Capnografía en la práctica ventilatoria: ¿por qué necesitamos un capnógrafo?

By cristiano antonino On 24 de marzo, 2023

La ventilación debe realizarse correctamente, es necesaria una monitorización suficiente: el capnógrafo juega un papel preciso en esto

El capnógrafo en la ventilación mecánica del paciente

Si es necesario, la ventilación mecánica en la fase prehospitalaria debe realizarse correctamente y con un seguimiento exhaustivo.

Es importante no solo llevar al paciente al hospital, sino también garantizar una alta probabilidad de recuperación o, al menos, no agravar la gravedad del estado del paciente durante el transporte y la atención.

Los días de ventiladores más simples con ajustes mínimos (frecuencia-volumen) son cosa del pasado.

La mayoría de los pacientes que requieren ventilación mecánica tienen una respiración espontánea parcialmente preservada (bradipnea e hipoventilación), que se encuentra en el medio del 'rango' entre la apnea completa y la respiración espontánea, donde la inhalación de oxígeno es suficiente.

La ALV (ventilación pulmonar adaptativa) en general debe ser normoventilación: la hipoventilación y la hiperventilación son perjudiciales.

El efecto de una ventilación inadecuada en pacientes con patología cerebral aguda (ictus, traumatismo craneoencefálico, etc.) es especialmente perjudicial.

Enemigo oculto: hipocapnia e hipercapnia

Es bien sabido que la respiración (o ventilación mecánica) es necesaria para suministrar al cuerpo oxígeno O2 y eliminar el dióxido de carbono CO2.

El daño de la falta de oxígeno es evidente: hipoxia y daño cerebral.

El exceso de O2 puede dañar el epitelio de las vías respiratorias y los alvéolos de los pulmones, sin embargo, cuando se utiliza una concentración de oxígeno (FiO2) del 50 % o menos, no habrá un daño significativo por "hiperoxigenación": el oxígeno no asimilado simplemente se eliminará con exhalación.

La excreción de CO2 no depende de la composición de la mezcla suministrada y está determinada por el valor de ventilación por minuto MV (frecuencia, volumen tidal fx, Vt); cuanto más espesa o profunda es la respiración, más CO2 se excreta.

Con falta de ventilación ("hipoventilación") - bradipnea/respiración superficial en el propio paciente o 'falta' de ventilación mecánica progresa en el cuerpo la hipercapnia (exceso de CO2), en la que hay una expansión patológica de los vasos cerebrales, un aumento de la presión intracraneal presión, edema cerebral y su daño secundario.

Pero con una ventilación excesiva (taquipnea en un paciente o parámetros de ventilación excesivos), se observa hipocapnia en el cuerpo, en la que hay un estrechamiento patológico de los vasos cerebrales con isquemia de sus secciones y, por lo tanto, también daño cerebral secundario, y la alcalosis respiratoria también se agrava. la gravedad del estado del paciente. Por lo tanto, la ventilación mecánica no solo debe ser 'antihipóxica', sino también 'normocápnica'.

Existen métodos para calcular teóricamente los parámetros de ventilación mecánica, como la fórmula de Darbinyan (u otras correspondientes), pero son orientativos y pueden no tener en cuenta, por ejemplo, el estado real del paciente.

Por qué un oxímetro de pulso no es suficiente

Por supuesto, la oximetría de pulso es importante y forma la base de la monitorización de la ventilación, pero la monitorización de SpO2 no es suficiente, hay una serie de problemas ocultos, limitaciones o peligros, a saber: En las situaciones descritas, el uso de un oxímetro de pulso a menudo se vuelve imposible. .

– Cuando se utilizan concentraciones de oxígeno superiores al 30 % (normalmente se utiliza FiO2 = 50 % o 100 % con ventilación), los parámetros de ventilación reducidos (frecuencia y volumen) pueden ser suficientes para mantener la “normoxia” a medida que aumenta la cantidad de O2 suministrado por acto respiratorio. Por lo tanto, el oxímetro de pulso no mostrará hipoventilación oculta con hipercapnia.

– El oxímetro de pulso no muestra hiperventilación dañina de ninguna manera, los valores constantes de SpO2 de 99-100% tranquilizan falsamente al médico.

– El pulsioxímetro y los indicadores de saturación son muy inertes, debido al suministro de O2 en la sangre circulante y al espacio muerto fisiológico de los pulmones, así como a la promediación de las lecturas en un intervalo de tiempo en el pulsioxímetro protegido. pulso de transporte, en caso de un evento de emergencia (desconexión del circuito, falta de parámetros de ventilación, etc.) n.) la saturación no disminuye inmediatamente, siendo necesaria una respuesta más rápida por parte del médico.

