Inmovilización de la columna vertebral mediante tabla espinal: objetivos, indicaciones y limitaciones de uso
La restricción del movimiento de la columna mediante una tabla espinal larga y un collarín cervical se implementa en casos de trauma, cuando se cumplen ciertos criterios, para ayudar a reducir las posibilidades de lesión de la médula espinal.
Indicaciones para la aplicación de espinal restricción de movimiento son una GCS de menos de 15, evidencia de intoxicación, sensibilidad o dolor en la línea media de la cuello o espalda, signos y/o síntomas neurológicos focales, deformidad anatómica de la columna y circunstancias o lesiones que distraen.
Introducción al trauma espinal: cuándo y por qué se necesita un tablero espinal
Las lesiones traumáticas contusas son la principal causa de lesión de la médula espinal en los Estados Unidos y muchos otros países, con una incidencia anual de alrededor de 54 casos por millón de habitantes y alrededor del 3 % de todos los ingresos hospitalarios por traumatismos cerrados.[1]
Si bien las lesiones de la médula espinal representan solo un pequeño porcentaje de las lesiones por traumatismo cerrado, se encuentran entre los principales contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad.[2][3]
En consecuencia, en 1971, la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos propuso el uso de un collar cervical y largo tabla espinal para restringir el movimiento de la columna en pacientes con sospecha de lesiones de la médula espinal, basándose únicamente en el mecanismo de la lesión.
En ese momento, esto se basó en el consenso y no en la evidencia.[4]
En las décadas transcurridas desde la restricción del movimiento de la columna, el uso de un collarín cervical y una tabla larga para la columna vertebral se ha convertido en el estándar en la atención prehospitalaria
Se puede encontrar en varias pautas, incluidas las pautas de Soporte vital avanzado en trauma (ATLS) y Soporte vital prehospitalario en trauma (PHTLS).
A pesar de su uso generalizado, se ha cuestionado la eficacia de estas prácticas.
En un estudio internacional que comparó a los que se sometieron a restricción del movimiento de la columna con los que no, el estudio encontró que los que no recibieron atención de rutina con restricción del movimiento de la columna tenían menos lesiones neurológicas con discapacidad.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que estos pacientes no fueron emparejados por la gravedad de la lesión.[5]
Con voluntarios jóvenes sanos, otro estudio analizó el movimiento lateral de la columna en una tabla larga para la columna vertebral en comparación con un colchón de camilla y descubrió que la tabla larga para la columna permitía un mayor movimiento lateral.[6]
En 2019, un estudio retrospectivo, observacional y prehospitalario de varias agencias examinó si hubo o no un cambio en las lesiones de la médula espinal después de implementar un protocolo EMS que limitaba las precauciones espinales solo a aquellos con factores de riesgo significativos o resultados anormales del examen y encontró que había ninguna diferencia en la incidencia de lesiones de la médula espinal.[7]
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Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios de alto nivel para apoyar o refutar el uso de la restricción del movimiento de la columna.
Es poco probable que haya un paciente que se ofrezca como voluntario para un estudio que podría resultar en una parálisis permanente que viola las pautas éticas actuales.
Como resultado de estos y otros estudios, las pautas más recientes recomiendan limitar el uso de la restricción del movimiento de la columna con tabla espinal larga a aquellos con un mecanismo de lesión preocupante o signos o síntomas preocupantes, como se describe más adelante en este artículo, y limitar la duración que el paciente pasa inmovilizado. .
Indicaciones de uso del tablero espinal
En la teoría de Denis, la lesión de dos o más columnas se considera una fractura inestable para lesionar la médula espinal que se encuentra dentro de la columna vertebral.
El supuesto beneficio de la restricción del movimiento de la columna es que, al minimizar el movimiento de la columna, se puede reducir la posibilidad de lesiones secundarias de la médula espinal por fragmentos de fracturas inestables durante la extracción, el transporte y la evaluación de pacientes con traumatismos.[9]
Las indicaciones para la restricción del movimiento de la columna dependen del protocolo desarrollado por los directores de los servicios médicos de emergencia locales y pueden variar según corresponda.
