artículo reciente de Kanaris et al. tiene como objetivo dar consejos sobre cómo proporcionar una intubación rápida y segura, junto con algunos de los errores comunes y cómo superarlos (que ha formado la base de esta publicación).
Intubación pediátrica en urgencias: las 3P: planificación | Preparación | Procedimiento
Es importante que se lleve a cabo la planificación correcta incluso en una situación de emergencia. Muchas cosas deben suceder rápidamente.
El primer paso debe centrarse en la formación y simulación de estos procedimientos, idealmente en cualquiera de las ubicaciones mencionadas anteriormente.
Acerca de la intubación pediátrica en la sala de emergencias: resucite antes de intubar
La intubación de un niño críticamente enfermo es un procedimiento riesgoso. La inducción tiene una probabilidad muy real de causar un paro cardíaco en la inducción.
Esto es aún más probable si el niño no ha sido resucitado adecuadamente.
Es importante la administración de líquidos (alícuotas de 10 ml / kg - hasta 40-60 ml / kg) en niños hipotensos y taquicárdicos, o de sangre en niños que han tenido pérdida de sangre.
Según la nueva guía del consejo de resus, los cristaloides isotónicos equilibrados, por ejemplo, Plasmalyte, son ahora la primera opción.
También puede ser necesario un apoyo inotrópico periférico con adrenalina / noradrenalina.
En el niño que sufre una descarga, es probable que sea complicado obtener acceso intravenoso; el acceso intravenoso puede ser una alternativa rápida, fácil y eficaz.
Esto puede verse como un "acceso central" temporal que puede ser particularmente útil en urgencias.
La colocación de la línea central en este entorno puede llevar tiempo y puede distraer al equipo de otras acciones prioritarias.
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Hablemos de drogas ...
Como muchas cosas en pediatría, no existe un fármaco o una combinación de fármacos "perfectos" para la anestesia en un entorno de emergencia.
La combinación recomendada y en la que confían los equipos de cuidados intensivos es la ketamina (1-2 mg / kg) (+/- Fentanilo 1.5 microgramos / kg) y el rocuronio (1 mg / kg).
Los anestesistas que pueden estar más familiarizados con los adultos pueden estar acostumbrados a usar medicamentos como el propofol o la tiopentona.
Ambos tienen efectos vasodilatadores importantes y en realidad solo deben reservarse para niños SIN ningún signo de CHOQUE.
Los colegas adultos también pueden sentirse más cómodos con el uso de suxametonio que de rocuronio.
El suxametonio actúa rápidamente proporcionando parálisis en 30-60 segundos.
Actúa rápido pero no dura mucho (2-6min), también puede causar bradicardia y liberación de potasio.
El rocuronio, cuando se usa en la dosis correcta, puede tener un inicio de acción bastante similar (40-60 segundos) sin los efectos secundarios no deseados.
El rocuronio también se puede revertir si es necesario con sugammadex si es necesario.
Ubicación, ubicación, ubicación
El traslado del servicio de urgencias a los quirófanos para facilitar la intubación puede resultar abrumador.
Esto puede ser preferible debido a la familiaridad con equipo y espacio del equipo de intubación, potencialmente más espacio y la capacidad de utilizar gases anestésicos en el caso de una vía aérea difícil.
Algunos equipos, como el videolaringoscopio, también pueden estar más fácilmente disponibles en UCC / Teatros.
Sin embargo, siempre existe el riesgo de un posible deterioro en el viaje de resus a otro lugar.
Haber estado atrapado en un ascensor con un niño críticamente inestable, no es una posición deseable.
Si, como equipo, se toma la decisión de transferir al paciente, es esencial una planificación cuidadosa sobre quién y qué puede necesitar en términos de personal y equipo.
Es fundamental garantizar la monitorización: oximetría de pulso, ECG, ciclo de NIBP y, por supuesto, según la nueva capnografía de guía del consejo de resus antes de la mudanza.