– El oxímetro de pulso da lecturas incorrectas de SpO2 en caso de intoxicación por monóxido de carbono (CO) debido a que la absorción de luz de la oxihemoglobina HbO2 y la carboxihemoglobina HbCO es similar, la monitorización en este caso es limitada.

Uso del capnógrafo: capnometría y capnografía

Opciones de monitorización adicionales que salvan la vida del paciente.

Una valiosa e importante adición al control de la adecuación de la ventilación mecánica es la medición constante de la concentración de CO2 (EtCO2) en el aire exhalado (capnometría) y una representación gráfica de la ciclicidad de la excreción de CO2 (capnografía).

Las ventajas de la capnometría son:

– Indicadores claros en cualquier estado hemodinámico, incluso durante la RCP (con presión arterial críticamente baja, la monitorización se realiza a través de dos canales: ECG y EtCO2)

– Cambio instantáneo de indicadores para cualquier evento y desviación, por ejemplo, cuando el circuito respiratorio está desconectado

– Evaluación del estado respiratorio inicial en un paciente intubado

– Visualización en tiempo real de hipo e hiperventilación

Otras características de la capnografía son extensas: se muestra la obstrucción de las vías respiratorias, los intentos del paciente de respirar espontáneamente con la necesidad de profundizar la anestesia, las oscilaciones cardíacas en el gráfico con taquiarritmia, un posible aumento de la temperatura corporal con un aumento de EtCO2 y mucho más.

Principales objetivos del uso de un capnógrafo en la fase prehospitalaria

Vigilancia del éxito de la intubación traqueal, especialmente en situaciones de ruido y dificultad de auscultación: el programa normal de excreción de CO2 cíclico con buena amplitud nunca funcionará si el tubo se introduce en el esófago (sin embargo, es necesaria la auscultación para controlar la ventilación de los dos pulmones)

Monitorización del restablecimiento de la circulación espontánea durante la RCP: el metabolismo y la producción de CO2 aumentan significativamente en el organismo 'resucitado', aparece un 'salto' en el capnograma y la visualización no empeora con las compresiones cardíacas (a diferencia de la señal de ECG)

Control general de la ventilación mecánica, especialmente en pacientes con daño cerebral (ictus, traumatismo craneoencefálico, convulsiones, etc.)

Medición “en el flujo principal” (MAINSTREAM) y “en el flujo lateral” (SIDESTREAM).

Los capnógrafos son de dos tipos técnicos, cuando se mide EtCO2 'en la corriente principal' se coloca un adaptador corto con orificios laterales entre el tubo endotraqueal y el circuito, se coloca un sensor en forma de U, se escanea el gas que pasa y se determina el Se mide EtCO2.

Cuando se mide 'en un flujo lateral', se toma una pequeña porción de gas del circuito a través de un orificio especial en el circuito por el compresor de succión, se alimenta a través de un tubo delgado al cuerpo del capnógrafo, donde se mide el EtCO2.

Varios factores influyen en la precisión de la medición, como la concentración de O2 y la humedad en la mezcla y la temperatura de medición. El sensor debe ser precalentado y calibrado.

En este sentido, la medición de la corriente lateral parece ser más precisa, ya que, sin embargo, reduce la influencia de estos factores distorsionadores en la práctica.

Portabilidad, 4 versiones del capnógrafo:

como parte de un monitor de cabecera
como parte de una multifuncional desfibrilador
una mini-boquilla en el circuito ("el dispositivo está en el sensor, sin cable")
un dispositivo de bolsillo portátil ('cuerpo + sensor en el cable').

Por lo general, cuando se hace referencia a la capnografía, el canal de monitoreo de EtCO2 se entiende como parte de un monitor de cabecera multifuncional; en la UCI, se fija permanentemente en el equipo estante.

Aunque el soporte del monitor es removible y el monitor capnógrafo funciona con una batería incorporada, todavía es difícil usarlo cuando se traslada al piso o entre el vehículo de rescate y la unidad de cuidados intensivos, debido al peso y tamaño del caja del monitor y la imposibilidad de fijarlo a un paciente o a una camilla estanca, sobre la que se realizaba principalmente el transporte desde el piso.

Se necesita un instrumento mucho más portátil.

Se encuentran dificultades similares cuando se usa un capnógrafo como parte de un desfibrilador multifuncional profesional: desafortunadamente, casi todos ellos todavía tienen un gran tamaño y peso, y en realidad no permiten, por ejemplo, que un dispositivo de este tipo se coloque cómodamente en un impermeable. camilla junto al paciente al descender escaleras desde un piso alto; incluso durante la operación, a menudo se produce confusión con una gran cantidad de cables en el dispositivo.