Sin embargo, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-COT), el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de EMS (NAEMSP) han desarrollado una declaración conjunta sobre la restricción del movimiento de la columna en pacientes adultos con trauma cerrado. en 2018 y ha enumerado las siguientes indicaciones:[10]
- Alteración del nivel de conciencia, signos de intoxicación, GCS < 15
- Sensibilidad o dolor en la línea media de la columna
- Signos o síntomas neurológicos focales como debilidad motora, entumecimiento
- Deformidad anatómica de la columna
- Lesiones o circunstancias que distraen (p. ej., fracturas, quemaduras, angustia, barrera del idioma, etc.)
La misma declaración conjunta también hizo recomendaciones para pacientes pediátricos con traumatismo cerrado, y señaló que la edad y la capacidad de comunicarse no deben ser un factor en la toma de decisiones para la atención prehospitalaria de la columna.
Las siguientes son sus indicaciones recomendadas:[10]
- La queja del dolor de cuello.
- Tortícolis
- Déficit neurológico
- Estado mental alterado, incluyendo GCS <15, intoxicación y otros signos (agitación, apnea, hipopnea, somnolencia, etc.)
- Participación en una colisión de vehículos motorizados de alto riesgo, lesión por buceo de alto impacto o lesión sustancial en el torso
Contraindicaciones en el uso del tablero espinal
Una contraindicación relativa en pacientes con traumatismo penetrante en la cabeza, el cuello o el torso sin déficit o síntomas neurológicos.[11]
Según estudios publicados en la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma (EAST) y The Journal of Trauma, los pacientes con trauma penetrante que se sometieron a inmovilización espinal tenían el doble de probabilidades de morir que los pacientes que no lo hicieron.
La inmovilización de un paciente es un proceso que requiere mucho tiempo, entre 2 y 5 minutos, que no solo retrasa el transporte para la atención definitiva, sino que también retrasa otros tratamientos prehospitalarios, ya que este es un procedimiento de dos personas.[12][13]
Material necesario para la inmovilización de la columna: el collarín, el tablero espinal largo y corto
La equipo necesaria para la restricción del movimiento de la columna requiere una tabla para la columna (ya sea larga o corta) y un collarín para la columna cervical.
Tableros de lomo largo
Inicialmente, se implementaron tablas largas para la columna vertebral, junto con un collarín cervical, para inmovilizar la columna, ya que se pensó que un manejo inadecuado en el campo podría causar o exacerbar las lesiones de la médula espinal.
La tabla espinal larga también era económica y servía como un método conveniente para transportar pacientes inconscientes, reducir los movimientos no deseados y cubrir terrenos irregulares.[14]
Tableros de lomo corto
Las tablas espinales cortas, también conocidas como dispositivos de extracción de etapa intermedia, suelen ser más angostas que sus contrapartes más largas.
Su longitud más corta permite su uso en áreas cerradas o confinadas, más comúnmente en colisiones de vehículos de motor.
La tabla espinal corta soporta la columna torácica y cervical hasta que el paciente pueda colocarse sobre una tabla espinal larga.
Un tipo común de tablero espinal corto es el Dispositivo de extracción de Kendrick, que se diferencia del clásico tablero espinal corto en que es semirrígido y se extiende lateralmente para abarcar los flancos y la cabeza.
Al igual que las tablas espinales largas, también se utilizan junto con los collares cervicales.
Collarines Cervicales: el “Collar C”
Los collares cervicales (o Collar C) se pueden clasificar en dos amplias categorías: blandos o rígidos.
En situaciones de trauma, los collares cervicales rígidos son el inmovilizador de elección, ya que proporcionan una restricción cervical superior.[15]
Los collares cervicales generalmente están diseñados para tener una pieza posterior que usa los músculos trapecios como estructura de soporte y una pieza anterior que sostiene la mandíbula y usa el esternón y las clavículas como estructura de soporte.
Los collares cervicales por sí solos no ofrecen una inmovilización cervical adecuada y requieren estructuras de soporte laterales adicionales, a menudo en forma de almohadillas de espuma con velcro que se encuentran en tablas largas para la columna vertebral.