Un trabajador pobre culpa a sus herramientas ... Pero debes asegurarte de tener las correctas.
En una situación de emergencia en la que el tiempo es crítico, con un equipo recién formado, tener el equipo adecuado es vital.
Una lista de verificación de intubación permite a las personas reunir el equipo apropiado sin que una persona tenga que asumir esto como una carga cognitiva.
Hay muchos ejemplos de listas de verificación de equipos de intubación. Eche un vistazo a las referencias para ver algunos ejemplos.
Además de tener una lista de verificación de intubación, es una buena idea tener una lista de verificación que actúe como una especie de hoja de registro de entrada / salida de la OMS que puede incorporar el equipo necesario.
¿Qué tamaño de puños?
Los tubos con manguito son el estándar de oro en niños críticamente enfermos> 3 kg.
Intubación pediátrica en urgencias: Oxigenación, oxigenación y más oxigenación
Cuando se trata de oxigenar al paciente antes o entre intentos de intubación, se puede utilizar una bolsa-válvula-mascarilla estándar o un circuito anestésico.
Algo a considerar puede ser colocar al niño en oxígeno humidificado de alto flujo (100%) a través de HFNC para mejorar la oxigenación antes y entre intentos.
Si esto lleva demasiado tiempo o si el aparato nasal afecta el sellado de la mascarilla, no lo haga.
El objetivo es 3 minutos de preoxigenación antes de la intubación; en los niños más pequeños / enfermos, la probabilidad de desaturación apnea es alta, ya que flotan en el acantilado crítico fuera de la curva de disociación oxígeno-hemoglobina.
Es importante tener una NGT que se pueda aspirar con frecuencia, es importante para reducir el estómago lleno (ya sea de contenido estomacal o de aire) y evitar la inmovilización del diafragma, así como para reducir el riesgo de aspiración.
Recuerde siempre el objetivo principal: oxigenar al paciente. Da un paso atrás, si es necesario, para recordarte a ti mismo y al equipo el objetivo final.
Es posible que pueda oxigenar a través de métodos más simples y así evitar múltiples intentos de intubación.
La 'técnica Vortex' puede ser útil como ayuda visual para recordar al equipo que dé un paso atrás.
Puede mantener una vía respiratoria con accesorios y se puede colocar al paciente en bolsas hasta que llegue más ayuda.
Un trabajo en equipo hace que el sueño funcione
Tener un equipo capacitado y capacitado es el sueño. En realidad, sabemos que puede que no siempre sea así.
Las presentaciones breves con aclaración de roles y un plan de acción breve (incluido un plan B, C e incluso D) si las cosas no salen exactamente como se planearon son útiles.
Deje en claro quién dirige y transfiera el liderazgo brevemente durante la intubación si es necesario.
Asigne a un miembro del equipo para que vigile el reloj durante la intubación.
Esto puede evitar que la intubadora se "centre demasiado en la tarea".
Una vez más, la "oxigenación", no la "intubación" es el objetivo final aquí.
Al igual que con cualquier procedimiento de alto riesgo, la simulación es esencial, junto con un informe después de que haya ocurrido el evento en sí para ver qué partes funcionaron bien y qué puntos de aprendizaje se pueden establecer.
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Fuente:
Referencias seleccionadas
Algunos recursos gratuitos de la Lista de verificación de intubación son los siguientes. Gracias a la comunidad de DFTB por apuntarse a estas útiles listas de verificación:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Herramientas de reanimación pediátrica | Atención de emergencia pediátrica de Queensland (health.qld.gov.au)
Volcado de kit y plan de vías respiratorias - KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden y Vicki Currie. Guía del Reino Unido del Consejo de Resucitación 2021: ¿Qué hay de nuevo en pediatría ?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Disponible en: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
El método Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– ¡Mucha información / impresiones realmente útiles que podrían usarse en un carro resus!