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Tecnologia
Hay varias técnicas disponibles para poner a alguien en restricción del movimiento de la columna, una de las más comunes es la técnica de giro en tronco supino que se describe a continuación y se realiza, idealmente, con un equipo de 5 personas, pero como mínimo, un equipo de cuatro.[16 ]
Para un equipo de cinco
Antes de la inmovilización, haga que el paciente cruce los brazos sobre el pecho.
Se debe asignar un líder de equipo a la cabeza del paciente que realizará la estabilización manual en línea sujetando los hombros del paciente con los dedos en la cara posterior del trapecio y el pulgar en la cara anterior con los antebrazos presionados firmemente contra las caras laterales del trapecio. la cabeza del paciente para limitar el movimiento y estabilizar la columna cervical.
Si está disponible, se debe colocar un collarín cervical en este momento sin levantar la cabeza del paciente del suelo. Si no hay uno disponible, mantenga esta estabilización durante la técnica de rollo de registro.
El miembro del equipo dos debe colocarse en el tórax, el miembro del equipo tres en las caderas y el miembro del equipo cuatro en las piernas con las manos colocadas en el lado opuesto del paciente.
El miembro cinco del equipo debe estar listo para deslizar la tabla espinal larga debajo del paciente después de que se enrolle.
A la orden del miembro del equipo 1 (normalmente contando hasta tres), los miembros del equipo del 1 al 4 harán rodar al paciente, momento en el cual el miembro del equipo cinco deslizará la tabla espinal larga debajo del paciente.
Una vez más, a la orden de un miembro del equipo, el paciente será rodado sobre la tabla espinal larga.
Centre al paciente en la tabla y asegure el torso con correas seguido de la pelvis y la parte superior de las piernas.
Asegure la cabeza colocando toallas enrolladas a cada lado o un dispositivo disponible comercialmente y luego coloque cinta adhesiva en la frente y asegúrela a los bordes del tablero largo de la columna.
Para un equipo de cuatro
Una vez más, se debe asignar un líder de equipo al jefe del paciente y seguir la misma técnica descrita anteriormente.
El miembro del equipo dos debe colocarse en el tórax con una mano en el hombro más alejado y la otra en la cadera más alejada.
El miembro tres del equipo debe colocarse en las piernas, con una mano en la cadera lejana y la otra en la pierna lejana.
Tenga en cuenta que se recomienda que los brazos de los miembros del equipo se crucen a la altura de la cadera.
El miembro cuatro del equipo deslizará la tabla espinal larga debajo del paciente, y el resto de la técnica se seguirá como se describe anteriormente.
Complicaciones del uso de la tabla espinal en la inmovilización espinal
Lesiones por presión
Una posible complicación en quienes se someten a una tabla de columna larga prolongada y restricción del movimiento de la columna cervical son las úlceras por presión, con una incidencia notificada de hasta 30.6 %.[17]
Según el Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión, las úlceras por presión ahora se han reclasificado como lesiones por presión.
Son el resultado de la presión, generalmente sobre las prominencias óseas, durante un tiempo prolongado, lo que provoca daños localizados en la piel y los tejidos blandos.
En las primeras etapas, la piel permanece intacta, pero puede progresar a una úlcera en etapas posteriores.[18]
La cantidad de tiempo que lleva desarrollar una lesión por presión varía, pero al menos un estudio demostró que la lesión tisular podría comenzar en tan solo 30 minutos en voluntarios sanos.[19]
Mientras tanto, el tiempo promedio que se pasa inmovilizado en una tabla espinal larga es de alrededor de 54 a 77 minutos, de los cuales aproximadamente 21 minutos se acumulan en el servicio de urgencias después del transporte.[20][21]
Con esto en mente, todos los proveedores deben tratar de minimizar el tiempo que los pacientes pasan inmovilizados en tablas rígidas para la columna vertebral o con collares cervicales, ya que ambos pueden provocar lesiones por presión.
Compromiso Respiratorio
Múltiples estudios han demostrado una reducción en la función respiratoria debido a las correas que se usan en las tablas largas para espinas dorsales.
En voluntarios jóvenes sanos, el uso de correas de tabla espinal largas sobre el pecho resultó en una disminución de varios parámetros pulmonares, incluida la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado y el flujo espiratorio medio forzado, lo que resultó en un efecto restrictivo.[22]
En un estudio que involucró a niños, hubo una reducción de la capacidad vital forzada al 80 % de la línea de base.[23] En otro estudio más, se descubrió que tanto los colchones de cartón rígido como los de vacío restringen la respiración en un promedio del 17 % en voluntarios sanos.[24]
Se debe prestar especial atención al inmovilizar a los pacientes, en particular a aquellos con una enfermedad pulmonar preexistente, así como a niños y ancianos.
Dolor
La complicación más común y bien documentada de la restricción del movimiento de la columna vertebral es el dolor, que resulta en tan solo 30 minutos.
El dolor se manifiesta más comúnmente con dolores de cabeza, dolor de espalda y dolor mandibular.[25]
Una vez más, y ahora un tema recurrente, el tiempo que se pasa en una tabla espinal larga y rígida debe minimizarse para reducir el dolor.
Importancia clínica de la lesión de la médula espinal: papel del collarín y del tablero espinal
El traumatismo por fuerza contundente puede causar lesión de la columna vertebral y, en consecuencia, daño de la médula espinal que puede resultar en morbilidad y mortalidad graves.
En las décadas de 1960 y 1970, se empleó la restricción del movimiento de la columna para reducir o prevenir las secuelas neurológicas que se consideraban secundarias a las lesiones de la columna vertebral.
Aunque ampliamente adoptado como el estándar de atención, la literatura carece de investigaciones de alta calidad basadas en evidencia que investiguen si la restricción del movimiento de la columna tiene algún impacto en los resultados neurológicos.[26]
Además, en los últimos años ha habido un creciente cuerpo de evidencia que destaca las posibles complicaciones de la restricción del movimiento de la columna.[17][22][25][20]
En consecuencia, las pautas más recientes han recomendado que la restricción del movimiento de la columna se utilice de manera juiciosa en poblaciones específicas de pacientes.[10]
Si bien la restricción del movimiento de la columna puede ser beneficiosa en algunas situaciones, el proveedor debe estar familiarizado con las pautas y las posibles complicaciones para que los proveedores estén mejor equipados para aplicar estas técnicas y mejorar los resultados de los pacientes.
Mejora de los resultados del equipo de atención médica
Los pacientes que han estado involucrados en un traumatismo por fuerza contundente pueden presentar una miríada de síntomas.
Es importante que los profesionales de la salud responsables de la evaluación inicial de estos pacientes estén familiarizados con las indicaciones, contraindicaciones, posibles complicaciones y la técnica adecuada para implementar la restricción del movimiento de la columna.
Pueden existir varias pautas para ayudar a determinar qué pacientes cumplen los criterios para la restricción del movimiento de la columna.
Quizás la guía más conocida y ampliamente aceptada es la declaración de posición conjunta del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-COT), la Asociación Nacional de Médicos de EMS (NAEMSP) y el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP). ).[10] Si bien estas son las pautas y recomendaciones actuales, no hay ensayos controlados aleatorios de alta calidad hasta la fecha, y las recomendaciones se basan en estudios observacionales, cohortes retrospectivas y estudios de casos.[26]
Además de estar familiarizado con las indicaciones y contraindicaciones de la restricción del movimiento de la columna, también es importante que los profesionales de la salud estén familiarizados con las posibles complicaciones, como dolor, úlceras por presión y compromiso respiratorio.
Al implementar la restricción del movimiento de la columna, todos los miembros del equipo interprofesional de atención médica deben estar familiarizados con su técnica preferida y ejercer una buena comunicación para ejecutar la técnica correctamente y reducir el movimiento excesivo de la columna. Los profesionales de la salud también deben reconocer que se debe minimizar el tiempo que se pasa en una tabla espinal larga para reducir las complicaciones.
Al transferir la atención, el equipo de EMS debe comunicar el tiempo total pasado en la tabla espinal larga.
Utilizando las últimas pautas, familiarizándose con las complicaciones conocidas, limitando el tiempo dedicado a la tabla espinal larga y ejerciendo excelentes resultados de comunicación interprofesional para estos pacientes, se pueden optimizar. [Nivel 3]
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